Prise en charge de la diarrhée postopératoire

Transcription

1 Prise en charge de la diarrhée postopératoire

2 Prise en charge de la diarrhée postopératoire En dehors de l insuffisance intestinale (grêle court)..sujet principal La diarrhée post cholécystectomie La diarrhée post vagotomie (?) La diarrhée post colectomie droite La diarrhée post résection rectale

3 La diarrhée post cholecystectomie Souvent ignorée des chirurgiens Les études sont contradictoires 22% preop à 51% à 1 mois et 45% à 3 mois post op Seulement 6% des patients ont une diarrhée chronique à 3 mois Sans modification de la réabsorbtion des sels biliaires (?) Sauter GH Am J of Gastroenterology 2002,97 ;7

4 La diarrhée post cholecystectomie De fréquence variable dans la littérature 1 étude contrôlée *: 20% de changements symptomatiques post opératoires Mais seulement 0,9% de diarrhée postopératoire! Un traitement simple : cholestyramine.. *Hearing SD Gut 1999;45:

5 La diarrhée post vagotomie Grêle reverse?? Rapporté dans les années 1980* N a jamais été démontré de façon objective. Et ne le sera donc plus *Herrington JL Ann Surg 1986 ;168:522-41

6 Diarrhée après colectomie droite En fait après résection de > 20 cms de gréle terminal Secondaire à l afflux de sels biliaires dans le colon (qui ne sont plus réabsorbés) Provoquant une diarrhée impérieuse Et facilement curable par la cholestyramine

7 Diarrhée après résection rectale Participe au syndrome de résection rectale Associant : Impériosité,fractionnement des selles,incontinence. La diarrhée est en fait un fractionnement des selles Score du syndrome de résection rectale* *Emmersten K J Ann Surg 2012,255,5922-8

8 Diarrhée après résection rectale S assurer de l absence de cause mécanique Sténose anastomotique Sclérose péricolique Fistule persistante Par l examen clinique,une opacification,une endoscopie

9 Diarrhée après résection rectale En l absence de cause mécanique un traitement médical peut améliorer l état clinique Associant un freinateur du transit,un mucilage Au maximum des lavements évacuateurs itératifs Apport possible d une rééducation anopérinéale avec biofeedback

10 Diarrhée après résection rectale En cas de cause mécanique,le recours à une reprise chirurgicale est possible : Soit par une anoplastie en cas de sténose courte Soit par une résection/anastomose de la zone sténosée en cas de sténose longue

11 Insuffisance intestinale syndrome du grêle court Étiologie des grêles courts Maladie de Crohn (1%) Grêle radique Infarctus mésentérique Volvulus du grêle Traumatismes

12 Grêle court : existe-t-il une alternative à la transplantation? Grêle reverse Entéroplastie transverse Allongement grélique Valves iléales

13 Grêle reverse Gibson LD.JAMA 1962;182:952-4 Figure 1. SRSB with jejunotransverse anastomosis in a patent with SBS. SRSB = segmental reversal of the small bowel; SBS = short bowel syndrome. 10 cms Segmental Reversal of the Small Bowel as an Alterna4ve to Intes4nal Transplanta4on in Pa4ents With Short Bowel Syndrome. Panis, Yves; Rivet, Pierre; Hautefeuille, Pierre; Matuchansky, Claude; Rambaud, Jean Claude; Valleur, Patrice Annals of Surgery. 225(4): , April

14 Grêle reverse? Segmental Reversal of the Small Bowel as an Alterna4ve to Intes4nal Transplanta4on in Pa4ents With Short Bowel Syndrome. Panis, Yves; Rivet, Pierre; Hautefeuille, Pierre; Matuchansky, Claude; Rambaud, Jean Claude; Valleur, Patrice Annals of Surgery. 225(4): , April Moyenne :46+/- 18 cms

15 Grêle reverse Segmental Reversal of the Small Bowel as an Alterna4ve to Intes4nal Transplanta4on in Pa4ents With Short Bowel Syndrome. Panis, Yves; Rivet, Pierre; Hautefeuille, Pierre; Matuchansky, Claude; Rambaud, Jean Claude; Valleur, Patrice Annals of Surgery. 225(4): , April 1997.

16 Figure 2 Segmental Reversal of the Small Bowel as an Alterna4ve to Intes4nal Transplanta4on in Pa4ents With Short Bowel Syndrome. Panis, Yves; Rivet, Pierre; Hautefeuille, Pierre; Matuchansky, Claude; Rambaud, Jean Claude; Valleur, Patrice Annals of Surgery. 225(4): , April Figure 2. Actuarial probability rate of parenteral nutriton cessaton in eight patents with SBS having undergone SRSB. SBS = short bowel syndrome; SRBS = segmental reversal of the small bowel. LippincoX Raven Publishers. Published by LippincoX Williams & Wilkins, Inc. 5

17 Un cas particulier La résection de gréle pour volvulus post Anastomose iléo anale Du à un volvulus de l ensemble du grêle en arriére de l axe mésentérique supérieur Aboutissant à une nécrose subtotale du gréle

18 Loriau J: Surgery,2005,137:11-3

19 Allonger le grêle? Utilisé chez l enfant* Bipartition longitudinale du grêle L intestin doit être large (occlusif?) Section longitudinale du grêle,conservant un vaisseau droit sur 2 pour chaque segment Et reconstitution d un tube qui est ainsi allongé. *Bianchi A 1980:J Pediatr Surg 15 (2)

20 Allonger le grêle? *Bianchi A 1980:J Pediatr Surg 15 (2)

21 Ralentir le transit?ou allonger? Entéroplastie transverse (STEP) Oliveira C :J Pediatr Surg 2012,May;47(5):931-7

22 Allonger le grêle?(step) Lorenço L Eur J Pediatr :1265-8

23 STEP ou «BIANCHI»? 64 patients (14 adultes) 43 «Bianchi»,34 STEP de 1982 à cms (11-150)de grêle avant allongement,68 cms après 10% de complications post opératoires Amélioration nutritionnelle (15 Kcal à 85 Kca à 3 ans ½ Transplantation dans 14% Sudan D :Ann Surg,2007:246,4,

24 Les valves antipéristaltiques? Pour remplacer une valvule iléocaecale Intussusception du grêle terminal Essentiellement chez l enfant Peu utilisé actuellement Thompson JS J surg Res 39(1)81-91 Careskey J, Arch Surg,1981,116(5): Weih S,Langenbecks Arch Surg,2011,on line

25 Conclusions La prise en charge des diarrhées postopératoires exige une connaissance de leur physiopathologie Le recours chirurgical s adresse à des lésions mécaniques (sténoses..) Et plus rarement tente de ralentir le transit Enfin le syndrome du grêle court peut nécessiter une prise ne charge chirurgicale en dehors de la transplantation