Cas clinique 08/09/2015

Transcription

1 Cas clinique 08/09/2015 élaboré par Résident Nader Ben Othmen Service des urgences Hôpital Fattouma Bourguiba Monastir

2 Présentation du cas: Mr M.D âgé de 52 ans, agriculteur, originaire de Souassi, s est présenté à nos urgences le 28/8/2015 dans un tableau de: «douleurs abdominales + fièvre»

3 Antécédents: - HTA sous : Lopril 1cp*3/j, Lasilix 1cp/j - Diabète type 2 sous : Glucophage 1cp*2/j - Dyslipidémie sous : Crestor 1cp/j - Autres: Hospitalisation = 0 Chirurgie = 0 Allergie médicamenteuse = 0.

4 Habitudes de vie: Autonome Tabagisme actif à 15 PA Ancien alcoolique sevré Exposition aux animaux (chiens) Pas de notion de contage tuberculeux

5 Histoire de la maladie: Remonte à 2 jours avant l admission, suite à un traumatisme abdominal négligé par le patient, installation progressive d une douleur abdominale à type de crampe siégeant électivement à l HCDt sans irradiation particulière ni rapport avec la prise alimentaire, associée à une fièvre non chiffrée avec notion d urines foncés. Par ailleurs, le patient rapporte la notion d accès paroxystiques de douleurs similaires évoluant depuis des années pour lesquelles il n a jamais consulté.

6 L examen physique au triage: SG = 15/15 TA = 14/9 FC = 110 bpm Signes périphériques de choc = 0 FR = 18 cycle/mn SpO2 (AA) = 99% Signes de lutte respiratoire = 0 GAD = 1g60 Patient algique Fièvre = 39 C

7 L examen clinique: Fièvre 38,8 C Ictère conjonctival Gorge propre, pas de raideur méningée ACP sans anomalies Pouls périphériques (+) et symétriques Mollets souples, pas d OMI, pas de lésion cutanée Douleur à la palpation de l étage sus ombilical Défense de l hypochondre droit TR = selles normo colorées

8 A la biologie: Hb = 13g/dl, GB = , PLQ = Urée = 5, créatinine = 89 Na+ = 132, K+ = 3,8 Lipasémie = 28 ASAT = 100, ALAT = 122 PAL = 98, GGT = 88 Bil T = 126, Bil C = 106 TP = 73%

9 Quels sont les 3 diagnostics les plus probables? Quel autre examen complémentaire jugez vous indispensable pour la confirmation diagnostique en urgence?

10 Regroupement syndromique: o Triade chronologique : douleur de l HCDt, fièvre, ictère o Syndrome inflammatoire clinique (fièvre à 39 C) et biologique ( élévation des GB) o Défense de l HCDt à l examen abdominal o Cytolyse hépatique (2*Nle) o Cholestase hépatique à prédominance conjuguée (Bil T+C) o Notion de traumatisme abdominal récent o Origine rurale du patient

11 Suspicion diagnostique: Les diagnostics les plus probables: 1. Angiocholite aigue 2. Abcès du foie 3. Kyste hydatique du foie compliqué

12 Autres diagnostics à évoquer: Lithiase de la voie biliaire principale Tumeur des voies biliaires compliquée: Cholangio carcinome Ampullome vatérien Hématome post traumatique du foie surinfecté

13 Examen complémentaire en urgence: Echographie abdominale

14 Quel est votre dg?

15 Devant l incertitude diagnostique, le médecin radiologue décide de compléter l examen par une TDM abdominale (sans injection de PC)

16 Quel est votre diagnostic?

17 TDM abdominale: 3 masses hépatiques du foie gauche dont une est calcifiée, le plus volumineux siégeant au niveau du segment 3. Leur aspect est en faveur de l origine hydatique Dilatation de la VBP et des VBIH gauches, sans obstacle visible Fissuration du kyste du segment 3

18 Diagnostic retenu: Multiples kystes hydatiques du foie compliqués de fissuration dans les voies biliaires occasionnant une angiocholite aigue chez un patient âgé de 52 ans issu d une zone à risque.

19 Evolution: Le patient a été hospitalisé au service de chirurgie générale. Mis sous triple antibiothérapie visant les BGN et les anaérobies (Claforan+Genta+Flagyl) pendant 3 jours, le patient a été opéré au 4éme jour avec comme constatations per opératoires:

20 Un volumineux kyste hydatique du foie gauche faisant 12cm en contact avec l'angle colique gauche, l estomac et le diaphragme. Un 2éme kyste en contact avec la VB faisant 4cm. VB à paroi fine non distendu VBP fine

21 L acte opératoire consistait à: Ponction et aspiration du contenu des 2 kystes Résection du dôme saillant des kystes Cholécystectomie avec cholangiographie per opératoire revenue normale Epreuve au bleu de Méthylène: fistule biliokystique profonde au niveau du kyste du foie gauche suturée Toilette des sites opératoires Mise en place des 2drains de Redon au niveau de la cavité résiduelle

22 Le patient a été hospitalisé en unité de soins postopératoire, et les manœuvres de réanimation post opératoire se résumaient à : - Bonne hydratation - Apports nutritifs - Continuer l antibiothérapie - Surveillance de l état local de la plaie opératoire et des Redon.

23 Merci pour votre attention