Le test Xpert MTB/RIF sur le site de soins pour les suspects de tuberculose à frottis négatif dans un dispensaire de soins primaires en Afrique du Sud

Transcription

1 INT J TUBERC LUNG DIS 17(3): The Union Le test Xpert MTB/RIF sur le site de soins pour les suspects de tuberculose à frottis négatif dans un dispensaire de soins primaires en Afrique du Sud A. Van Rie,* L. Page-Shipp, C. F. Hanrahan,* K. Schnippel, H. Dansey, J. Bassett, K. Clouse,* L. Scott, W. Stevens, # I. Sanne * Department of Epidemiology, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North Carolina, USA ; Right to Care, Johannesburg, Witkoppen Health and Welfare Centre, Johannesburg, Clinical HIV Research Unit, Johannesburg, Department of Molecular Medicine and Haematology, Faculty of Health Sciences, University of the Witwatersrand, Johannesburg, # National Health Laboratory Service, Johannesburg, South Africa RÉSUMÉ OBJECTIF : Evaluer l utilité clinique et le coût du test Xpert MTB/RIF sur les lieux de soins pour le diagnostic de la tuberculose (TB) à frottis négatif. SCHÉMA : Etude de cohorte de sujets suspects de TB à bacilloscopie négative dans un dispensaire de soins primaires en Afrique du sud. Les participants ont fourni un échantillon de crachats pour examen microscopique des frottis par fluorescence et pour culture et un deuxième échantillon pour le test Xpert. Les résultats recherchés ont été le diagnostic de TB, les liens avec les soins et les coûts pour le patient et les pourvoyeurs de soins. RÉSULTATS : Parmi 199 suspects de TB à frottis négatif, 16 ont été positifs à l Xpert, 15 à la culture et 7 à l examen microscopique. Tous les cas identifiés par Xpert ont commencé le traitement de la TB le jour même ou le lendemain, alors que 1 seulement des 5 cas à culture positive et négatifs à l Xpert a commencé le traitement après 34 jours. L Xpert sur le lieu de soins fournit un rendement diagnostique similaire mais une durée avant mise en route du traitement plus courte que les frottis ou les cultures réalisées dans un laboratoire centralisé. Comparé au frottis plus culture, l Xpert, coûtant 9,98 US$ par cartouche, est moins coûteux de 3 US$ par résultat valide (21 vs. 24 US$), et seulement 6 US$ plus coûteux par cas identifié (266 vs. 260 US$) CONCLUSION : L Xpert constitue une méthode efficiente pour le diagnostic de la TB à frottis négatif, et peut entraîner un moindre coût pour les patients, particulièrement s il est exécuté sur le lieu de soins, mais il est coûteux pour les pourvoyeurs de soins de santé. Des études reposant sur les données sont nécessaires pour déterminer le rapport coût-efficacité dans les contextes à faibles ressources ayant diverses pratiques de diagnostic. MOTS-CLÉS : diagnostic ; coût ; PCR L ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ (OMS) recommande le test Xpert MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, CA, USA) comme technique initiale de diagnostic pour la tuberculose (TB) associée au virus de l immunodéficience humaine (VIH) ou pour la TB à germes multirésistants. 1 En reconnaissant les contraintes importantes en matière de ressources dans les pays à fardeau élevé de TB, l OMS recommande aussi de manière conditionnelle l Xpert comme test de diagnostic de suivi chez les suspects de TB à frottis négatif. La TB à frottis négatif, qui représente 36% du fardeau mondial de la TB, 2 représente un défi diagnostique, particulièrement dans les contextes à ressources limitées qui n ont qu un accès très limité à la culture et au cliché thoracique (CXR). Ceci peut entrainer un retard dans le diagnostic, des résultats plus médiocres pour le patient et la prolongation de la transmission. 