Collaboration obstétrico-pédiatrique sur les nouveaux-nés à la limite de la viabilité : expérience de Clamart

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Thérèse Lafleur
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1 Collaboration obstétrico-pédiatrique sur les nouveaux-nés à la limite de la viabilité : expérience de Clamart Dr Stéphanie LE FOULGOC 5ème Journée des Réseaux de Périnatalité d Ile de France 23 Octobre 2008

aide à la décision remplie par l obstétricien et le pédiatre AG, PEF, date de la corticothérapie Contexte infectieux ou vasculaire

2 Etat de la problématique Rédaction par l équipe obstétrico-pédiatrique d un protocole de conduite à tenir lors de menaces d accouchement imminent aux limites de viabilité difficulté d application du protocole aux situations individuelles (garde ++) feuille d aide à la décision remplie par l obstétricien et le pédiatre AG, PEF, date de la corticothérapie Contexte infectieux ou vasculaire Demande des parents Evaluation prospective sur un an (2005) des pratiques et de la collaboration obstétrico pédiatrique Cohérence des prises en charge

3 Protocoles du service : I II III AG < 24 SA ou PEF < 500g ou 24 0/7 SA < AG < 25 6/7 SA sans Corticothérapie efficace AG 26 SA et PEF > 600g 24 0/7 SA < AG < 25 6/7 SA avec Corticothérapie efficace ou 500g PEF 600g pas de césarienne d indication fœtale pas de réanimation active du nouveauné, soins de confort entretien prénatal systématique 24SA, selon la situation < 24 SA césarienne d indication fœtale réanimation systématique raisonnable du nouveau-né ENTRETIEN PRENATAL ++ pas de césarienne d indication fœtale +/- réanimation du nouveau-né ENTRETIEN PRENATAL ++ FICHE D AIDE A LA DECISION

4 Description de l étude (1) étude descriptive prospective sur 1 an critères d inclusion : patiente admise à la maternité Antoine Béclère avec un risque d accouchement imminent aux limites de viabilité : AG < 27 SA et/ou PEF < 700g critères d exclusion : accouchement non imminent AG 27 SA ou PEF 700 g

5 Description de l étude (2) Feuille d aide remplie ou éléments recherchés et résumés circonstances de l accouchement imminent: MAP (tocolyse, RPDE, bilan infectieux..) pathologie vasculaire (doppler, RCF, bilan maternel, gravité du RCIU..) corticothérapie anténatale (efficacité 12H après 1 injection) AG, PEF Existence d un entretien pédiatrique prénatal TIU et type de la maternité d origine devenir des grossesses : IMG, MFIU, enfant né vivant devenir des enfants nés vivants : mortalité, morbidité Cohérence de la décision avec les protocoles du service

7 Caractérisation de la population d étude 52 femmes / 58 enfants Groupe I: 16 Groupe II: 22 Groupe III: 20 TIU dans 2/3 des cas 90% Grossesse spontanée étiologies : MAP : 60% pathologie vasculaire : 40% 80% corticothérapie anténatale

8 TIU 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% type 1 Type 2a type 2b autres 5% 0% niveau de soins de la maternité d'origine

Prise en charge périnatale Entretien prénatal : 80% des cas Fiche d aide à la décision remplie (80%), mise en défaut dans 2 cas Décision cohérente avec les recommandations

9 Prise en charge périnatale Entretien prénatal : 80% des cas Fiche d aide à la décision remplie (80%), mise en défaut dans 2 cas Décision cohérente avec les recommandations du service dans 88% des cas Accouchement dans les 48h après l'entretien dans 50% des cas (MAP dans 2/3 des cas) Accouchement dans les 8 jours en moyenne 1 accouchement à terme

Devenir à court terme des enfants AG moyen = 26 SA Réanimation en salle de naissance : 2 échecs de réanimation surfactant exogène 95% 20 18 18 Devenir des

10 Devenir à court terme des enfants AG moyen = 26 SA Réanimation en salle de naissance : 2 échecs de réanimation surfactant exogène 95% Devenir des enfants : mortalité globale : 39% 24 SA : 100% 25 SA : 50% SA 3 25 SA 6 26 SA SA 28 SA SA > 32 SA Nés Vivants Morts

11 Morbidité en réanimation néonatale morbidité : 66% DBP 25% HIV sévère 65% infection nosocomiale 1 cas de LMPV unilatérale 2 cas de rétinopathie proliférante Retour à domicile : hospitalisation pendant 3 mois ½ Age corrigé à la sortie : 41 SA ½ 1 enfant sortie à 1 an d âge réel et

12 Cohérence de l attitude obstétrico-pédiatrique Recommandations du service respectées dans 46 cas sur 52 (88%) Une césarienne d indication fœtale à 24 SA, enfant décédé à J7 5 enfants réanimés entre 24 et 25 6/7 SA sans corticothérapie efficace : 2 enfants ayant survécu Aucun enfant réanimé avant 24 SA et pesant moins de 500g

13 Conclusion de l étude Collaboration obstétrico-pédiatrique satisfaisante Décisions prises en accord avec les protocoles du service Critères d évaluation clinique toujours retrouvés dans les dossiers même si fiche non remplie inclus dans le raisonnement médical avant prise de décision Avenir? Évaluation de l aide dans la décision facilitée par une démarche systématique Etude de satisfaction des parents sur la prise en charge, en particulier sur l entretien anténatal Travail en amont avec les autres maternités du réseau pour avoir le même discours

14 Conclusion Évaluation durant l année 2005 Évolution progressive 25 SA plus souvent systématiquement réanimés (idem 26 SA) Limite = 24 SA Les prises en charge aux limites de viabilité varient dans le temps et doivent être réajustées continuellement Mais cohérence obstétrico-pédiatrique capitale Intérêt d évaluer cette cohérence régulièrement?

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