, 42 ans, sans FR cardio-vasculaire Douleur thoracique atypique depuis 7h ECG et troponine normaux

Transcription

1 Cas n 1, 42 ans, sans FR cardio-vasculaire Douleur thoracique atypique depuis 7h ECG et troponine normaux Cas n 2, 49 ans, hypercholestérolémie contrôlée Douleur thoracique atypique depuis 5h ECG et troponine normale

2 Cas n 3, 49 ans, tabagisme actif 20PA Douleur thoracique atypique persistante depuis 8h ECG: ondes T en V1 et V2 et troponine normale Diagnostics différentiels Dissection aortique Péricardite Embolie pulmonaire Pneumopathie

3 Cas particulier: Triple rule out Douleur thoracique aiguë: Problème diagnostic complexe Sur un même examen, éliminer : Embolie pulmonaire Dissection aortique Coronaropathie significative Triple rule out Préparation identique Protocole injection: Mono-phasique: 140 cc à 5 cc/s Iode mg/ml Champ d acquisition large sur tout le thorax

4 Triple rule out Triple rule out Avantages: Eliminer EP, dissection et coronaropathie en 1 seul examen Inconvénients: artéfact de durcissement dans cavités droites et CD Moins bonne résolution sur les coronaires (distalité moins bonne) taux d erreur dans quantification des sténoses (majore la sur estimation)

5 2- Douleurs thoraciques chroniques Prise en charge (2009)

6 2- Douleurs thoraciques chroniques Performances des tests d imagerie 2- Douleurs thoraciques chroniques Comparaison Coro-TDM / Epreuve d effort en examen de 1 ère intention [1]: Etude prospective 220 patients suspects de coronaropathie (prévalence 62%) ECG d effort: 33,2% non concluant 31,4% positif 23,1% FP 35,5% négatif 27,2% FN Coro-TDM: 2% FN 17% FP EE: Se 47%, Sp 53%, RV+ 1,0, RV- 1,0 CT: Se 96%, Sp 65%, RV+ 2,74, RV- 0,06 1: CT coronary angiography and exercise ECG in a population with chest pain and low-to-intermediate pre-test likelihood of coronary artery disease. Maffei E, Seitun S, Martini C, Palumbo A, Tarantini G, Berti E, Grilli R, Tedeschi C, Messalli G, Guaricci A, Weustink AC, Mollet NR, Cademartiri F. Heart Dec;96(24): Epub 2010 Nov 4.

7 2- Douleurs thoraciques chroniques Recommandations actuelles: Cas n 4, 51 ans, tabagisme actif 30PA + hypercholestérolémie Douleur thoracique atypique récidivante à l effort ECG repos normal Epreuve d effort sous optimal -

8 Cas n 4 Scintigraphie myocardique à la persantine Cas n 4

9 Cas n 5, 40 ans, tabagisme actif 20PA. Douleur thoracique à l effort ECG repos normal Cas n 6, 40 ans, tabagisme actif 20PA. Dépistage systémique dans son cadre professionnel ECG repos décrit normal

10 Cas n 6 Coroscanner Coronarographie Cas n 7, 30 ans, pompier, sans facteur de risque Douleurs thoraciques atypiques récidivantes à l effort et calmées par le repos ECG repos normal Ao AP Ao AP

11 Cas n 7 Risque: Thrombose CD à l effort

12 Stents Problématique: Objet radio-opaque responsable d artéfact de durcissement Analyser si > 3 mm Stents Afin de limiter l artéfact de durcissement: Reconstruction (à la demande du radiologue): Centrée sur le STENT Petit FOV (7 cm) Filtre dur (Bone) Meilleure phase

13 Stents Filtre mou (Soft) FOV 25 cm Filtre dur (Bone) FOV 7 cm Stents Filtre mou FOV 25 cm Filtre dur FOV 7 cm

14 Indication de pontage Le cœur: Lésions du tronc Gauche Lésions tri-tronculaires tronculaires à VG normal ou non +++( FE < 40% ) Lésions bi-tronculaires ( avec IVA+++ ) à mauvais VG IVA proximale complexe Echecs de l angioplastie ( resténose ou en per-procédure ) Le malade: Asymptomatique Angor stable Angor instable ( semi-urgence ) IDM en cours ( Urgence ) Avant la 6 ème Heure Les artères Sténose > 70% Bon lit d aval Diamètre >1mm Pas ou peu de calcifications

15 Pontages 2 types: Pontage artériel: Artères mammaires internes G ou Drte Artères radiales Artère gastro-épiploïque Pontage veineux: Veines saphènes internes (jambe ou cuisse) Veines membre supérieur Artères mammaires internes Naissance de l artère sous clavière droite ou G Toujours utilisée en cas de pontage 1 ou 2 Pontage idéal pour IVA avec Mammaire interne G

16 Pontage veineux Prélèvement de la veine saphène interne (jambe ou cuisse) Pontage aorto-coronaire Acquisition Apex pulmonaire Base cœur Si pontage gastro-épiploïque: descendre jusqu en L1 inclus Largeur adaptée au cœur (prendre au minimum 3 cm par rapport au bord droit du sternum)

17 Acquisition Smart prep: Départ immédiat dés que le PDC arrive dans l Ao ascendante Reconstructions Identique au coroscanner classique 3D VRT 3D MIP

18 Reconstructions curvilignes Résultats Perméable ou non Sténose Anastomose (proximale et distale Lit d aval

19 Autres indications validées Exploration cardiopathie dilatée Surveillance transplantation cardiaque Surveillance stent du tronc commun Bilan pré opératoire avant chirurgie cardiaque ou aortique Etude longueur d une occlusion et analyse du lit d aval Rôle du radiologue Coroscanner: Pas que les coronaires 52% patients présentent des anomalies extra cardiaques 26% anomalies «majeures» (modification thérapeutique ou examens complémentaires) 10% ADN médiastinales 5% Nodule pulmonaire 5% lésion hépatique indéterminée 5% anomalie osseuse 2% nodule pleural 2% Condensation pulmonaire

20 Conclusion