Incontinence urinaire. Epidémiologie Physiopathologie. Épidémiologie. /!\ Tabou?

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1 Incontinence urinaire ESF - T. Linet Epidémiologie Physiopathologie Épidémiologie Difficile +++ : tabou, positive, invalidante. 3-5 M de femmes en France Sous estimation probable > sévères... En croissance avec l âge de la population Jusqu à 50 % des sportives! /!\ Tabou? Pathologie estimée «inévitable» Tabou : gêne pour en parler Biaiser la question... Information faible Sur les modalités du traitement Peur de la chirurgie...

2 La Continence Incontinence et électrostimulation. Carnet de bord patientes. Codépharma Les mécanismes P vésicale > P urétrale. P vésicale = P abdominale + P du détrusor P urétrale : sphincter + P abdominale (f localisation pelvienne de l urètre + qualité des tissus de soutènement). Incontinence et électrostimulation. Carnet de bord patientes. Codépharma Les classiques Min Max 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % Effort Urgence Mixte 0 % Toux, rire, éternuement, saut, course, charges, marche, escaliers... Causes ± associées Hypermobilité cervico-urétrale Insuffisance sphincterienne L effort

3 Urgence mictionnelle Impériosités Causes Instabilité vésicale (moteur) Anomalie sensitive Etiologie ± neurologique Les facteurs de risque Âge / Ménopause Grossesse antérieures Accouchements : voie vaginale, forceps, poids/ PC, parité Hystérectomie Activité physique Autres : obésité, constipation, toux chronique Ballanger P. Progrès en Urologie 2005 Les cas spécifiques Par rengorgement : /!\ neuro Urination / Enurésie Permanente : /!\ fistule, neuro L examen clinique

4 A l entretien Importance Type Retentissement psycho-social Troubles sexuels / gynécologiques Antécédents médico-chirurgicaux Et aussi... Dysurie? Pollakiurie diurne, nocturne? Brûlures urétrales mictionelles? L examen clinique Le Bonney

5 Le testing Aucune contraction Fibrillation musculaire Faible mais bien perçue Pleine amplitude pas maintenue contre résistance Résistant à une forte oppostion Résistant à la répétition La paraclinique imposée L ECBU (ou bandelette) : éliminer une infection urinaire Paraclinique orientée Cystoscopie : doute, impériosités et résistance au traitement Le Bilan Urodynamique Pas indispensable en première intention si typique...

6 Pour qui? Diagnostic incertain Traitement inefficace (ex : rééducation) Suspicion d atteinte neurologique Pré-opératoire Mais... Pas de standardisation (position de la patiente, volume, temps, type de liquide, température du liquide...) Ex : assis/debout >> allongé pour l hyperactivité vésicale... Pas de consensus... Ne pas le prendre «pour argent comptant» Les étapes La débimétrie urinaire La cystomanométrie La sphinctérométrie Vessie quasi-pleine La débimétrie Recherche une mauvaise vidange vésicale : résidu significatif si > 20 % Débit normal > 15 ml/s Polyphasique = poussée abdominale Plateau = obstacle

7 Cystomanométrie Remplissage par du sérum phy : ml/s Compliance vésicale ( V/ P) : N = 50 Sensibilité vésicale : 1er besoin ( ml), 2e besoin (nle 300 ml), 3e besoin (impérieux 400 ml) Stabilité vésicale : contractions précoces > 15 cm H2O? Cystomano. Normale Pression de fuite * Pression max ** Fuite Hyperactivité vésicale

8 Vessie hypocompliante Hyperréflexie vésicale Vessie instable * Vessie instable ** Fuites Profilométrie ou Sphinctérométrie Pression urétrale max Pression de clôture (PC) : P urétral-vésical âge ± 20 % > 30 à tout âge Longueur fonctionnelle Stabilité urétrale : chute > 15 cm H20 pendant le remplissage.

9 VLPP : Vasalva Leak Point Pressure Faire pousser la patiente et noter la pression à partir de laquelle apparaît une fuite < 60 cmh2o => insuffisance urétrale > 100 cmh20 => hypermobilité urétrale Prise en charge /!\ Tabou... Conseils «grand mère» Réduire la surcharge pondérale Eviter les situations d hyperpression abdominale Arrêt tabac Répartir les entrées sur 24 heures Supprimer : thé, café, vin blanc, champagne... Des faits % 50% 40% 22 % 15 % 30% 20% 10% Prévalence Protection Consultation TT Med TT Chir 2 % 1 % 0% Hunskaar S : BJU Int. 2004

10 L attente des patientes Guérison Amélioration même faible Peu d interférence résiduelle NSP 30% 17% 10% 43% Robinson D : J Pelvic Surg 2003 Traitement acceptable Oui Non 69% 60% 51% 57% 57% 26% 41% 44% 32% 24% 38% 43% 23% 14% Reed 6 mois Reed à vie M à vie M demande Geste clinique Chir mineure Chir lourde Robinson D : J Pelvic Surg 2003 Traitements comportementaux Si impériosité Calendrier mictionnel Intervalle entre les mictions Respect de l intervalle Adapter l intervalle Exercice de Kegel Si effort et mixte Contraction «rétention de gaz» 5-6 sec Sans contraction des fessiers, abdominaux ou adducteurs Relâchement 10 sec Série de fois par jour 6-8 semaines

11 La réalité % d amélioration subjective à court terme mais % ne peuvent pas les exécuter 49 % sans effet sur l urodynamique 25 % font en même temps une poussée abdominale Les techniques comportementales Apprendre à la patiente le fonctionnement vésical, les causes d incontinences, les stratégies inconscientes de compensation Espacer graduellement les mictions à l aide d un calendrier mictionnel (15-30 min/sem) Utiliser des techniques de renforcement positif par le rééducateur? La rééducation Bienvenue dans le «no women s land» Pourquoi? Apprendre à recruter et utiliser les muscles Automatiser le fonctionnement Verrouillage à l effort Envie impérieuse