3,4 Le but de cette étude a été de comparer le rendement diagnostique, le coût et le temps d exécution d un test unique Xpert sur le site de soins à celui d un troisième échantillon de crachats pour examen microscopique et culture réalisé dans un laboratoire central chez les suspects de TB à frottis négatif se présentant à un dispensaire de soins primaires en Afrique du Sud. MÉTHODES Nous avons mené une étude de cohorte au Witkoppen Heath and Welfare Centre, un grand dispensaire de soins primaires à Johannesburg, Afrique du Sud. Suivant les procédures standard du dispensaire qui Auteur pour correspondance : Annelies Van Rie, Infectious Diseases, Department of Epidemiology, University of North Carolina at Chapel Hill, 2104F McGavran Greenberg Hall, Chapel Hill, NC 27599, USA. Tel: (+1) Fax: (+1) vanrie@ .unc.edu [Traduction de l article : «Point-of-care Xpert MTB/RIF for smear-negative tuberculosis suspects at a primary care clinic in South Africa» Int J Tuberc Lung Dis 2013; 17(3):

2 2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease diffèrent quelque peu des algorithmes standardisés de l OMS, les individus se plaignant d une toux prolongée (>2 semaines) et/ou d autres symptômes ont fourni deux échantillons de crachats pour examen microscopique des frottis par fluorescence, ont reçu une cure de 5 jours d antibiotiques en cas d indication clinique et se sont vus demander de revenir dans les 5 à 7 jours. Lors de leur retour, les sujets dont les résultats de l examen microscopique des frottis étaient négatifs à deux reprises ont fourni un troisième échantillon de crachats qui a été envoyé à un laboratoire central pour examen microscopique du frottis par fluorescence et pour culture sur milieu liquide. En cas d indication clinique, on a demandé un CXR qui a été réalisé dans un hôpital proche. On a défini comme suspect de TB à frottis négatif un suspect de TB (c est-à-dire un individu qui s était présenté initialement avec une toux prolongée [>2 semaines] et/ou d autres symptômes de TB) dont les résultats de deux examens récents des frottis par microscopie à fluorescence étaient négatifs quels que soient les symptômes cliniques actuels, la réponse à un essai récent d antibiotique et/ou les résultats du CXR. Tous les suspects de TB à frottis négatifs consécutifs ont été éligibles. Les sujets ayant consenti à participer à l étude ont fourni un échantillon supplémentaire de crachats pour un test Xpert unique réalisé sur le site de soins par un conseiller VIH qui avait reçu une formation de 2 jours au sujet du test Xpert. On a colligé par un questionnaire standardisé les données démographiques, cliniques et le coût pour le patient. Les statuts cliniques au moment de la première visite au dispensaire (moment de la première collecte de crachats) ainsi que 2 mois plus tard ont été rassemblés par révision du dossier. Les décisions de traitement ont été prises par le personnel de la clinique en se basant sur les résultats de l examen microscopique des frottis, de la culture, du test Xpert, du CXR et des symptômes cliniques. Les individus dont l examen microscopique ou la culture étaient positifs ont été suivis en routine par téléphone ou par visite à domicile. Les coûts du pourvoyeur ont été estimés à la fois pour le Xpert au site de soins et pour l approche d un troisième examen centralisé : microscopie du frottis par fluorescence accompagnée d une culture sur milieu liquide, suivi pour toutes les