QUESTIONNAIRE SUR LE CLIENT Nom de l'employeur :

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1 QUESTIONNAIRE SUR LE CLIENT Nom de l'employeur : N o de la police (À remplir par RBC Assurances) : Section 1 RENSEIGNEMENTS SUR LA DIVISION, LA FILIALE OU LA COMPAGNIE AFFILIÉE QU ENTEND-ON PAR division de facturation, filiale et compagnie affiliée? DIVISION DE FACTURATION : Aux fins de facturation seulement, les titulaires de police peuvent choisir d avoir plus d une division de facturation et un relevé de prime séparé pour chaque division de facturation. (Par exemple, un groupe peut être divisé en services différents, soit la comptabilité, les ventes et l expédition, et demander trois relevés de prime séparés et, si nécessaire, les faire envoyer à différentes adresses et personnes-ressource pour factures.) Une division de facturation ne sera pas énumérée dans le contrat, à moins qu elle soit également une filiale ou une compagnie affiliée. Les filiales ou compagnies affiliées peuvent avoir leurs propres divisions de facturation. Toutefois, cela n est pas requis. Les divisions de facturation doivent avoir un minimum de 3 personnes assurées. UNE FILIALE est une entité contrôlée par le titulaire de police principal en vertu de la majorité (51 % ou plus) des actions. Le contrat doit énumérer spécifiquement les filiales assurées, y compris le nom et le lieu. Aux fins de la tarification, les mêmes renseignements requis pour l'établissement d'un contrat à la compagnie mère sont nécessaires pour chaque filiale assurée (afin de déterminer si une telle filiale est admissible à l'assurance prévue par le contrat), ainsi que la description de la nature et du niveau du contrôle de la compagnie mère (%). UNE COMPAGNIE AFFILIEE est une compagnie ayant un contrôle en commun avec le titulaire de police principal, tel que par le biais d actionnariat, dirigeants en commun et divers contrats de travail et/ou contrats. Le contrat doit énumérer spécifiquement la compagnie affiliée assurée, y compris le nom et le lieu. Aux fins de la tarification, les mêmes renseignements requis pour l'établissement d'un contrat à un seul employeur sont nécessaires pour chaque compagnie affiliée assurée (afin de déterminer si une telle compagnie affiliée est admissible à l'assurance prévue par le contrat), ainsi que la description de la nature et du niveau du contrôle en commun (%) de chaque compagnie. Y aura-t-il plus qu une division de facturation? Oui Non Des filiales ou compagnies affiliées seront-elles énumérées dans le contrat? Oui Non Si vous avez répondu «Non» aux deux questions ci-dessus, un relevé de prime sera envoyé à l adresse du titulaire de police principal, tel qu il est indiqué dans la proposition principale. Aucune filiale ou compagnie affiliée ne sera énumérée dans le contrat ou assurée au titre du contrat. Veuillez remplir la section Renseignements sur la division no 1 ci-dessous, ensuite passer à la section 2 - Caractéristiques de facturation chez RBC Assurances. Si vous avez répondu OUI à l'une des questions ci-dessus, veuillez fournir les renseignements demandés dans la section Renseignements sur la division no 1 ci-dessous et les sections subséquentes à la page suivante. Division n o 1 : Dénomination : Lien avec le titulaire de police (Cocher toutes les cases Division de facturation Compagnie affiliée/filiale applicables): Niveau de contrôle de la compagnie mère ou pourcentage d actionnariat en commun (seulement dans le cas d une compagnie affiliée ou d une filiale) Personne-ressource pour factures : Courriel : Personne-ressource pour demandes de règlement : Courriel : Adresse : Téléphone (indiquer le code régional) : Télécopieur (indiquer le code régional) : Langue préférée de correspondance : Français Anglais Division n o 2 : Dénomination : (REV OCT/08) 1 de 8

2 Lien avec le titulaire de police (Cocher toutes les cases applicables): Division de facturation Compagnie affiliée/filiale Niveau de contrôle de la compagnie mère ou pourcentage d actionnariat en commun (seulement dans le cas d une compagnie affiliée ou d une filiale) Personne-ressource pour factures : Courriel : Personne-ressource pour demandes de règlement : Courriel : Adresse : Téléphone (indiquer le code régional) : Télécopieur (indiquer le code régional) : Langue préférée de correspondance : Français Anglais Division n o 3 : Dénomination : Lien avec le titulaire de police (Cocher toutes les cases applicables): Division de facturation Compagnie affiliée/filiale Niveau de contrôle de la compagnie mère ou pourcentage d actionnariat en commun (seulement dans le cas d une compagnie affiliée ou d une filiale) Personne-ressource pour factures : Courriel : Personne-ressource pour demandes de règlement : Courriel : Adresse : Téléphone (inclure le code régional) : Télécopieur (inclure le code régional) : Langue préférée de correspondance : Français Anglais (REV OCT/08) 2 de 8

