Les objectifs d un traitement optimal en 2013

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1 Pr L.Bresler

2 Les objectifs d un traitement optimal en 2013 Minimiser le taux de récidives loco-régionales (RLR) Augmenter la survie sans récidive et la survie globale Diminuer la morbi-mortalité de la chirurgie carcinologique Diminuer les séquelles fonctionnelles Augmenter le taux de conservation sphinctérienne

3 La classification anatomique : bas, moyen, haut rectum Les repères : La marge anale La ligne pectinée Le bord supérieur de l appareil sphinctérien (anal ring) La réflexion péritonéale La classification chirurgicale : Bas rectum : 0 à 5 cm de la marge anale /2 cm ou moins du bord supérieur de l appareil sphinctérien Moyen rectum : 5 à 10 cm de la marge anale / de 2 à 7 cm du bord supérieur du sphincter Haut rectum : 10 à 15 cm de la marge anale / plus de 7 cm du bord supérieur du sphincter Jonction recto-sigmoidienne : >15 cm /> S3

4 En pratique RECTOSCOPIE RIGIDE IRM PELVIENNE

5 La classification TNM-UICC 2009 T : Tis :carcinome in situ T1 : Tumeur envahissant la sous-muqueuse (sm1-sm2- sm3) T2 : Tumeur envahissant la musculeuse T3 : Tumeur envahissant la sous-séreuse ou les tissus périrectaux non péritonisés (T3 faible vs T3 fort) T4 : Tumeur envahissant directement les autres organes ou structure et/ou perforant le péritoine viscéral N : 12 ggs examinés N0 : 0 ggs + N1 : 1 à 3 ggs + N2 : > 3 ggs + M : M0, M1a, M1b

6 Comment diminuer les récidives loco-regionales Les marges Le mésorectum Les traitements néoadjuvants

7 MARGES DISTALES 1923 : Règle des 5 cm 1982 : Règle des 2 cm extension > 2 cm dans 2.5% des cas résection palliative 1995 : Règle des 1 cm(pièce non fixée sans traction) Extension > 1cm dans 1% des stades I et II 2012 : Règle de la tranche saine? Aucune différence de RLR et survie >5mm vs < 5mm (RCT) 1) WE Miles 2) NS Williams 3) K Shirozu 4) JY Kwak

8 MARGES CIRCONFERENTIELLES 1923 : Releveurs, fosses ischio-rectales, peau 1986 : 52 résections curatives 14 marges + 12 RLR 38 marges - 0 RLR 2002 : 686 TME 65 marges < 1mm 22% RLR 621 marges > 1mm 5% RLR P QUIRCKE Lancet 1986 A WIBE Br J Surg 2002

9 LE MESORECTUM Le méso-rectum est défini comme étant l atmosphère cellulo-graisseuse entourant le rectum. Terme accepté par les chirurgiens depuis sa description par Heald en 1982

10 JUSTIFICATION DE L EXERESE DU MESORECTUM Foyers tumoraux jusque 5 cm sous pôle inférieur tumeur, dans la graisse périrectale. 20 à 30 % envahissement méso-rectum fonction du stade tumoral et localisation tumorale. 20% de RLR en 1987 (AFC) 0 à 10% de RLR dans les études avec TME sans traitement néoadjuvant R. Heald Br J Surg 1982 J. Hida J Am Coll Surg 1997

11 Et quand le mésorectum s arrête Plusieurs études ont attiré l attention sur le devenir carcinologique défavorable des patients traités par AAP par rapport aux gestes conservateurs liée essentiellement à des marges circonférentielles positives +++

12 Les patients concernés 5à 20 % des patients selon les séries Envahissement du «strié» (releveurs, sphincter externe) Envahissement de l espace intersphinctérien Envahissement du sphincter interne avec marge circonférentielle <1mm