cultures positives d un examen microscopique au Ziehl-Neelsen et du test GénoType MTBDRplus (Hain Lifescience, N ehren, Germany). Les coûts de la collecte des crachats, de la communication des résultats au patient et du traitement antituberculeux n ont pas été inclus, puisqu ils étaient supposés être les mêmes pour les deux approches. L estimation du coût de l Xpert a été réalisée selon une approche par ingrédients, basée sur un prix de 9,98 US$ pour les cartouches Xpert 5 et de US$ pour un instrument à quatre modules amorti à 5% par an. L instrument a été supposé avoir une vie utile de 5 ans et traiter en moyenne 35 échantillons de crachats par semaine chez des patients à frottis négatif. Les coûts du travail ont été estimés à 20 minutes par test pour un membre du personnel du dispensaire bénéficiant d une éducation secondaire et compétent en matière informatique, y compris les coûts d une formation de 2 jours et en supposant qu un membre existant du personnel réalisait l Xpert comme responsabilité supplémentaire tout en poursuivant ses autres charges. D autres coûts ont comporté l électricité, l eau, l espace, l élimination des déchets médicaux, les masques N95, les flacons de collecte des crachats et le désinfectant de surface. Les coûts pour l examen microscopique, la culture et le test GenoType MTBDRplus ont reposé sur les charges du laboratoire du secteur public qui comportaient l équipement du laboratoire, les consommables du test, le personnel, le transport de l échantillon et les frais généraux. Les cultures dont le résultat faisait défaut ont été supposées connaître le même degré de développement et de contamination que les échantillons pour lesquels les résultats étaient disponibles. Tous les coûts en Rand d Afrique du Sud (ZAR) ont été convertis en US dollars 2010 au taux de 7,33 ZAR pour 1 US$ ; on a exclu la taxe sur la valeur ajoutée. On a calculé de trois manières le coût du Xpert ou du frottis plus culture ; le coût par test réalisé, le coût par résultat valable (coût par test ajusté pour les erreurs ou la contamination) et le coût par cas diagnostiqué (coût par test valable le nombre de tests réalisés/le nombre de tests positifs pour Mycobacterium tuberculosis). Des statistiques descriptives standard ont été utilisées pour caractériser la population étudiée. On a recouru à la régression logistique univariée pour explorer les facteurs prédictifs d un résultat positif de l Xpert. On a calculé la sensibilité et la spécificité en employant comme gold standard la culture TB sur milieu liquide. Cette étude a été approuvée par les bureaux institutionnels de révision de l Université de North Carolina aux USA et de l Université de Witwaterstrand en Afrique du Sud. RÉSULTATS On a enrôlé, entre avril et octobre 2010, 199 suspects de TB à frottis négatifs qui étaient venus rechercher le résultat des examens microscopiques de leurs frottis. La majorité (72%) étaient infectés par le VIH, dont 26% étaient sous traitement antirétroviral (TAR), les taux d emploi étaient bas (54%), le revenu moyen du ménage était de 272 US$ par mois (limites interquartiles [IQR] ), et 31% avaient une nationalité autre qu Africain du Sud (Tableau 1). Diagnostic et traitement de la tuberculose Bien qu un échantillon de crachats ait été envoyé pour culture chez tous les participants, les résultats n ont

