Tumeur du canal anal. V Servois Institut Curie Paris. Journée de printemps de la SIAD HEGP 1 avril 2016

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1 Tumeur du canal anal V Servois Institut Curie Paris Journée de printemps de la SIAD HEGP 1 avril 2016

2 Carcinome du canal anal - généralités - 2% des tumeurs digestives - L incidence est de1.5/ personnes/année ( ) - L incidence est plus élevées chez les patients VIH 56/ pour les années (survie avec les traitements antirétroviraux) - HPV (72% des patients) - Histologie : carcinome épidermoïde++, carcinome jonctionnel ou basaloïde ou cloacogénique, adénocarcinome (rare 10% des cas)

3 Evolution loco-régionale +++ Métastases ganglionnaires -GG inguinaux chez environ 10% des patients -GG pelviens 20 à 30% Métastases viscérales (moins de 10% des patients au diagnostique et au cours du suivi) -foie 45% -poumons 45% -os 39% Le traitement est conservateur (RT ou association RT-C)

4 Repère Iliococcygien PR Limites canal anal/rectum Bord supérieur du muscle puborectal ANATOMIE

5 Muscle longitudinal du rectum PR Couche Circulaire interne PR Raphé anococcygien SE SI SE SI SE Ant Post

6

7 Classification clinique UICC TNM (2009) - Tx Tumeur non évaluable - Tis Carcinome in situ - T1 Tumeur inférieure à 2 cm - T2 Tumeur entre 2 et 5 cm - T3 Tumeur supérieure à 5 cm - T4 Extension à d autres organes adjacents (vessie, vagin, prostate, urètre) -Nx Adénopathies non précisées -N0 Pas d adénopathie régionale -N1 Adénopathies péri-rectales -N2 Adénopathies unilatérales iliaques internes ou inguinales -N3 Adénopathies bilatérales iliaques internes ou inguinales ou N1+N2/N2

8 Classification US UsT1: muqueuse et sous-muqueuse UsT2: limitée au SI UsT3: dépasse le SI, atteinte du SE UsT4: atteinte organe de voisinage SE T3 T4 T2 SI US ganglionnaire -N0: pas d adénopathie péri-rectale suspecte -N1: adénopathie(s) péri-rectale(s) de 5 à 10 mm de diamètre ronde(s) et hypoéchogène(s) ou mesurant plus de 10 mm de diamètre IF IF Boman BM, Moertell CG, O Connell MJ et al (1984) Carcinoma of the anal canal: a clinical and pathological study of 188 cases. Cancer 54:

9 Les avantages de l IRM - le bilan loco-régional exhaustif (adénopathies péri-rectales, iliaques et inguinales, envahissement sphinctérien et des organes de voisinages) - la planification du traitement de radiothérapie - l évaluation du traitement (association RT-C ou RT seule) Les limites de l IRM - les petites tumeurs, l envahissement sphinctérien mineur - la sensibilité et spécificité de l atteinte ganglionnaire Otto SD, Lee L and al. Staging anal cancer : prospective comparison of transanal endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging. J Gastointest Surg 2009; 13 :

10 Staging tumoral -Corrélation clinique, EE, IRM (n=25) 5 T1 cliniques = 4 T1 EE/IRM, 1 T2EE/T1IRM 7 T2 cliniques = 5 T2 EE/IRM, 2 T1EE/T1IRM 11 T3 cliniques = 10 T3 EE/IRM, 1 T4EE/IRM, 2 T4 cliniques = 1T4 EE/IRM, 1T3EE/T4IRM Les résultats sont bien corrélés pour 20 cas sur 25 (4T1, 5T2, 10T3, 1T4) Il existe une discordance dans 5 cas sur 25 Expertise des cliniciens et examen sous AG

11 Comparaison IRM/EE de l envahissement local -6 T1 EE/7 T1 IRM = 5 T1 et 2 T2 cliniques -6 T2 EE/5 T2 IRM = 5 T2 et 1 T1 cliniques -11 T3 EE/10 T3 IRM = 10 T3 et 1T4 cliniques -2 T4 EE/3 T4 IRM = 1 T3 et 2T4 cliniques

12 IRM Antenne de surface Centrage sur le pelvis Pas de préparation préalable Possibilité d opacification rectale ou vaginale 3 plans T2 FSE coupes fines (3 à 4mm) 3D T1 EG après injection Diffusion J incline, j incline pas?