3 Section 2 CARACTÉRISTIQUES DE FACTURATION CHEZ RBC ASSURANCES : 2a) Numéro d'identification de l'employé : RBC Assurances est heureuse de vous annoncer que vous pouvez accéder à nos systèmes en vous servant du numéro d'identification actuel de vos employés. L'attribution d'un seul numéro d'identification vous permettra de faire le suivi des employés parmi tous vos assureurs et simplifiera le rapprochement de vos dossiers aux nôtres. Veuillez noter ce qui suit : Les numéros d'identification des employés doivent consister en des caractères numériques. Les numéros d'identification des employés doivent comprendre neuf caractères (par ex., ). Les numéros d'identification des employés ne peuvent être utilisés hors le cadre de votre organisme (c.-à-d., les employés de la Division 1 et de la Division 2 ne peuvent avoir le même numéro, etc.). Le numéro d'identification des employés devront être consignés dans le recensement d'origine (ci-joint) et dans toute autre correspondance (c.-à-d., les formulaires d'adhésion, les lettres de résiliation, etc.) concernant l'employé. Veuillez indiquer votre préférence ci-dessous : Oui, nous aimerions nous servir du numéro d'identification actuel de nos employés et inclure ces renseignements dans le recensement ci-joint. Non, nous souhaitons que RBC Assurances attribue au hasard un numéro d'identification pour les employés. 2b) Services de facturation Internet : RBC Assurances est heureuse d'offrir les services de facturation Internet, qui comprennent : les relevés de primes en ligne le transfert de données Si votre police est gérée selon une liste de facturation mensuelle et si votre compagnie satisfait aux exigences technologiques suivantes, vous êtes admissibles à certains ou à tous les services Internet RBC Assurances. Exigences minimales du système : Système d exploitation Windows, version 95 ou une version plus avancée Microsoft Internet Explorer 5.0 ou Netscape Navigator 6.0 ou plus avancée Imprimante laser, à bulle d encre ou à jet d encre N.B. : Les ordinateurs Macintosh et les imprimantes matricielles ne sont pas compatibles pour l instant. Pour obtenir des renseignements complémentaires : Veuillez communiquer sans frais avec notre centre de Services Internet par téléphone en composant le ou par courriel à : iservicescanada@rbc.com. Consulter nos illustrations en ligne à Cliquer sur le bouton Directeurs des avantages sociaux/services Internet. Pour s inscrire Remplissez le formulaire d'inscription à la page suivante et soumettez-le avec votre demande (REV OCT/08) 3 de 8

4 Formulaire d'inscription aux Services Internet de RBC SELECTION DES SERVICES INTERNET : Veuillez m inscrire pour : le relevé de prime en ligne le transfert de données RENSEIGNEMENTS SUR L'ADMINISTRATEUR DU SITE : L administrateur du site peut visualiser et mettre à jour tous les renseignements et donner/supprimer l accès aux autres utilisateurs dans votre organisation. Choisissez un nom d utilisateur : (5 à 10 caractères alphanumériques, renfermant au moins 2 lettres et 2 chiffres) Prénom : Nom de famille : Nom de jeune fille de la mère : (pour des raisons de sécurité du mot de passe seulement) Numéro de téléphone au travail (inclure le code régional) : Courriel (s'il diffère de celui de la personne-ressource pour factures) : AVIS PAR COURRIEL : La personne indiquée ci-dessous recevra tous les avis par courriel, (c.-à-d. les avis indiquant que les factures sont affichées sur le site, que les primes sont en souffrance, etc.). Si cette personne est l'administrateur du site indiqué ci-dessus, vous n'avez pas à remplir ce qui suit. Choisissez un nom d utilisateur : (5 à 10 caractères alphanumériques, renfermant au moins 2 lettres et 2 chiffres) Prénom : Nom de famille : Nom de jeune fille de la mère : (pour des raisons de sécurité du mot de passe seulement) Numéro de téléphone au travail (inclure le code régional) : Courriel (s'il diffère de celui de la personne-ressource pour factures) : (REV OCT/08) 4 de 8