13 Les marges positives Les causes L absence de mésorectum au pole supérieur du canal anal Une éxérèse chirurgicale qui passe trop près de la lésion à la fois au temps abdominal et au temps périnéal Les remèdes Une chirurgie évitant une dissection de la lésion par voie abdominale et privilégiant le temps périnéal peut être élargie au coccyx (Miles, Holm): c est le concept de l amputation cylindrique qui évite l effet cone

14 L amputation cylindrique

15 Les traitements néo adjuvants validés La radiothérapie externe La radio-chimiothérapie

16 Les principales conclusions des essais incluant la radiothérapie à la chirurgie Tous les essais montrent que la radiothérapie néoadjuvante diminue significativement le taux de RLR même lorsque la TME est effectuée (Dutch trial : 5,7 vs 15%) y compris dans les stades II Elle n est utile que pour les lésions > T2N0 Pas de différence en terme de RLR entre 25 vs 45 Gy 45 Gy améliore le taux de down staging (Polish trial) La toxicité à long terme de la radiothérapie surtout le 25 Gy en 5 jours, n est pas négligeable : fractures, incontinence fécale impuissance, dyspareunie

17 RADIOCHIMIOTHERAPIE PREOPERATOIRE Bosset JF et al N Engl Med 2006 EORTC Radiotherapy Group Trial CAP 50

18 Comment augmenter la survie? La chimiothérapie adjuvante La chimiothérapie d induction Les RCP La réponse anatomopathologique complète : ypt0n0m0

19 La chimiothérapie adjuvante L objectif est de diminuer le taux de métastases à distance et d augmenter la survie globale alors que le contrôle local est a priori bien obtenu grace à la RCT préopératoire Une métaanalyse de 5 essais japonais montre un bénéfice en terme de survie pour la CT adjuvante comparée à la chirurgie seule (Sakamoto J Br J Cancer 2007) L étude QUASAR montre un bénéfice de survie dans les stades II et III chez des patients irrédiés ou non en pré-op (délai de 6 semaines post-op) (Gray R Lancet 2008) L étude EORTC est moins probante (CT non optimale et observance médiocre) ( Bosset JF N Engl J Med 2006) Recommandations des référentiels favorable pour les ypn+ et ouverte pour les ypn0

20 La chimiothérapie d induction Le protocole randomisé de phase III PRODIGE 19 comportant une chimiothérapie néoadjuvante par Folfirinox suivi de radiochimiothérapie préopératoire comparé à une RCT (Th Conroy) puis chimiothérapie adjuvante dans les 2 bras Essai GRECCAR 4 (Ph.Rouanet)

21 Une personnalisation de la prise en charge La stratégie thérapeutique à mettre en œuvre pour chaque patient nécessite l analyse de nombreuses variables Chaque cas doit faire l objet d une analyse par une équipe multidisciplinaire pour analyser le dossier en incluant l ensemble des examens permettant de stadifier la lésion et de déterminer la stratégie thérapeutique en présence du chirurgien qui va opérer et qui doit avoir examiné le patient Les RCP régulièrement réunies permettent d améliorer le pronostic du cancer rectal (1-2) 1)Burton S Br J Cancer )Palmer G Colorectal Dis 2011

22 La réponse anatomopathologique complète : le Graal Après RCT néoadjuvante, 15 à 20 % des patients peuvent avoir une réponse complète : ypt0n0m0 En cas de réponse anapath complète : Le taux de récidive locale est 4 fois moindre et dans certaines études proche de 0% Le taux de métastases est 4 fois moindre Le gain en survie globale à 5 ans est multiplié par 3,3 Le gain en survie sans récidive à 5 ans est multiplié par 4,3 Il faut tout mettre en œuvre pour augmenter le taux de pcr Martin S T Br J Surg 2012