13 Sagittal T2 : programmation des coupes axiales obliques sur la tumeur Oblique ou pas c est un T3 Haut risque de fistule 3D T2?

14 T1

15 at2 T3

16 T4

17 T3 ou T4?

18 T3

19 Piège

20

21 Ce qui n est pas un T4

22 Ce qui n est pas un T4 T3 sur le versant anal T3 sur le versant rectal (l atteinte rectale n est pas un T4)

23 Ce qui n est pas classé T2 sur le versant anal T3 sur le versant rectal

24 Ce qui n est pas classé T4 sur le versant rectal T3 puisque K épidermoïde du canal anal

25 Métastases ganglionnaires - Métastases inguinales synchrones dans 10% (16% pour les T3-T4) et métachrones dans 7,8% des cas (Gerard JP et al. Management of inguinal lymph node metastases in patients with carcinoma of the anal canal : experience in a series of 270 patients treated in Lyon and review of the literature Cancer 2001 ; 92 : 77-84) - Facteur péjoratif (survie à 5 ans de 41,4% ) - 44% des métastases sont situées dans des ganglions de 5mm et moins ( Wade DS et al Metastases to the lymph nodes in epidermoid carcinoma of the anal canal studied by a clearing technique Surg Gynecol Obstet 1989 ; 169 : )

26 The Role of FDG-PET in the Initial Staging and Response Assessment of Anal Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Jones M 1, Hruby G 2, Solomon M 3, Rutherford N 4, Martin J 5 Ann Surg Oncol Oct;22(11): études sélectionnées - Pour l extension ganglionnaire, les données de la TEP-FDG up-stage 15% des cas et down-stage 15% des cas comparativement à l imagerie conventionnelle (CT). - Le staging ganglionnaire est modifié chez 28% des patients (95 % CI 18-38). - Le staging TNM est modifié chez 41% des patients.

27

28

29 En pratique : - Si adénomégalie et PET négatif : pas de méta (bonne valeur prédictive négative) - Si ganglion de taille normale et PET positif : très probable méta - Si adénomégalie à morphologie sub-normale (particulièrement HIV+) et PET + : on ne peut rien dire Si les ganglions sont accessibles, on réalisera une cyto-ponction échoguidée

30 Adaptation de la dose pour les 15 à 30% d échec Facteurs prédictifs de la réponse en IRM fonctionnelle (analogie aux C Epidermoïdes ORL HPV +) Titre du projet Identification de signatures radiomiques pour la stratification des patients porteurs de cancers liés à l HPV Acronyme Radiomics HPV PHRC INTERREGIONAL 2016

31 Classification IRM IT1 : muqueuse et sous-muqueuse (Mettre une croix) CANAL ANAL IT2 : limitée au SI 2008 IT3 : atteinte du SE IT4 : atteinte organe de voisinage SE 4 SI SE SI 3 2 IF IF IF IF IRM ganglionnaire -N0 : pas d adénopathie péri-rectale iliaque ou inguinale suspecte -N1 : adénopathie(s) péri-rectale(s) de plus de 5 mm de diamètre, ronde(s) et/ou de signal anormal en T2 ou toute(s) adénopathie(s) mesurant plus de 10 mm de diamètre -N2 : adénopathie(s) unilatérale(s) iliaque(s) interne(s) ou inguinale(s) (plus de 8mm de petit diamètre ou si inférieure, ronde et de signal anormal en T2) -N3 : adénopathies bilatérales iliaques internes ou inguinales (plus de 8mm de petit diamètre ou si inférieure, ronde et de signal anormal en T2) ou N1+N2 (Mettre une croix) SI SE

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