12 Et aussi Rééducation globale de la statique Etude et correction des efforts Comportemental Muscles visés Fonction sphinctérienne : plan superficiel Plan profond : releveur de l anus Muscler? En urgenturie cela dépend... Parfois trop faible Mais surtout problème de prise de conscience avec refocalisation de la commande corticale. E. Bakker 2011 Cortex Voies d activation des MPP Anticipation (toux...) Contraction volontaire Formation réticulaire Mécanisme feedforward MPP Région M du Centre Pontin de la Miction (PMC) Noyaux vestibulaires Mécanisme feedback Mouvement volontaire => Perturbation posturale E. Bakker 2011

13 Malalatête... Région M du Centre Pontin de la Miction (PMC) dans le tronc cérébral Noyau d Onuf Inhibition du détrusor Réflexe sacral Muscles du plancher pelvien E. Bakker 2011 Statique : soutènement des organes Dynamique : renforcement des résistances sphinctérienne. Inhibiteur réflexe des contractions non inhibées du détrusor. Leur rôle La plasticité cérébrale Maladaptive (c est pire) Flor H Compensatrice (c est mieux) Restauratrice (c est réparé) De Groat J Physiol Ca marche? Oui si incontinence à court et moyen terme (Hay-Smith. Cochrane Database Rev 2008) : 21 % incontinence urinaire 46 % incontinence rectale Mais pas après 6 ou 8 ans (Glazener CM. BMJ Agur WI BJOG 2008).

14 Ça marche? Contrôle corticofuge des muscle du plancher pelvien chez les sujets ayant bien répondu à un programme d entrainement des muscles (Gunnarsson M. Neurourol and Urodyn. 1999). Implication compensatrice du cortex moteur En préventif En prénatal : 16 % d incontinence à 4 ans vs 45 % sinon (Reilly ET. BJOG 2002). Dès 18 SA (Hay-Smith 2008, Lemos 2008). Peut-être même une amélioration sur la descente de la tête foetale (Morkved 2003). Pour qui? Testé surtout chez les nullipares (Hay-Smith. Cochrane Database Rev 2008). Pas démontré si grossesse ultérieure Pas démontré si prolongation du traitement initial Les indications Traitement de première intention

15 Effort 10 à 15 séances initiales Les fuites disparaissent Entretien Les fuites diminuent 10 séances complémentaires? Aucune amélioration Arrêt Impériosité Pas d infections urinaires récurrentes Trophicité locale est correcte => 10 à 15 séances initiales + électrostimulation spécifique Les méthodes... Rééducation manuelle, biofeedback instrumental et électrostimulation fonctionnelle La rééducation manuelle Technique active - Très adaptée aux Sages-Femmes

16 Repérer, comprendre et reproduire le travail des releveurs Contraction = inhibition du détrusor Connaissance de la course musculaire Travail actif : force, endurance, vitesse Principe Le biofeedback Technique active Principe Contrôler, améliorer la contraction volontaire des releveurs (CVR) Adapter la CVR à ses besoins Démontrer l efficacité de la CVR sur la fuite d effort Reconnaître l imminence de la survenue d une contraction non inhibée. Conditionne à l inhibition réflexe de la contraction vésicale si impériosités Électrostimulation Seule ou en complément

17 Les contre-indications Pacemaker +++ Grossesse Règles Infections urinaires et/ou vaginales, inflammations Paralysie périphérique lésionnelle, maladies évolutives Hypertonie urétrale Hypotonie ou hyposensibilité vésicale Mode d action Direct Stimulation des fibres sphinctériennes (effort) Réflexe Réflexe périnéo-bulbo-détrusorien inhibiteur => Blocage contraction du détrusor Effets recherchés Excitomoteur proprioceptif (releveurs, sphincter strié) Renforcement direct des muscles Résistance à la fatigue Inhibition contraction du détrusor Antalgique Relaxant Augmentation de la continence Rôle trophique Pour qui? Neurologiques / comportemantales Impériosités, urgenturies, pollakiuries Anomalies cystomanométrie Musculaires / Tissulaires Hypotonie non neurologique Effet trophique...

18 Oui mais... Rôle passif Pas utiliser de manière isolée Cures d entretien régulière Effet de lassitude... mauvaise compliance à long terme Kéat... C est quoi... Sonde étanche Présentation Boitier chargeur (programmation/charge) Adaptateur secteur DVD 304,90 forfaitaire Argumentaire Respect de l intimité On peut l utiliser chez soi On est pas «coincé» pendant la séance Conception et programmation simple On peut réaliser de nouvelles cures si besoin

19 Nous et kéat C est quoi? C est cochon? Pourquoi moi? Stratégie possible Incontinence urinaire nécessitant un traitement Explication des modalités rééducation active Patiente motivée Patiente opposante Explication Kéat Patiente motivée Invadité Kéat Très invalident Peu invalident Rééducation active Rééducation active seule Patiente motivée Patiente Opposante Explication Kéat Evaluation Echec Explication Kéat Patiente motivée Patiente opposante + Kéat Succès Traitement spécifique* * Traitement adapté en fonction de bilans spécifiques : chirurgie, anticholinergique ou autre traitement étiologique Principes de la chirurgie Bandelette sous urétrale ++ effort et hypermobilité sous urétrale Restitution du hamac soutenant l uretre Polypropylène monofilament tricoté ± Ambulatoire 85 % de guérison

20 Merci

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