Démarche clinique infirmière

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1 Démarche clinique infirmière Date du recueil : Recueil de données (Anamnèse) à partir des 14 besoins de V. Henderson Ce recueil de données peut être initial (à l'arrivée du patient) ou actualisé Besoins Observations ou questionnement Manifestations d indépendance Manifestation de dépendance Sources de difficultés Amplitude respiratoire (profonde ou superficielle) Toux (si oui : sèche ou grasse, fréquence des quintes/j) Expectorations (si oui, aspect) Sensations d étouffement Essoufflement 1- Respirer Dyspnée Fréquence respiratoire (par mn) Tirage Bruits respiratoires Cyanose Facteurs de risque Moyens de suppléance pour respirer 5

2 Poids actuel Taille Modification du poids Consommation régulière des 5 groupes d'aliments Quantité d'aliments adaptée aux besoins 2- Boire et manger Habitudes alimentaires (socioculturelles, en lien avec l'état de santé) Régime alimentaire prescrit Modification de l'appétit Capacités physiques suffisantes pour boire et manger Refus alimentaire (total, a besoin d'être encouragé) Difficultés à mâcher Difficultés à déglutir (les solides, les liquides) Troubles digestifs 6

3 Élimination urinaire Fréquence des mictions (nombre/jour, quantité) Aspect des urines Continence urinaire Si continence mode d'élimination (toilettes, chaise d'aisance, bassin ou urinal) Si incontinence date d'apparition (incontinence diurne et nocturne, à l'effort, mictions impérieuses) Moyen de remédiation (mise régulière aux toilettes ou chaise d'aisance, étui pénien, changes ou protections) 3- Éliminer Sonde à demeure Élimination intestinale Fréquence des selles (modification des habitudes d'élimination, si oui quels troubles et date d'apparition) Aspect des selles Continence fécale Si continence fécale mode d'élimination (toilette, bassin, chaise d'aisance) Si incontinence fécale remédiation (mise régulière aux toilettes ou chaise d'aisance, changes) Stomie digestive Capacités à utiliser les toilettes ou la chaise d'aisance Menstruations Sudation 7

4 Mobilité Se déplace facilement? (lever, marche ) Périmètre de marche 4- Se mouvoir et maintenir une bonne posture Fait tous les mouvements facilement (amplitude, coordinations, tremblements ) Maintien une bonne posture (debout, couché, assis - stable, instable ) Change de position dans le lit Aide (un tiers, canne, cannes anglaises, déambulateur, potence, chaussures orthopédiques, prothèse ) Activités physiques Modifications des capacités et/ou des activités Observations complémentaires Pouls (fréquence, rythme) Pression artérielle Oedèmes (si oui, description) Extrémités (couleur, chaleur) État veineux (varices, ) 8

5 Nombre d'heures de sommeil Modifications des habitudes de sommeil (si oui lesquelles et pourquoi) Habitudes de vie facilitant le sommeil 5- Dormir et se reposer Difficultés à s'endormir Qualité du sommeil (Réveil(s) fréquent(s), sommeil agité, lever(s) au cours de la nuit, se sent reposé(e) au réveil Sieste La personne se plaint-elle de fatigue? (Si oui, depuis combien de temps) Qualificatifs utilisés par la personne pour décrire sa fatigue Influence sur les activités habituelles 9

6 6- Se vêtir et se dêvetir Capacités de la personne à : s'habiller et se déshabiller seule (Si non, moyens de suppléance) Importance accordée aux vêtements Capacité à adapter les vêtements (à la saison, aux circonstances, à la corpulence, à l'état de santé) Modifications des capacités (depuis quand, dans quelle mesure) 7- Maintenir la température du corps dans les limites de la normale Comportement de la personne face aux variations de température Tolérance au foid / Tolérance au chaud Température corporelle 10

7 Capacité à se donner des soins d'hygiène Capacité à réaliser les soins des cheveux Capacité à réaliser les soins des ongles 8- Etre propre, soigné(e) et protéger ses téguements Capacité à réaliser les soins des dents ou prothèses dentaires Capacité à réaliser les soins d'oreilles Rasage Habitudes de vie (douche, bain, toilette au lavabo, maquillage, coiffure, pédicure, utilisation de produits particuliers) Modification par rapport aux habitudes de vie Importance accordée à ses soins d'hygiène Entretien de son linge (oui, non, partiellement, par qui) Aspect de la peau (sèches, fines, etc.) Lésions cutanées (si oui, description (type de lésion, site, étendue) Lésions des muqueuses (si oui type de lésion, site, étendue) 11

8 Moyens utilisés pour satisfaire les différents besoins (adaptés, à risque, suivi régulier, vaccinations, respect des prescriptions médicales, autres) Allergies connues (si oui, précisez) Etat anxieux (habituellement et/ou actuellement) Comment se manifeste t-il? Concept de soi (image de soi - image corporelle) Facteurs de stress Intégrité sensorielle 9- Eviter les dangers Etat de conscience Orientation temporospatiale Présence de douleur (si oui, décrivez) Perte(s), changement(s) (profesionnel, social, familial) important(s) dans les dernières années L'environnement de la personne présente t-il un cadre sécurisant (matériel, entourage) Moyens d'adaptation de la personne face aux risques Perception par la personne de son état de santé actuel Réactions par rapport à son état de santé (adaptées ou non?) Mécanismes habituellement employés pour faire face à une difficulté (lesquels, sont-ils adaptés? si non, précisez) 12

9 Capacité auditive 10- Communiquer avec ses semblables Communication verbale (capacité à s'exprimer oralement, langue parlée) Moyens de communication non verbale utilisée par la personne Expression des désirs, besoins, idées et opinions (facile, difficile, absente) Relations affectives Relations sociales 11- Agir selon ses valeurs et ses croyances Valeurs et/ou croyances de la personne (Éléments importants exprimés spontanément par la personne et qui donnent un sens à sa vie ou l'aide lors de difficultés) Possibilité d'agir selon ses valeurs et/ou croyances dans l'environnement actuel Perception de son état actuel et de l'avenir 13

10 12- S'occuper en vue de se réaliser Exercice des rôles d'un point de vie social, familial, professionnel Capacités de la personne à prendre des décisions Influence de la situation actuelle sur les potentialités de la personne 13- Se recréer Activités ou loisirs procurant du plaisir, de la détente Modification(s) 14

11 Compréhension des problèmes de santé Gestion des traitements (autonome, aide partielle, aide totale) 14- Apprendre Capacités intellectuelles (compréhension, mémorisation) Intérêt pour apprendre dans le but du maintien ou du recouvrement de la santé Moyens d'apprentissage privilégiés par la personne 15