23 Comment augmenter le taux de réponse complète Augmentation des doses de radiothérapie : Boost Dose (50-54Gy) Chimiothérapie d induction avant la radiochimiothérapie Autres chimiothérapies que le 5FU associées à la radiothérapie en néoadjuvant incluant l oxaliplatine notamment(toxicité?) Augmentation des délais entre la fin de la RCT et la chirurgie (taux de réponse complète augmente entre la 7éme et la 12 ème semaine (1)) Essai GRECCAR 6 1)Kalady MF Ann Surg 2009

24 Comment diminuer la morbi-mortalité des éxérèses carcinologiques Décès: 4% ( 1,5% dans notre équipe en ) Morbidité chirurgicale : 27% Fistule anastomotique : 12% Reprise chirurgicale : 14% Incontinence fécale :20% pour les RIS Séquelles génito-urinaires : 25 à 50% Stomie temporaire et/ou définitive: 5 à 20%

25 En modifiant la voie d abord des éxérèses carcinologiques La voie d abord laparoscopique permet d offrir au patient un meilleur confort post-opératoire et des résultats carcinologiques équivalents à la laparotomie (1) Elle peut être réalisée dans les centres experts En utilisant le robot 1) Anderson J Eur J Surg 2008

26 Conversion rates The conversion rate is between 0 and 7.3% in the comparative studies The conversion rate was higher for laparoscopic surgery vs robotic with a significant risk difference of 7% The conversion rate was 4.3% in the non comparative study of Pigazzi et al (1) including 143 patients with 61.5% having pre-op chemoradiotherapy 1) Pigazzi et al, Ann Surg Oncol 2010

27 Complications No mortality and no complications related to the use of the robot were reported Australian meta-analysis shows no evidence of a difference in the number of complications between the 2 methods : risk ratio = 0.93 (95% CI ) p=0.67 Only the study of Baik et al(1) shows a significant difference favoring the robotic approach concerning the serious complications rate 1)Baik et al Ann Surg Oncol 2009

28 Mesorectal grade The authors attributed this outcome to better quality of dissection in the robotic group

29 En confectionnant des stomies de protection Soit iléostomie ou colostomie en cas de tumeurs du moyen et du bas rectum surtout après traitement néoadjuvant (1,2) Soit en réalisant des anastomoses colo-anales différées 3,4,5) 1) Mathiessen P Ann Surg 200 2) Montadori G Cochrane ) Beaulieux J ) Faucheron JL EJSO ) Evrard S CASCADOR

30 Comment améliorer les résultats fonctionnels Colo-anale directe Le syndrome de résection rectale - Selles fractionnées - Besoins impérieux - Incontinence Améliorations -Prise en charge diététique et médicamenteuse +++ -Techniques Réservoir en J Coloplastie transverse Anastomose latéroterminale

31 Comment augmenter le taux de conservation sphinctérienne En réalisant des résections intersphinctériennes pour les tumeurs du bas rectum n envahissant pas le muscle strié et/ou laissant une marge latérale >1mm entre le bord externe de la tumeur et le bord externe du sphincter interne Dont le pole inférieur est à moins de 1 cm du bord supérieur du sphincter anal En transformant grâce au down staging des AAP en RA En réalisant des interventions «non carcinologiques» par voie endoanale En n opérant plus

32 RIS partielle RIS complete

33 De la TEM à la TME Voie endo-anale et laparoscopie conventionnelle (1) Voie endo-anale et laparoscopie single-port (2) Voie endoanale pure (NOTES) (3,4) 3)Zhang H Tech Coloproctol )Tuesch JJ EJSO )Sylla P Surg Endosc ) Leroy J Arch Surg 2012

34 Résultats des RIS Carcinologiques 95 à 100% de marges circonférentielles >1mm 2 à 10% de RLR 80 à 90% de survie globale à 5 ans Fonctionnels 30 à 80% de bonne continence Martin S T Br J Surg 2012

35 Modification de l intervention prévue après RCT La littérature : GRECCAR I : résultats définitifs en attente German Rectal Cancer Study Group trial 40% des patients devant avoir une AAP ont eu une chirurgie conservatrice sans effet carcinologique délétère avec un recul de médian de 45 mois Rengan et al J clin Oncol 2005 : Patients T2N0 devant subir une AAP, 78% bénéficient d une chirurgie conservatrice sans effet carcinologique délétère Est il licite d avoir des lignes de transsection proche l ancien lit tumoral???

