Traitement de la mucite

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1 Traitement de la mucite 1. INDICATION ET DESCRIPTION Prise en charge des soins de bouche chez un enfant allogreffé de moelle osseuse. 2. SOIGNANTS IMPLIQUES DANS LE SOIN Le présent document concerne les médecins du service pour la prescription et les Infirmiers Diplômés d État (IDE) et les puéricultrices pour son exécution. 3. DOCUMENTS DE REFERENCE JACIE (Joint Accréditation Committee of ISCT-EBMT) référentiel pour l accréditation européenne des unités de greffe de Cellules Souches Hématopoïétiques. World Health Organization. Handbook for reporting results of cancer treatment. 1979, pp Sonis ST, Oster G, Fuchs H, Bellm L, Bradford WZ, Edelsberg J, Hayden V, Eilers J, Epstein JB, LeVeque FG, Miller C, Peterson DE, Schubert MM, Spijkervet FK, Horowitz M. Oral mucositis and the clinical and economic outcomes of hematopoietic stem-cell transplantation. J Clin Oncol Apr 15;19(8): Décret n du 29 juillet 2004 du C.S.P relatif à l exercice de la profession d infirmier. Décret N du 6 septembre 1995 portant sur le code de déontologie médicale. 4. OBJECTIFS SPECIFIQUES DU SOIN Assurer la bonne prise en charge des soins de bouche chez un patient allogreffé de moelle. 5. DESCRIPTION DU MATERIEL ET OUTILS REQUIS Surveillance clinique régulière de l état de la muqueuse buccale 6. ANALGESIE :Voir paragraphe 7.3., 7. DÉFINITIONS/ABRÉVIATIONS EVA : Echelle Visuelle Analogique EDIN : Echelle de Douleur et d Inconfort du Nouveau-né PCA : «Patient-Controlled Analgesia», Analgésie contrôlé par le patient

2 HEDEN : Echelle d Hétéro Evaluation de la Douleur chez l Enfant NCA : «Nurse Controlled Analgesia», Analgésie contrôlé par l infirmière UETD : Unité d Evaluation et de Traitement de la Douleur 8. DEROULEMENT DE LA TECHNIQUE 7.1. Diagnostic clinique Définitions : Mucite : lésions inflammatoires et érosives d une partie ou de l ensemble du tube digestif (lèvres, cavité buccale, hypo pharynx, œsophage, intestin, anus) parfois associées à des diarrhées glairo sanglantes, vomissements ou des lésions anales. Causes : chimiothérapie (en particulier busulfan, cyclophosphamide, méthotrexate, anthracyclines) - radiothérapie Les signes de la mucite varient en fonction du stade de développement et de la sévérité de celle-ci : - bouche sèche et rouge - bouche et gorge douloureuse - sensations de brûlures dans la bouche - sensibilité accrue aux aliments épicés et chauds - oedèmes, ulcères ou saignements - difficultés voire impossibilité de s alimenter, parler ou avaler

3 7.2. Recherche d agents infectieux Ecouvillonnage des lésions avec recherche microbiologique extensive (virus groupe herpès notamment, levures et champignons filamenteux). Bilan stomatologique systématique Traitements : Préventifs : Soins dentaires initiaux précédent l administration de chimiothérapie : - enseignement de l hygiène dentaire - dépose des appareils orthodontiques - soins des dents peu cariées, voire extractions dentaires si nécessaire Rinçage et nettoyage de la cavité buccale avec bains de bouche de sérum physiologique ou de bicarbonate de sodium à 1,4% x 3 à 4/j. Stimulants salivaires : - chewing gum non sucré - tétine chez les bébés : Curatifs : Local : Rinçage et nettoyage avec bains de bouche au bicarbonate de sodium 1,4%+ fungizone x 4 à 6/j selon la formule : bicarbonate de sodium 1,4% = 250 ml fungizonesuspension buvable = 40 ml (éviter le Givalexou l Hextril) Traitement de la douleur :- application de Xylocaïne2% en gel directement à l aide d un écouvillon et uniquement sur les lésions

4 douloureuses toutes les 4 heures (éviter l application avant un repas, risque de fausse route ; âge limite non connu) - Si mucite grade 2 et/ou si douleur EVA 7 ou EDIN 10 ou HEDEN 7: faire bains de bouche toutes les 4 heures avec mélange bicarbonate + fungizone+ morphine selon la formule : bicarbonate de sodium 1,4% = 250 ml fungizonesuspension buvable = 40 ml oramorph(suspension de morphine buvable, ampoules de dix mg pour cinq ml) = 3 ml Le flacon de bains de bouche est étiqueté (formule, date, heure de préparation et de péremption, nom du préparateur et conservé pendant 24 heures maximum à température ambiante) : Traitement général : - Mesures générales : Mise à jeun. Maintien d une hydratation suffisante par voie entérale et/ou parentérale. Anti sécrétoires gastriques. - Traitement antalgique : Si mucite Grade 1 ou 2 : antalgie de palier 2 avec Nubain: posologie : 0,8 à 1,2 mg / kg/ j en intra veineux continu (sauf si morphine dans le bain de bouche > passer d emblée au palier 3) Palier 3 : Morphine par Analgésie Contrôlée par les Patients (PCA) pour les enfants âgés de plus de 6 ans : ou par l IDE (NCA) = pompe à morphine en intra veineux continu + bolus contrôlés (pompe programmable) pour les enfants âgés < 6 ans. + ou - : Acupan 1 à 2 mg/ kg/j en IV continu: en complément de la PCA de morphine, à discuter + ou - : Kétamine: 0,5 à 1 mg/kg/j en IV continu en complément de la PCA de morphine (dans la PCA ou en parallèle de la PCA efficacité nette sur les douleurs de mucite. Discuter l ajout d hypnovel: 0,05 à 0,1 mg/kg/jour en IV continu pour réduire les effets psychotropes de la Kétamine

5 - Réévaluer l injection de tous médicaments pourvoyeurs de mucites : Méthotrexate, Adriamycine, VP-16, - Traitement anti infectieux si nécessaire. - Prévention et traitement des lésions cutanées du siège (cf : diagnostic et prise en charge des soins de siège à l UIH). 9. PRINCIPAUX ELEMENTS DE SURVEILLANCE ET RECOMMANDATIONS SURVEILLANCE clinique (douleurs, surinfection des lésions buccales, état cutané, siège) SURVEILLANCE des effets secondaires de la morphine (constipation, dysurie,.), de la kétamine(tachycardie, HTA, myoclonies ) et de l acupan(risque comitial) SURVEILLANCE des signes de surdosage : somnolence (score de sédation) et pause respiratoire (score respiratoire) 10. CRITERES D EVALUATION RESULTATS Cicatrisation des lésions de la bouche et du siège. Absence de douleurs abdominales et absence des diarrhées. Reprise de l alimentation solide Evaluation de la douleur et de l inconfort Reprise des activités