3 Xpert sur place pour les suspects de TB à frottis négatif 3 Tableau 1 Caractéristiques socio-démographiques et cliniques de 199 sujets suspects de TB à frottis négatif n % Age, années, médiane [IQR] 36 [30 44] Sexe féminin Nationalité Afrique du Sud Zimbabwe Autre 16 8 Avec un emploi Revenu mensuel du ménage, US$ valeur médiane [ÏQR] 261 [ ] Antécédents de traitement antituberculeux Statut VIH Infectés Non-infectés Inconnus/refusés 15 8 Parmi les infectés VIH (n = 144) Décompte des cellules CD4/mm 3, médiane [IQR] 198 [89 333] Sous TAR lors de la première visite du suspect de TB Sous prophylaxie au cotrimoxazole TB = tuberculose ; IQR = limite interquartile ; VIH = virus de l immunodéficience humaine ; TAR = traitement antirétroviral. été disponibles que chez 160 d entre eux (80,4%). M. tuberculosis a poussé à la culture dans 15 cas (7,5%), la culture a été négative dans 143 cas (71,9%), contaminée dans 12 (6%), positive pour les mycobactéries non tuberculeuses dans 3 cas (1,5%) et a fait défaut dans 26 cas (13,1%). Les individus sont venus rechercher leurs résultats au dispensaire après une durée médiane de 8 jours (IQR 6 22) après la collecte des deux premiers échantillons de crachats. L Xpert a été positif chez 16 individus (8%) et a été répété chez deux participants en raison de résultats non valables. On a mis sous traitement tous les sujets positifs à l Xpert, 15/16 le même jour, ce qui correspond à un retard médian de 0 jours après la collecte du troisième crachat. Les individus positifs à l Xpert étaient séronégatifs ou séropositifs pour le VIH avec des décomptes de cellules CD4 très variés (entre 7 et 503 cellules CD4/mm 3 ), et n avaient le plus souvent pas reçu de TAR (Tableau 2). Un troisième résultat d examen microscopique des frottis a été disponible chez 195 participants (98%) et a été positif pour les bacilles acido-r ésistants chez 7 d entre eux (4%). Deux résultats microscopiques ont probablement été des faux positifs (culture et Xpert négatifs), 3 ont correspondu à une culture positive et un Xpert positif, 1 à une culture positive et un Xpert négatif, et 1 à un Xpert positif avec une absence de résultat de la culture. Aucun des 3 patients à frottis positifs et à Xpert négatifs n a été mis sous traitement, car ils étaient perdus de vue. Sur les 86 participants (43%) chez qui un cliché thoracique a été réalisé, 43 (50%) avaient des signes suggestifs d une TB : 4 de ceux-ci étaient positifs à l Xpert et à la culture, 1 positif à l Xpert et sans culture, et 1 positif à la culture et négatif à l Xpert. Parmi les 38 patients négatifs à l Xpert dont le cliché thoracique était suggestif, 19 Tableau 2 Caractéristiques des cas de TB confirmés par Xpert MTB/RIF, la culture et/ou l examen microscopique des frottis* Xpert Culture Examen microscopique du frottis VIH Décompte CD4 cellules/mm 3 TAR CXR Toux Perte de poids Fièvre Sueurs nocturnes NA NA ND Non ND Non Suggestif Fait défaut Non ND NA NA ND Non Suggestif Oui Suggestif Non ND Non ND Non ND Oui Suggestif Contaminée Fait défaut + 73 Non ND Fait défaut Non ND Fait défaut + 89 Non ND + Fait défaut + 7 Non Suggestif Non ND NA NA NA Oui ND Oui Suggestif Non ND Non ND NA NA ND + NA NA ND Oui ND + * Les symptômes repris dans la liste sont ceux présents au moment du retour du patient au dispensaire pour rechercher les résultats de l examen microscopique du frottis. Tous les patients enrôlés dans l étude avaient une toux prolongée et/ou d autres symptômes de TB au moment de la collecte du premier échantillon de crachats. TB = tuberculose ; VIH = virus de l immunodéficience humaine ; TAR = traitement antirétroviral ; CXR = cliché thoracique ; + = positif ; = négatif ; NA = non applicable ; ND = non réalisé ; suggestif = signes radiologiques suggestifs d une TB active.