36 Les interventions par voie endoanale

37 L éxérèse locale isolée des T1 Le traitement local fait l impasse sur un éventuel envahissement ganglionnaire Il faut une sélection des tumeurs avant exérèse ut1n0<3 cm Bien différenciée Non ulcérée Latérale ou postérieure Exérèse monobloc emportant tout la paroi en profondeur Le taux de récidive local est de 0 à 32% La SSR est de 66 à 100% Chirurgie radicale si critères défavorables: Exérèse incomplète T1 sm3 +/- sm2 Embols vasculaires ou lymphatiques Winde G Dis Colon Rectum 1996 Mellgren A Dis Colon Rectum 2000

38 Les exérèses par voie endoanale après RCT pour les tumeurs >T1

39 Les études randomisées L étude GRECCAR 2 encore en cours randomise la tumorectomie et l exérèse rectale pour les T2-T3 du bas rectum pour les bons répondeurs après RCT (résidu<2cm) en échoendoscopie) L étude CONTEM 2 L étude de Lezoche E Br J Surg 2012

40 Les améliorations techniques Le système BUESS (TEM) Les SILS

41 Le wait and see : traitement nonopératoire en cas de réponse clinique complète : le must

42 Take home messages

43 Les tumeurs du haut rectum La radiochimiothérapie préopératoire est inutile sauf dans les cas de tumeurs initialement non résécables (1,2) La chirurgie est réalisée d emblée et comporte une éxérèse subtotale du mésorectum ( résection antérieure haute avec sub-tme et rétablissement de la continuité sauf cas très particuliers) La voie d abord laparoscopique permet d offrir au patient un meilleur confort post-opératoire et des résultats carcinologiques équivalents à la laparotomie (3) Elle peut être réalisée dans les centres experts Une stomie de protection est inutile Les indications de chimiothérapie adjuvante sont identiques à celles du cancer colique 1)Kapiteijn E N Engl J Med )Braendengen M J Clin Oncol )Anderson J Eur J surg 2008

44 Les tumeurs du moyen rectum (1) La radiochimiothérapie préopératoire est indispensable pour les tumeurs > T2NO 45 Gy et FUFOL CAP 50 La chirurgie est une résection antérieure du rectum avec TME avec anastomose colo-sus anale ou coloanale La voie d abord peut être laparoscopique mais parfois difficile chez l homme obèse avec un risque de conversion L approche robotique peut améliorer les résultats de la laparoscopie

45 Les tumeurs du moyen rectum (2) Une stomie de protection est recommandée pour diminuer les conséquences d une fistule anastomotique (1) La réalisation d un réservoir peut améliorer les résultats fonctionnels notamment lors de la première année post-opératoire La chimiothérapie post-opératoire se discute en RCP en cas d envahissement ganglionnaire Si le patient n a pas reçu de RT ou RCT préopératoire et qu il existe un envahissement ganglionnaire, une RCT post-opératoire doit être discutée en post-opératoire 1) Mathiessen P Ann Surg 2007

46 Les cancers du bas rectum L intervention de référence comprend une exérèse totale du rectum et du mésorectum Résection antérieure basse avec anastomose colo-anale Résection antérieure ultrabasse avec dissection intersphinctérienne Amputation abdomino-périnéale L amputation abdomino-périnéale est réservée au tumeurs pour lesquelles une marge distale de 1 cm et/ou circonférentielle >1 mm ne peuvent pas être obtenue même après dissection intersphinctérienne Les éxérèses par voie endoanale sont réservées au T1 sm1n0 Les éxérèses endoanales pour les autres stades et le wait and see sont du domaine de la recherche clinique