5 Section 3 ASSURANCE À L'ÉTRANGER : Les employés canadiens travaillant dans d autres pays seront-ils être assurés? Oui Non Si «oui», veuillez indiquer les pays, la date du départ et la date de retour prévue : NOM DE L EMPLOYÉ PAYS DATE DU DÉPART DU CANADA DATE DE RETOUR AU CANADA PRÉVUE N.B. : L extension de l assurance à l étranger peut être assujettie à l approbation du Service de la tarification. Section 4 RENSEIGNEMENTS SUR LA DOCUMENTATION DE LA POLICE / DU LIVRET Options pour l impression des livrets : Livrets électroniques (Format de livret standard RBC Assurances) (Remplir les sections 4A, 4B et 4C) Livrets imprimés par RBC Assurances (Format de livret non standard) (Remplir les sections 4A, 4B et 4D) Livrets imprimés par un tiers (Remplir les sections A et E) («Tiers» signifie que quelqu un d autre que RBC Assurances ou que le titulaire de police imprimera les livrets; par exemple, l insertion de notre libellé dans le livret d un autre assureur, l impression de livrets par le tiers administrateur, etc.) N.B. : Si différentes options sont requises par catégorie, veuillez remplir toutes les sections applicables. 4A) Section A Langue et style (Remplir pour toutes les options) Langue dans laquelle doit être la police : Français Anglais N.B. : Si le siège social de l employeur est au Québec, la police sera automatiquement établie en français. Si la police est établie en français, une copie en anglais (estampillée ainsi) est également nécessaire. Directives d'envoi de la documentation administrative : Pour les groupes de 250 personnes assurées et plus : Pour les groupes avec un TA et des taux pondérés ou un régime combiné inversé : (N.B. :Les livrets ne peuvent pas être livrés à un numéro de case postale ou de route rurale.) Titulaire de police Courtier Une ébauche du libellé du livret est-elle requise? (Copie sur papier seulement) Oui Non Inclure le sommaire de l assurance individuelle : Oui Non Si oui, ayez recours à ce format : 8 ½ po x 11 po (standard) format livret (juxtaposé) N.B. : Ceux-ci seront fournis sur un disque compact. 4B) Section B Impression additionnelle (Ne remplir que pour les livrets imprimés par RBC Assurances et les livrets électroniques) Nom à être imprimé sur le livret français : Nom à être imprimé sur le livret sa dénomination Autre : (REV OCT/08) 5 de 8

6 anglais (le cas échéant) : sa dénomination Autre : Numéro ou titre de catégorie admissible à figurer sur la couverture : Numéro de catégorie admissible Titre de catégorie admissible Phrase descriptive pour la couverture du livret en français : Votre régime collectif d assurance Autre : Phrase descriptive pour la couverture du livret anglais (le cas échéant) : Your Group Insurance Benefits Other : Pour les groupes de 250 personnes assurées et plus : Doit-on imprimer le nom du courtier sur la couverture arrière? Oui Non Doit-on imprimer l adresse du courtier sur la couverture arrière? Oui Non Autres directives spéciales : 4C) Section C Livrets électroniques (Ne remplir que pour les livrets électroniques) Des livrets électroniques sont requis pour la(les) catégorie(s) suivante(s) : Toutes Catégorie(s) : Un sommaire des garanties sera envoyé par courriel pour que le client l imprime en couleur ou en noir et blanc. Les livrets électroniques et les sommaires seront fournis en format PDF seulement et seront fournis sur un disque compact. N.B. : Un accord d accès pour lecture seulement sera émis. Le titulaire de police ne peut avoir qu une certaine quantité de livrets imprimés avec l option électronique. 4D) Section D Quantités de livrets (Ne remplir que pour les livrets imprimés par RBC Assurances) Les quantités de livrets peuvent comprendre jusqu'à concurrence de 25 % de plus que le nombre de personnes assurées. Quantité de livrets imprimés par catégorie admissible Numéro ou lettre de la catégorie admissible Français Anglais 4E) Section E (Ne remplir que pour les livrets imprimés par un tiers) Un accord de tiers imprimeur sera émis. Le libellé du livret sera fourni sur un disque compact et sur papier. Le libellé des livrets fournis sur disquette et le chèque de remboursement doivent être envoyés à : Nom de l entreprise : Nom de la personne-ressource : (REV OCT/08) 6 de 8

7 Adresse : Remarque : Le libellé du livret DOIT être utilisé exactement comme il a été fourni sans qu aucune modification n y soit apportée, à moins d avoir obtenu l autorisation expresse par écrit de RBC Assurances. 4F) Section F Autres directives spéciales pour le livret : Veuillez indiquer toute directive spéciale additionnelle dans cette section, le cas échéant. Par exemple, le logo du client doit figurer en noir et blanc ou il faut incorporer au livret le libellé du contrat d'un autre assureur et l'utiliser exactement comme il nous a été fourni. (VEUILLEZ INSCRIRE VOS COMMENTAIRES CI-DESSOUS) (REV OCT/08) 7 de 8

8 Section 5 TAUX DE GROUPE : ILD CATÉGORIE CATÉGORIE AUTRE LSP (Limite sans preuve) : ASSURANCE VIE LSP : ASSURANCE VIE FACULTATIVE (Joindre le tableau des taux) (Joindre le tableau des taux) (Joindre le tableau des taux) (Joindre le tableau des taux) Taux garanti DMA ICD ASSURANCE VIE DES PERSONNES À CHARGE COMMENTAIRES : (REV OCT/08) 8 de 8