Nom Prénom. Lieu de naissance Nationalité. Adresse de l étudiant(e) Tél. Portable. Langue vivante 1 Langue vivante 2. Année du bac Série N INE

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1 dossier d inscription IPSA PRIM 2015 Né(e) le Sexe F M Lieu de naissance Nationalité Adresse de l étudiant(e) Langue vivante 1 Langue vivante 2 Année du bac Série N INE Dernier établissement et classe fréquentés (nom et adresse) parent 1 parent 2 Personne à contacter en cas d urgence Parent 1 Parent 2 Si autre remplissez ci-dessous M / Mme

2 CONVENTION D INSCRIPTION Entre les soussignés : Étudiant(e) Et : IPSA Institut Polytechnique des Sciences Avancées 7-9, rue Maurice Grandcoing Ivry-sur-Seine Tél représenté par son Directeur général, M. Hervé Renaudeau. ARTICLE 1 Le présent contrat a pour objet de régler les modalités de réservation de place dans les classes de l IPSA ainsi que le régime général des études. ARTICLE 2 À ce titre, le présent contrat a valeur d inscription à l école. Il engage l établissement à garantir une place dans la classe demandée le jour de la rentrée, sous réserve d un permis de séjour pour les étudiants étrangers et de l obtention des dipômes requis. ARTICLE 3 RÈGLEMENT INTÉRIEUR ET LOI INFORMATIQUE L étudiant(e) inscrit(e) est tenu(e) de respecter le règlement intérieur de l établissement. 1- L école est ouverte : à tout(e) étudiant(e) régulièrement inscrit(e). Il est expressément rappelé que tout(e) étudiant(e) non porteur de sa carte d étudiant(e) pourra se voir refuser l entrée de l école. 2- Respect de l école : la fréquentation de l école sous-entend le respect des professeurs et du personnel. La direction se réserve le droit de refuser l entrée à tout(e) étudiant(e) dont le comportement et/ou la tenue ne seraient pas corrects. De même, tout professeur est autorisé à demander à un(e) étudiant(e) dont la tenue et/ou le langage ne seraient pas corrects de quitter la salle de cours. 3 - Présence aux cours : la présence aux activités pédagogiques est obligatoire. 4 - Contrôles et examens : la présence aux contrôles de connaissances et aux examens est obligatoire. Les étudiant(e)s en retard ne sont pas accepté(e)s en salle d examen. Tout(e) étudiant(e) surpris(e) à tricher pendant un examen peut faire l objet d une exclusion définitive et sans appel de l école. Les résultats scolaires sont transmis au responsable financier par voie d Intranet ou papier sauf demande écrite contraire co-signée par l étudiant et le responsable financier. 5 - Armes/Drogues/Vols : l introduction au sein de l établissement de toute arme, quelle qu elle soit et quelle que soit sa catégorie, et ce y compris les armes par destination, est sanctionnée par une exclusion définitive et sans appel. Il en est de même pour tout usage, détention ou cession de drogue quelle qu elle soit, à l intérieur de l établissement ou dans ses abords immédiats. Tout(e) étudiant(e) surpris(e) dans un état d ébriété ou ayant introduit de l alcool dans l école pourra être également sanctionné(e) par une exclusion. De même, le vol fera l objet de sanctions allant jusqu à l exclusion définitive. 6 - Tabac : conformément à la législation en vigueur, il est formellement interdit de fumer à l intérieur de l établissement. 7 - La loi du 3 juillet 1985 : relative à l utilisation frauduleuse de logiciels et celle du 5 janvier 1988, relative à la fraude informatique et au piratage, sont réputées connues des étudiant(e)s qui s exposent, en les transgressant, aux sanctions pénales prévues par les articles 425 et 462 du code pénal. L invention réalisée par l étudiant(e) dans le cadre de ses études et grâce à la connaissance ou l utilisation de techniques ou de moyens spécifiques à l IPSA, ou de données procurées par elle, reste la propriété exclusive de l école sauf accord écrit donné par la direction générale de l école.

