Formulaire de mise en candidature

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1 Fondation des YMCA du Québec Formulaire de mise en candidature Nomination Form Candidat Nominee: Prénom First name: Nom Name: Nom du groupe (le cas échéant) Group name (if applicable): Adresse Address: Ville City: Code postal Postal code: Tél. au domicile Home tel.: Tél. au travail Work tel.: Courriel Catégorie Category: Jeune pacificateur (catégorie réservée aux jeunes de 25 ans et moins) Youth Peacemaker (category reserved for youth aged 25 and under) Bénévole pour la paix Volunteer Peacemaker Initiative locale pour la paix Local Peace Initiative Initiative internationale pour la paix International Peace Initiative Corporative Corporate NOTE: 1. Les jeunes de 25 ans et moins ne sont pas restreints à la catégorie Jeune pacificateur. Youth aged 25 and under are not limited to the Youth Peacemaker category. 2 Un candidat peut être admissible à plus d une catégorie. A nominee can be eligible for more than one category. 1 5

2 Questions-clés (150 mots maximum par réponse) Descriptive questions (150 words maximum per answer): 1. Résumez en quelques lignes l implication du candidat. Write a brief summary of the nominee s actions. 2. Décrivez comment l implication du candidat s inscrit dans le développement d une culture de paix. Describe how the nominee s actions have helped develop a culture of peace. 3. Décrivez depuis combien de temps le candidat s implique de cette façon. Racontez quelle importance son implication occupe dans son quotidien. Tell us how long the nominee has been carrying out these actions. Describe the significance this action plays in his or her daily life. 2 5

3 4. Décrivez comment le candidat a su rassembler les gens de sa communauté autour de son projet. Describe how the nominee has rallied the community around his or her cause. 5. Décrivez la contribution ou le soutien obtenu de partenaires de la communauté. Describe the contribution or the support obtained from community partners. 6. S agit-il d un projet ponctuel ou à long terme? Décrivez brièvement son évolution future. Is it a short term or long-term project? Briefly describe the future of the action. 3 5

4 7. Qui sont les personnes touchées par l action? Combien de personnes en bénéficient? Who are the individuals impacted by the action? How many people benefit from it? 8. Comment la vie des personnes touchées a-t-elle changé? What has the action changed for the people it has impacted? 9. Quel impact ce candidat a-t-il eu à titre d ambassadeur de la paix? What impact has this nominee had as an ambassador of peace? 4 5

5 Veuillez joindre tout document d appoint pertinent ainsi que 3 photos haute résolution du candidat et de son implication. Please include any relevant supporting documentation as well as 3 high resolution photos of the candidate and their action. Personne qui soumet la candidature (le cas échéant) Nominator (if applicable): Prénom First name: Nom Name: Nom du groupe (le cas échéant) Group name (if applicable): Tél. au domicile Home tel.: Tél. au travail Work tel.: Courriel Les candidats admissibles et leurs répondants seront contactés par Les YMCA du Québec. Eligible nominees and the nominator will be contacted by the YMCAs of Québec. Les formulaires dûment remplis doivent être envoyés par courriel ou par la poste à Michel Forgues et doivent être reçus avant 16 h, le mercredi 22 juin Completed forms must be sent by or by post to Michel Forgues and must be received by 4 p.m. on Wednesday, June 22, Pour l envoi du formulaire et pour toutes questions, contactez To send the form and for more information, please contact: Michel Forgues Conseiller stratégique, Initiatives communautaires et internationales Strategic Advisor, Community and International Initiatives Les YMCA du Québec the YMCAs of Québec 1440, rue Stanley, 6e étage Montréal (Québec) H3A 1P7 Tél. Tel.: , poste ext michel.forgues@ymcaquebec.org 5 5