DOSSIER D INSCRIPTION, A RETOURNER COMPLET LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE AU BUREAU DE LA SECTION LOISIRS

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1 DOSSIER D INSCRIPTION, A RETOURNER COMPLET LE PLUS RAPIDEMENT POSSIBLE AU BUREAU DE LA SECTION LOISIRS Un dossier incomplet ne sera pas enregistré PIÈCES A FOURNIR IMPÉRATIVEMENT Un certificat médical de non contreindication à la pratique de l (ou les) activité(s) choisie (s) Une photo d identité CADRE RESERVÉ AU CLUB Dossier reçu le : Par : Complet : OUI - NON Pièces manquantes : Mode de paiement : N de chèque (le cas échéant) : Dossier saisi Carte adhérent donné N adhérent (licence) : LOI Á REMPLIR EN LETTRES CAPITALES NOM :.. PRENOM :.... DATE DE NAISSANCE :.. PHOTO ACTIVITE(S) : merci d entourer toutes les activités et tous les jours de pratique souhaités (se reporter à la page des horaires) : Aquabike (1 séance maximum par semaine) 15 places Durée 45 mn Aquagym (2 séances maximum par semaine si disponibilité) 25 places Durée 45 mn Marche Nordique 15 places Durée 2h00 Gym Entretien Cardio TENNIS 15 places Durée 45 mn ou 1 h 15 places Durée 45 mn 6 places Durée 1 heure LUNDI 1 MARDI 1 JEUDI 1 MERCREDI 1 MERCREDI 1 LUNDI 1 MARDI 2 VENDREDI 2 JEUDI 2 MERCREDI 2 JEUDI 2 VENDREDI 3 JEUDI 3 SAMEDI 4

2 Á REMPLIR EN LETTRES CAPITALES L ADHÉRENT NOM :.. PRÉNOM :.. DATE & LIEU DE NAISSANCE : NATIONALITÉ :.. ADRESSE COMPLÈTE :. TELEPHONE de l adhérent :.. Adresse mail (si absence d adresse 1 enveloppe timbrée au nom de l adhérent) : PROFESSION ou CLASSE SCOLAIRE :. Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et en accepte les conditions. A. Le Signature de l adhérent : LE RESPONSABLE LÉGAL DE L'ADHÉRENT NOM :.. PRÉNOM :. DATE & LIEU DE NAISSANCE :. NATIONALITÉ :. ADRESSE COMPLÈTE :. TÉLÉPHONE fixe et/ou portable (en cas d'urgence) :. Adresse mail (merci de mettre une adresse valide et consultée : des informations peuvent être communiquées par mail) :. Déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du club et en accepte les conditions. A. Le Signature du responsable légal :

3 AUTORISATIONS Je soussigné(e),..., responsable légal de l'enfant,... né (e) le : Autorise l utilisation d images de l adhérent (prises par l USM Montargis Loisir) pour tous moyens de communications (internet & réseaux sociaux, affiches, brochures, compterendu d activité) Je m engage, par la présente, à ne pas exercer de recours ultérieur en cas de publication de ces images. Conformément à la loi, le libre accès aux données photographiques ou aux images qui me concernent ou qui concernent mon enfant est garanti. Je pourrai donc à tout moment vérifier l usage qui en est fait et je dispose du droit de retrait de cette ou ces image(s) si je le juge utile, par courrier adressé à M. Le Président de l USMM 6 rue Gambetta MONTARGIS Autorise le médecin consulté, en cas d urgence, a mené toute intervention médicale, chirurgicale ou d anesthésie que nécessiterait l état de santé de l adhérent N de sécurité sociale : En cas d urgence, les médecins obligés de pratiquer certains actes chirurgicaux, examens, anesthésies, demandent une autorisation écrite des parents. Si celle-ci fait défaut, il leur faut demander l autorisation au Juge des enfants ou au Procureur de la République. Cette attestation est destinée à éviter ces démarches. OUI OUI NON NON Fait à.., Le Signature des parents ou du responsable légal : Signature de l adhérent : (précédée de la mention «Lu et approuvé») (précédée de la mention «Lu et approuvé»)

4 TARIFS ET COTISATIONS 1 séance par semaine : 150 (si aquabike ajouter 200 ) 2 séances par semaine : 200 (si 1 séance aquabike ajouter 200 ) 3 séances par semaine : 250 (si 1 séance aquabike ajouter 200 ) Le club accepte le règlement de la cotisation par tickets CAF, Coupons Sport ANCV et Chèques Vacances ANCV. Possibilité de payer en plusieurs fois (joindre le nombre de chèques correspondant en indiquant au dos la date de dépôt en banque pour le trésorier, chèques libellés à l ordre de l «USM Montargis LOISIRS»). Les activités du club Loisirs de l USM Montargis débuteront à la date du 12 SEPTEMBRE 2016

5 AQUABIKE LUNDI MARDI VENDREDI SAMEDI 20H00-20H45 12H15-13H00 20H15-21H00 10H00-10H45 PISCINE DU LAC DES CLOSIERS MONTARGIS AQUAGYM MARDI JEUDI JEUDI 19H30-20H15 PISCINE DU LAC DES CLOSIERS MONTARGIS MARCHE NORDIQUE JEUDI VENDREDI 9 H 11 H 17 H H 30 Départ stade Champfleuri vers le club house du Rugby 20H00-20H45 GYM D ENTRETIEN MERCREDI JEUDI 9 H 9 H H - 15 H SALLE DE BOXE RUE DE LA COLLERETTE MONTARGIS CARDIO MERCREDI MERCREDI 10 H 10 H H 11 H 45 SALLE DE BOXE RUE DE LA COLLERETTE MONTARGIS TENNIS LUNDI JEUDI 17 H H H 18 H CLUB TENNIS ROUTE DE PAUCOURT MONTARGIS

6 Pas d activité : Aquagym le 4 octobre 2016 Le 5 octobre 2016 Marche nordique, gym entretien, aquagym le 6 octobre 2016 Les 25 (aquagym soir), 27 octobre 2016 Les 18 et 19 janvier 2017 (sauf tennis) Les 30 et 31 mars 2017(sauf tennis) Les 05 et 06 avril 2017(sauf tennis) Informations Diverses : Vacances Toussaint : pas d activité la semaine du 24 au 28 octobre 2016 Vacances de Noël : pas d activité aquatique pour cause de vidange de la piscine, les autres activités seront maintenues durant la semaine du 19 au 23 décembre Vacances d hiver : 1 semaine d activité maintenue non déterminée. Vacances de printemps : 1 semaine d activité maintenue non déterminée. Ponctuellement (environ 1 fois par trimestre), les éducateurs proposeront des sorties ludiques à l extérieur de Montargis. Vous serez averti par mail, le nombre d inscrits pourra être limité suivant l activité proposée. Les activités sont proposées de septembre 2016 à juillet 2017, le mois de juillet les jours et heures des créneaux sont susceptibles d être modifiés.