4 4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease (50%) ont été mis sous traitement après une durée médiane de 13 jours (IQR 7 27) après s être présentés pour chercher les résultats des crachats. Parmi les 5 patients à culture positive et à Xpert négatif, 1 seulement a été mis sous traitement 34 jours après la collecte des crachats ; les 4 restants ont été perdus de vue. Un patient sans preuve microbiologique ou radiologique de TB a été mis sous traitement deux jours après s être présenté pour chercher les résultats des frottis de crachats. Au total, 37 suspects de TB à frottis négatif (18,6%) ont été mis sous traitement antituberculeux. La durée médiane avant mise en route du traitement a été plus courte chez les patients positifs à l Xpert que chez ceux diagnostiqués par d autres méthodes (0 jours, IQR 0 0 vs. 13 jours, IQR ; P < 0,001). Facteurs prédictifs d un résultat positif de l Xpert Pour connaître les résultats de l examen microscopique des crachats, l ensemble des 15 individus positifs à l Xpert et à la culture (100% ; intervalle de confiance [IC] unilatéral 97,5% ) avaient des symptômes persistants de TB, alors que 2 seulement sur 5 des individus positifs à la culture et négatifs à l Xpert avaient des symptômes persistants (40% ; IC95% 5 85). La persistance des symptômes en dépit d un traitement antibiotique a été un facteur prédictif puissant d un résultat positif de l Xpert (odds ratio [OR] 8,79 ; IC95% 1,15 68,05). Par comparaison avec les participants dont le Xpert avait donné un résultat négatif, les individus infectés par le VIH ou signalant une exposition récente à la TB avaient un risque 2,8 fois supérieur d être positifs à l Xpert, mais ces estimations n ont pas atteint la signification statistique (OR 2,83 ; IC95% 0,62 12,89 pour l infection VIH ; OR 2,80 ; IC95% 0,71 11,01 pour une exposition récente à la TB). Le niveau d immunodépression (décompte de CD4 200 cellules/mm 3, OR 1,42 ; IC95% 0,51 4,00) ainsi que des antécédents de traitement antituberculeux (OR 0,65 ; IC95% 0,14 3,01) n ont pas été en association avec un résultat positif de l Xpert. Sensibilité et spécificité des techniques de diagnostic TB chez les suspects de TB à frottis négatif Parmi les 160 individus (80%) disposant d un résultat valable pour le troisième examen microscopique des frottis, la culture et l Xpert, la sensibilité et la spécificité du troisième examen microscopique de frottis de crachats ont été respectivement de 27% (IC95% 8 55) et de 99% (IC95% ). La sensibilité et la spécificité d un test Xpert unique ont été respectivement de 67% (IC95% 38 88) et de 99% (IC95% ). Parmi les 66 individus dont les résultats du cliché thoracique et de la culture étaient valables, la sensibilité du cliché a été de 83% (IC95% ) et sa spécificité de 54% (IC95% 41 67). Parmi les 170 individus qui ont été traités par antibiotiques (77% par l amoxicilline, 14% par l érythromycine et 9% par d autres), le résultat de la culture a été valable chez 159. La sensibilité de la non-réponse à un essai d antibiotique a été de 80% (IC95% 52 96) et sa spécificité de 37% (IC95% 29 45). Coûts pour le patient Le nombre moyen de visites au service de santé a été plus faible pour les participants positifs à l Xpert que pour les participants négatifs à l Xpert (1,1 ; IC95% 0,9 1,2 vs. 1,7 ; IC95% 1,5 1,9, P < 0,001). De la même manière, le nombre moyen de voyages aller a été plus faible chez les participants positifs à l Xpert que chez les participants négatifs à l Xpert (2,1 ; IC95% 1,9 2,4 vs 5,0 ; IC95% 4,7 5,4, P < 0,001). Le coût-patient moyen par visite a été de 9,28 US$ (IQR 4,37 9,28 US$), ce qui comportait les transports, les honoraires du dispensaire pour ceux capables de payer et la nourriture achetée au dispensaire. La majorité (92%) avait pris un taxi public pour un coût moyen de 1,91 US$ (IQR 1,91 2,18 US$). La plupart des patients (73%) ont payé un honoraire au dispensaire ; l honoraire moyen du dispensaire a été de 5,46 US$ (IQR 4,77 5,46 US$). Parmi les 43 individus ayant acheté de la nourriture au cours de leur visite