Séquence d activation cardiaque normale

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Paule Lamarche
il y a 6 ans
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2 Séquence d activation cardiaque normale OD haute OG OD basse / His / VD

4 ECG : exploration tridimensionnelle du coeur FRONTALES PRECORDIALES

5 Electrocardiogramme «normal»

6 Bloc de branche droit

7 Bloc de branche gauche

8 Bloc de branche gauche intermittent

9 Bloc de branche gauche

10 Bloc de branche gauche large

11 Stimulation apex du ventricule droit

12 Aspect du QRS selon l origine de l activation Supra ventriculaire QRS fin < 100 msec QRS large > 120 msec - bloc de Branche - aberration de conduction - pré excitation (WPW) Ventriculaire QRS large > 120 msec

13 Extrasystole auriculaire

14 QRS SUPRA VENTRICULAIRE AVEC BLOC DE BRANCHE QRS VENTRICULAIRE QRS SUPRA VENTRICULAIRE AVEC WPW

16 Diagnostic des tachycardies Tachycardie > 120 /min Irrégulière Régulière Fibrillation auriculaire Manœuvres pour bloquer le NAV

17 Diagnostic des tachycardies à QRS fins Régulier? QRS fins Tachycardie «atriale» Flutter auriculaire Tachycardies jonctionnelles Rythme réciproque intra nodal Rythme réciproque sur voie accessoire (Kent)

18 Mécanismes des tachycardies jonctionnelles TJ avec voie accessoire TJ par réentrée intranodale

19 Diagnostic des tachycardies à QRS larges Régulier? QRS larges TV TSV + BB (permanent ou fonctionnel) TSV + WPW QRS > 140 msec ATCD Infarctus Myocardiopathie?? sujet jeune ATCD palpitations

20 Fibrillation auriculaire / WPW

21 D I D II D III

22 Tachycardie ventriculaire

23 Traitement des tachycardies en urgence Evaluer la tolérance fonctionnelle mal tolérée (OAP, pression systolique < 80 mm Hg, choc, état pré-syncopal) CARDIOVERSION bien tolérée DOCUMENTER L ARYTHMIE EN 12 DERIVATIONS 4 grandes possibilités Fibrillation ou flutter auriculaire Tachycardies à QRS fins = tachycardies supra-ventriculaires Tachycardies à QRS larges = tachycardies supra-ventriculaire + trouble de conduction ou tachycardie ventriculaire (TV) Tachycardies ventriculaires (tachycardies à QRS larges avec dissociation A-V)

24 Fibrillation ou flutter auriculaire patient stable? fonction ventriculaire gauche? syndrome de WPW? A repérer avant d injecter un bloqueur du NAV durée > 48 h? Traitement : Pas d urgence à la réduction Toujours anticoaguler par héparine Ralentir BETA BLOQUANTS : propanolol 5 mg, atenolol 5 mg CALCIUM BLOQUEURS : vérapamil 5 mg Digoxine IV AMIODARONE IV (5 mg/kg) Réevaluer à 12 heures Programmer une réduction pour les jours suivants (CEE, amiodarone 30 mg/kg per os)

25 Tachycardies à QRS fins = tachycardies supra-ventriculaires Faire le diagnostic par l ECG chaque fois que possible Manœuvres vagales : massage sino-carotidien ATP (Striadyne IV : 1 amp = 20 mg flash), ou adénosine (Krénosin IV : 6 mg) Traitement Tachycardie jonctionnelle (rythme réciproque) : réduction si possible Tachycardie «atriale» : réduire la cadence ventriculaire / réduire l arythmie BETA BLOQUANTS : propanolol 5 mg, atenolol 5 mg CALCIUM BLOQUEURS : vérapamil 5 mg AMIODARONE IV (5 mg/kg)

26 Tachycardies à QRS larges = tachycardies supra-ventriculaire + trouble de conduction ou tachycardie ventriculaire (TV) 3 possibilités Diagnostic ECG chaque fois que possible Histoire clinique Manœuvres vagales + ATP (Striadyne IV : 1 amp flash) une seule fois - pas de diagnostic - TSV avec bloc intra - ventriculaire - TV confirmée En l absence de diagnostic on n injecte pas d anti-arythmique à l exception de l amiodarone Chaque fois que l on hésite et la fonction ventriculaire gauche est altérée, il vaut mieux recourir à la cardioversion

27 Tachycardies ventriculaires (tachycardies à QRS larges avec dissociation A-V) 1 - TV monomorphe AMIODARONE IV (5 mg/kg) BETA-BLOQUANT POSSIBLE si fonction ventriculaire gauche normale [lidocaïne plus efficace à titre préventif que curatif (0,75 mg/kg), sulfate de Mg?? 2 - TV polymorphe Traiter l ischémie / Corriger les désordres électrolytiques (K+, Mg++) AMIODARONE IV (5 mg/kg) BETA-BLOQUANT POSSIBLE si fonction ventriculaire gauche peu altérée Si QT allongé (torsades de pointe) : sulfate de magnésium, isoprotérénol, puis stimulation cardiaque temporaire

28 TACHYCARDIE Bien tolérée : ECG 12 dérivations Mal tolérée CEE Manœuvres vagales ATP, adénosine Pas d effet Modifie la cadence ventriculaire TSV SI QRS FINS VERAPAMIL BETA BLOQUANT STOP TSV Modifie la cadence ventriculaire TSV STOP TSV Pas d effet AMIODARONE

29 Principales molécules de l urgence en rythmologie Meilleur outil en cas de signes de gravité : Le DEFIBRILLATEUR EXTERNE avec choc bi-phasique Béta bloquants : Calcium bloqueurs : Digitaliques : Anti arythmiques : Autres : propanolol 5mg, atenolol 5 mg verapamil 2,5 à 5 mg, diltiazem digoxine amiodarone 5 mg/kg lidocaine 0,5 à 1 mg/kg atropine 1 mg Striadyne (ATP) 20mg, adénosine 6mg Mg SO4 1g / 1,5g

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