GALA Date de réception : (À l usage interne seulement)

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1 GALA Date de réception : (À l usage interne seulement) La date limite pour l acceptation des candidatures est le vendredi 3 mars avant 16 h.

2 ÉLITE SPORTIVE NIVEAU PROVINCIAL Conditions d admissibilité Dans ce formulaire, toutes les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes. Pour être éligible, chaque candidat doit respecter les conditions suivantes : Être résident de Repentigny au 31 décembre de l année de référence; (Une preuve de résidence devra être remise avec ce formulaire, ex. : compte de taxes ou bail ou compte d électricité ou permis de conduire du candidat. À défaut d être au nom du candidat le document requis peut être au nom du parent avec lequel l enfant demeure). Être âgé de 30 ans ou moins au moment du dépôt de la demande; Évoluer dans une discipline reconnue par Sport Québec; Être membre de sa fédération; Seuls les formulaires dûment remplis EN LIGNE seront retenus; Respecter les espaces alloués pour remplir le formulaire; Joindre lors du dépôt de la candidature une photo du visage, sans couvre-chef ainsi qu une photo professionnelle en action dans sa discipline, et ce, en format numérique; La date limite pour la remise de votre dossier de candidature est le vendredi 3 mars avant 16 h. Nouveau Renseignements personnels du candidat Prénom : Nom : Numéro d assurance sociale : Date de naissance : A M J Âge : Adresse domicile : Rue : App. : Ville : Province : Code postal : Courriel du candidat : Tél. (résidence) : Cellulaire : Autre : Discipline : Niveau : Nom du parent ou tuteur : Téléphone du parent ou tuteur (cellulaire) : Téléphone du parent ou tuteur (au travail) : Adresse courriel du parent ou tuteur : Autre contact Consentement du candidat, parent ou tuteur Candidat Parent Tuteur J affirme avoir lu les informations générales et les conditions d admissibilité sur le site Internet d Excellence Repentigny; je consens à la diffusion de mon nom et photo, à des fins de promotion du programme de bourses d Excellence Repentigny, sans aucune contrepartie; je déclare que tous les renseignements contenus dans ce formulaire de mise en candidature sont, à ma connaissance, complets et exacts. Le formulaire est considéré comme étant signé lorsque la case de consentement est cochée. La candidature doit être soumise en ligne au plus tard le vendredi 3 mars avant 16 h. 1

3 INFORMATIONS GÉNÉRALES Nom : Âge : Nom du club (s il y a lieu) : Nombre d années d expérience dans ce sport : Nombre de compétitions en 2016 : Avez-vous déjà postulé pour une bourse? Oui Non Si oui, combien de fois : Année(s) : Avez-vous déjà reçu une bourse? Oui Non Si oui, combien de fois? : Année(s) : Montant reçu au total : SECTION 1 CERTIFICATION Nouveau Êtes-vous un athlète certifié auprès de la Fédération? Si oui, veuillez cocher : Espoir Relève Élite Excellence (Une preuve écrite de la fédération confirmant votre statut est requise). SECTION 2 PERFORMANCES SPORTIVES (SI VOUS FAITES PARTIE D UNE ÉQUIPE, VOUS DEVEZ REMPLIR ÉGALEMENT LA SECTION SPORT D ÉQUIPE). 2.1 Identifiez les trois (3) meilleures compétitions # Date Nom de la compétition Lieu Niveau Classement 1 Provincial National International Rang : Nb de participants : 2 Provincial National International Rang : Nb de participants : 3 Provincial National International Rang : Nb de participants : La candidature doit être soumise en ligne au plus tard le vendredi 3 mars avant 16 h. 2

4 SECTION 2 PERFORMANCES SPORTIVES - SPORT D ÉQUIPE SEULEMENT 2.2 Précisez votre rôle au sein de ces équipes. Position Statistique personnelle Honneur individuel SECTION 3 ENTRAÎNEMENT 3.1 Combien de temps consacrez-vous à l entraînement de votre discipline? (technique, tactique). Heures/semaine Fois/semaine Nombre de mois Type d entraînement 3.2 Combien de temps consacrez-vous à l entraînement complémentaire de votre discipline? (musculation, capacité aérobique, danse, etc.). Heures/semaine Fois/semaine Nombre de mois Type d entraînement La candidature doit être soumise en ligne au plus tard le vendredi 3 mars avant 16 h. 3

5 SECTION 4 CAMP D ENTRAÎNEMENT Indiquez le perfectionnement le plus significatif réalisé en Date Description Nombre d heures Lieu Offert par qui? Reconnu par votre fédération Oui Non SECTION 5 RECONNAISSANCE Énumérez les reconnaissances les plus significatives obtenues en Titres Prix, bourses, honneurs Attribuées par SECTION 6 OBJECTIFS VISÉS Quels sont vos objectifs sportifs? À court terme À moyen terme À long terme La candidature doit être soumise en ligne au plus tard le vendredi 3 mars avant 16 h. 4

6 SECTION 7 DÉMARCHE SPORTIVE Résumez votre progression sportive au cours de l année La candidature doit être soumise en ligne au plus tard le vendredi 3 mars avant 16 h. 5