au dispensaire, le coût moyen a été de 2,18 US$ (IQR 1,09 2,73 US$). Seuls 18/109 (17%) des individus employés ont perdu des revenus, en moyenne 13,64 US$ (IQR 8,19 19,10 US$). Tous les tests de diagnostic et les traitements ont été fournis gratuitement. Coûts pour le pourvoyeur Le coût total pour le pourvoyeur de soins a été de 21,19 US$ par test Xpert (Tableau 3). Le taux d erreur a été très faible (1%), d où un coût par résultat valable de 21,40 US$. Le coût total par cas de TB diagnostiqué par l Xpert a été de 266 US$. Les coûts de l Xpert ont été dus principalement au coût des cartouches (47%), à l acquisition des cartouches (24%) et à l équipement (16%). Le coût moyen pour le pourvoyeur en ce qui concerne l examen microscopique des frottis et la culture a été de 19,31 US$ par suspect à frottis négatif, avec des limites allant de 15,45 à 44,83 US$ en fonction du développement de la culture (Tableau 4). En raison de la proportion élevée de résultats manquants (13%) ou contaminés (6%), le coût moyen par culture valable a augmenté jusqu à 24,47 US$. Le coût par cas diagnostiqué par le frottis et/ou la culture a été de 260 US$. DISCUSSION Cette étude apporte des preuves qu un test Xpert isolé sur le site de soins est une technique de diagnostic rapide et précise chez les suspects de TB à

5 Xpert sur place pour les suspects de TB à frottis négatif 5 Tableau 3 Approche du calcul du coût de l Xpert MTB/RIF pour le diagnostic de TB chez les sujets suspects de TB à frottis négatif Composant du coût Coût US$ (2010) % du total Cartouches d Xpert* 9,98 47 Coût local d acquisition de la cartouche 5,03 24 Travail 1,30 6 Equipement 3,42 16 Frais généraux 1,17 5 Autres consommables # 0,30 1 Coût total par test Xpert 21,19 Ajustement pour les erreurs de l Xpert 0,21 1 Coût total par test Xpert valable 21, Coût total par cas de TB diagnostiqué par Xpert 266,00 * Selon les prix internationaux annoncés en août Y compris les coûts des transports aériens internationaux, de logistique et les pertes dues aux taux d échange du fait que le ZAR était plus faible au moment des annonces des prix internationaux. Travail estimé à 20 minutes par test pour un membre non-médical avec une éducation secondaire, une connaissance des ordinateurs et 2 jours de formation à l utilisation de l Xpert. Y compris l instrument GX4, le transport international, la calibration annuelle du module, l ordinateur portable, l imprimante desktop, le lecteur des codes barre, une fourniture ininterrompue de courant ainsi que l assurance contre le vol. L équipement est amorti à 5% par année pour une vie utile supposée de 5 ans. Le nombre moyen de tests exécutés par semaine a été supposé être de 35. Y compris l électricité, l eau, l espace utilisé et l évacuation des déchets médicaux. # Y compris les masques N95, les flacons de collecte des crachats et le désinfectant de surface. TB = tuberculose ; ZAR = Rand Sud africain. frottis négatif. Comme dans d autres observations chez les suspects de TB à frottis négatif mais à culture positive, 6 nous avons observé une sensibilité de 67% pour un test Xpert isolé. La sensibilité de l Xpert est plus élevée que celle du troisième examen microscopique des frottis (27%), mais plus faible que celle du cliché thoracique (83%) ou de l essai d antibiothérapie (80%). La spécificité de l Xpert (99%) est toutefois beaucoup plus élevée que celle du cliché thoracique (54%) ou de l essai d antibiothérapie (37%). Tableau 4 Calcul du coût de l approche par examen microscopique des frottis et culture vers un diagnostic de TB chez les suspects de TB à frottis négatif Coût Constituants du coût US$ (2010) Examen microscopique des frottis par fluorescence 3,57 Culture sur milieu liquide (développement) 13,48 Culture sur milieu liquide (pas de développement) 11,89 Examen microscopique des frottis au Ziehl-Neelsen après développement de la culture 2,06 Test line-probe (après développement à la culture) 25,72 Coût total par échantillon sans développement à la culture 15,45 Coût total par échantillon en cas de développement à la culture 