3 ARTICLE 4 LES FRAIS D ÉTUDES Le montant total et le détail des frais de scolarité sont indiqués au verso. L étudiant(e) pour s inscrire en session IPSA Prim devra retourner le présent contrat dûment rempli et signé. Les frais d études étant directement fonction du prix de revient de la formation pour l année scolaire en cours, toute inscription définitive engage donc l établissement à conserver une place dans la section correspondante pour l étudiant(e) inscrit(e) pendant toute la durée de la formation: en contre-partie, elle engage l étudiant(e) ou le(s) responsable(s) financier(s) de l étudiant(e) au règlement des frais de scolarité correspondants. Il ne pourra être consenti ni réduction, ni remboursement de tout ou partie des frais d études en cas d absence, de départ volontaire ou d exclusion temporaire ou définitive de l étudiant(e). En cas de litige, les tribunaux de Paris sont seuls compétents. ARTICLE 5 SÉCURITÉ SOCIALE L inscription à la Sécurité Sociale étudiante est obligatoire sauf dans des cas particuliers d exonération prévus par la législation. ARTICLE 6 Toute inscription implique l acceptation sans réserve des conditions ci-dessus. La carte d étudiant(e) ne pourra être délivrée, à la rentrée scolaire, que si l étudiant(e) s est acquitté(e) des droits prévus. Sauf disposition contraire écrite, les bulletins de notes seront envoyés au domicile du répondant financier.

4 Engagement d inscription (à remplir par l étudiant) Je soussigné(e),nom et Prénom Code Postal I I I I I I Ville Pays Confirme mon inscription à l IPSA pour la session IPSA Prim. ENGAGEMENT FINANCIER (à remplir par le responsable financier si différent de l étudiant) Je soussigné(e),nom et Prénom Lien de parenté avec l étudiant(e) Adresse personnelle Code Postal I I I I I I Ville Pays Adresse professionnelle Code Postal I I I I I I Ville Pays Ayant pris connaissance de l extrait du règlement intérieur, je m engage à prendre en charge les frais de scolarité de l étudiant(e) : Nom et prénom session IPSA Prim Pour toute la durée des études à l IPSA, je prie le service comptabilité d adresser les avis d échéance : À mon adresse personnelle À mon adresse professionnelle modalités de réglement (le montant total et le détail des frais de scolarité sont joints en annexe) Modalités des paiements retenues par l étudiant(e) ou le responsable financier pour les frais de scolarité. paiement par prélèvement paiement par chèque règlement global de l année scolaire en 1 fois, soit (le 15/03/2015, joindre un RIB). règlement global de la scolarité en 4 fois, soit x 4 (le 15/03/2015; 05/04/2015; 05/05/2015; 05/06/ joindre un RIB) Fait à Fait à Le Le Signature de l étudiant signature du responsable financier Institut Polytechnique des Sciences Avancées Merci de renvoyer votre dossier à cette adresse : IPSA PARIS 7-9 rue Maurice Grandcoing Ivry-sur-Seine Tél. : +33 (0)

5 mandat de prélèvement sepa Institut Polytechnique des Sciences Avancées En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) l IPSA à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et (B) votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de l IPSA. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé. - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé Votre nom * Nom / Prénoms du débiteur Votre adresse * Numéro et nom de la rue Code postal Ville Les coordonnées de votre compte * Numéro d identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque BIC (Bank Identifier Code) Nom du créancier * IPSA Nom du créancier I.C.S * F R 6 1 Z Z Z Identifiant Créancier SEPA Adresse du créancier * 7-9 rue Maurice Grandcoing Numéro et nom de la rue Code postal Ivry-sur-Seine Ville France Pays Type de paiement * Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel Signé à * Lieu Date Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Signature(s) * Veuillez signer ici