Association assuré : Nom et prénom... Rue et n Code postal Commune fusionnée Fusion de communes...
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- Damien Boisvert
- il y a 8 ans
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1 1 DECLARATION DE SINISTRE ASSURANCE INDIVIDUELLE Ce formulaire doit être rempli par le responsable de l'activité dans l'association. Dès que possible, envoyez au PARKassurantiën BUREAU D ASSURANCES Police n PARKassurantiën agent nr Paulus Beyestraat 40 tel. (03) fax. (03) Deurne vera.vandijck@parkassur.be PRENEUR D ASSURANCE Çavaria vzw, Kammerstraat 22, 9000 Gent avec WJNH vzw, Regenbooghuis vzw, HOB vzw et CHB asbl Association assuré : RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA VICTIME Nom et prénom Téléphone n - privé N compte organisme financier Date de naissance Profession Mutuelle: nom... adresse... n d affiliation... Si l accident est survenu à l étranger, le formulaire spécial exigé par la mutuelle est-il rempli? oui La victime est-elle assurée en accidents corporels auprès d une autre compagnie? oui Si oui, laquelle et sous quel numéro de police?... L attestation médicale a été remise le... à...
2 2 RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L ACCIDENT Date Heure La victime était-elle passagère d un véhicule? oui Marque... Plaque... Identité du propriétaire:... Procès-verbal? oui Dressé par... Numéro de PV:... Premiers soins donnés par Docteur... à... Tiers responsable Nom et prénom (1)... Adresse... Téléphone n... Compagnie d assurances... N de police... TEMOINS Identité des témoins de l accident: Nom et prénom (1) Adresse N de téléphone CIRCONSTANCES (1) En caractères d imprimerie s.v.p. Fait de bonne foi à... le... Signature intermédiaire, Signature preneur d assurance,
3 3 ASSURANCE INDIVIDUELLE ATTESTATION MEDICALE A remplir par la victime (p.3) et le médecin (p.4) et à renvoyer immédiatement à PARKassurantiën BUREAU D ASSURANCES Police n PARKassurantiën agent nr Paulus Beyestraat 40 tel. (03) fax. (03) Deurne vera.vandijck@parkassur.be PRENEUR D ASSURANCE Çavaria vzw, Kammerstraat 22, 9000 Gent avec WJNH vzw, Regenbooghuis vzw, HOB vzw et CHB asbl Association assuré : RENSEIGNEMENTS RELATIFS A LA VICTIME Nom et prénom Téléphone n - privé N compte organisme financier Date de naissance Profession Mutuelle: nom... adresse... n d affiliation... Si l accident est survenu à l étranger, le formulaire spécial exigé par la mutuelle est-il rempli? oui La victime est-elle assurée en accidents corporels auprès d une autre compagnie? oui Si oui, laquelle et sous quel numéro de police?... L attestation médicale a été remise le... à...
4 4 CONSTATATION MEDICALE A remplir à la première consultation 1. L accident a causés les lésions suivantes: Entraînant... la mo une incapacité partielle de... jours à... % une incapacité complète de... jours 3. L incapacité a pris cours le: Suite probable de l accident: - invalidité permanente: totale partielle due à... - guérison complète 5. Durée probable de l incapacité: Traitement médical appliqué: La victime doit-elle: oui oui - suivre un traitement spécial? - consulter un spécialiste? - faire prendre des radios? - être hospitalisée? 8. Le blessé était-il en bon état de santé? oui 9. Un état antérieur (maladie ou blessures) peut-il exercer une influence sur les conséquences de l accident? oui Lequel? La victime s est présentée pour la première fois le: Remarques particulières:... Fait de bonne foi à... le... Signature médecin + cachet,
5 5
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