44,83 Coût moyen total par frottis et culture 19,31 Coût total par résultat valable du frottis et de la culture 24,47 Coût total par cas diagnostiqué par le frottis et/ou la culture 260,00 TB = tuberculose. Assurer l Xpert sur le site de soins comporte d importants avantages. Les résultats sont disponibles le jour de la visite au dispensaire, ce qui permet une mise en route immédiate du traitement et élimine la nécessité d une nouvelle visite. Ceci réduit le coût supporté par les patients qui dépensent en moyenne par visite au dispensaire près de 10 US$, soit 4% du revenu mensuel du ménage. L Xpert au site de soins pourrait également réduire le temps passé par les agents de santé à l élaboration du diagnostic et éliminer la nécessité d aller à la recherche des patients quand un résultat positif arrive du laboratoire central. L efficience de l Xpert est supérieure à celle de la culture puisque l Xpert a détecté un nombre similaire de cas (15 positifs à la culture, 16 positifs à l Xpert), puisqu il comportait 98% de résultats valables par comparaison avec 80% de résultats valables des cultures et puisque plus d un quart des résultats positifs à l Xpert sont survenus chez des patients dont les résultats des cultures faisaient défaut ou dont les cultures étaient contaminées. De plus, la majorité (4/5) des cas diagnostiqués par la seule culture n avaient pas commencé le traitement en raison du fait qu ils étaient perdus de vue au moment où les résultats de la culture avaient été connus. Le coût par Xpert n est que de 1,88 US$ plus élevé que celui de l examen microscopique des frottis et de la culture, et de 14,05 US$ plus élevé que celui du seul examen microscopique des frottis. En raison du faible taux d erreur, le coût par résultat valide de l Xpert est 3,28 US$ plus bas que le coût par résultat valide de l examen microscopique des frottis plus culture. Le coût par cas diagnostiqué est similaire pour les deux stratégies (266 US$ vs. 260 US$). Une étude antérieure de modélisation analytique de la décision a évalué l impact de l Xpert sur le coût et le rapport coût-efficacité des soins TB dans trois pays. 7 Les résultats suggèrent que chez les suspects de TB à frottis négatif, l Xpert est un outil de diagnostic dont le rapport coût-efficacité est bon par comparaison avec l examen microscopique des frottis associé au diagnostic clinique (qui pourrait inclure un cliché thoracique et une antibiothérapie d essai). Une limitation de l étude de modélisation réside dans la supposition que l Xpert et le diagnostic clinique sont utilisés isolément. Dans beaucoup de contextes, une antibiothérapie d essai est mise en route en attendant les résultats de l examen microscopique du frottis, c est-à-dire avant l exécution du test Xpert. Nous avons colligé les données sur les pratiques réelles et démontré que chez 20/37 des suspects de TB à frottis négatif recevant un traitement, celui-ci avait été mis en route sur la base des observations cliniques ou radiologiques en dépit d un résultat négatif de l Xpert. On ne sait pas combien de cas positifs à l Xpert auraient été mis sous traitement en se basant sur les données cliniques si l Xpert n avait pas été disponible. Dès lors, nos données suggèrent qu on ne pourrait être capable

6 6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease de déterminer le véritable rapport coût-efficacité de l Xpert pour le diagnostic de la TB à frottis négatif que dans le contexte d un essai randomisé. Le rapport coût-efficacité peut dépendre aussi de la mesure dans laquelle l Xpert est réalisé sur le site de soins ou dans un laboratoire central. Même si l Xpert a vraiment un rapport coûte fficacité valable, ceci n implique pas qu il soit acceptable particulièrement dans les pays à faibles revenus. Nos résultats suggèrent qu une approche ciblée, limitant le test Xpert à ceux qui restent symptomatiques après antibiothérapie d essai, à ceux ayant été récemment exposés à la TB et à ceux infectés par le VIH pourrait améliorer le rapport coût-efficacité ainsi que la faisabilité financière de l Xpert chez les suspects de TB à frottis négatif. Bien que les observations de cette étude fournissent des preuves prometteuses pour l utilisation de l Xpert sur le site de soins comme suite à un examen microscopique négatifs des frottis, nos résultats doivent être interprétés en tenant compte des limitations de l étude. L étude n a été réalisée que sur un site unique et la taille de l échantillon a été faible. Le dispensaire n a pas suivi de façon stricte l algorithme de diagnostic de l OMS pour les TB à frottis négatif. La présence de biais de participation est possible puisque seuls ont été enrôlés les suspects de TB qui sont venus chercher leurs résultats des tests initiaux d examen microscopique des frottis de crachats. Les coûts dans l optique du pourvoyeur de soins n ont été calculés que pour les techniques de diagnostic des laboratoires et ont inclus l utilisation de la culture, qui n est pas disponible dans la plupart des contextes à faibles ressources. Les coûts du pourvoyeur pourraient varier en fonction des contextes et dépendre de l algorithme de diagnostic utilisé, du volume de tests pratiqués et des qualifications de la personne exécutant le test Xpert. Tous les coûts dans la perspective du patient dépendent fortement du contexte. Finalement, comme nous n avons pas réalisé d essais randomisés par souci d éthique, nous n avons pas pu inclure les coûts du cliché thoracique et de l évaluation pour l agent de santé puisque leur utilisation dépendait du résultat du test Xpert. Dès lors, nous n avons pu estimer que les coûts et l efficience de l Xpert par comparaison avec un examen microscopique des frottis accompagné d une culture. CONCLUSIONS Le test Xpert MTB/RIF est une méthode efficiente pour le diagnostic de la TB à frottis négatif ; il peut permettre des économies pour le patient, particulièrement s il est réalisé au site de soins, mais il est c oûteux pour le pourvoyeur des soins de santé. Des études basées sur des données s imposent pour déterminer le rapport coût-efficacité de l Xpert dans les contextes à faibles ressources avec diverses pratiques de diagnostic. Remerciements Les auteurs remercient F Phakathi pour son aide dans la collecte des données, le personnel du Witkoppen Heath and Welfare Center pour les soins TB donnés et tous les patients pour leur bonne volonté à participer. Ce travail a été soutenu financièrement par l United States Agency for International Development (President s Emergency Plan for AIDS Relief dans un don à Right to Care 674- A et par les National Institutes for Health (International Clinical, Operational and Health Services Research and Training Award AIDS/TB U2RTW007370). Conflit d intérêt : aucun conflit déclaré. Références 1 World Health Organization. WHO endorses new rapid tuberculosis test. A major milestone for tuberculosis diagnosis and care. Geneva, Switzerland: WHO, centre/news/releases/2010/tb_test /en/index.html Accessed November World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing. WHO report WHO/HTM/ TB/ Geneva, Switzerland: WHO, Getahun H, Harrington M, O Brien R, Nunn P. Diagnosis of smear-negative pulmonary tuberculosis in people with HIV infection or AIDS in resource-constrained settings: informing urgent policy changes. Lancet 2007; 369: MacPherson P, Dimairo M, Bandason T, et al. Risk factors for mortality in smear-negative tuberculosis suspects: a cohort study in Harare, Zimbabwe. Int J Tuberc Lung Dis 2011; 15: World Health Organization. Public-private partnership announces immediate 40 percent cost reduction for rapid TB test. Geneva, Switzerland: WHO, features_archive/ GeneXpert_press_release_final.pdf Accessed January Boehme C C, Nicol M P, Nabeta P, et al. Feasibility, diagnostic accuracy, and effectiveness of decentralised use of the Xpert MTB/RIF test for diagnosis of tuberculosis and multidrug resistance: a multicentre implementation study. Lancet 2011; 377: Vassall A, van Kampen S, Sohn H, et al. Rapid diagnosis of tuberculosis with the Xpert MTB/RIF assay in high-burden countries: a cost-effectiveness analysis. PLoS Med 2011; 8: e