Gonzague Claisse Service d HTA et médecine vasculaire, CHRU de Lille, Décembre 2013
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- Marguerite Laurent
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1 Gonzague Claisse Service d HTA et médecine vasculaire, CHRU de Lille, Décembre 2013
2 ESC/ESH 2013 (réactualisation des guidelines de 2007) SFHTA 2013 NICE 2011 Avis d expert de la SFHTA sur la dénervation rénale 2012 ESH/ESC 2013 (dénervation rénale)
3 HTA = 1 e maladie chronique mondiale,1 e cause de décès dans le monde (OMS 2002) Prévalence de l HTA en France : 14 millions de sujets hypertendus Dont 20% ne sont pas traités Parmi les 80% d hypertendus traités, 50% ne sont pas contrôlés 8,4 millions d hypertendus non contrôlés Sans compter les hypertendus non connus 50% des sujets de plus de 60 ans sont hypertendus
4 Risque CV et rénal lié à l HTA Risque d insuffisance rénale terminale x 8 en cas d HTA Risque CV global (AVC, IDM, AOMI ) L augmentation de 10 mmhg de la PAS ou de 5 mmhg de la PAD augmente la mortalité cérébro-vasculaire de 40% et le risque de Cardiopathie ischémique de 30% (Lancet 2002) Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. The Lancet 2002
5 HTA : PA régulièrement élevée, > 140 mmhg de TAS et/ou > 90 mmhg de TAD Mise en avant de la place des outils de confirmation de l HTA : AMT et MAPA des 24 h SFHTA 2013 : toute suspicion d HTA devant des chiffres de TA en CS > 140/90 mmhg doit faire proposer la réalisation d une AMT ou d une MAPA afin de confirmer le diagnostic Exception : Les HTA de grade 3 en CS (> 180 mmhg de TAS et/ou > 110 mmhg de TAD) : Traitement anti-hta d emblée, sans attendre la confirmation par AMT ou MAPA
6 ESH/ESC 2013 NICE 2011 : Intérêt de l ATM ou de la MAP avant traitement hors HTA de grade 3
7 Intérêt de ces techniques pour éliminer l HTA «blouse blanche» et retenir le diagnostic d HTA «masquée» HTA «blouse blanche» = valeurs tensionnelles excessives en consultation mais normales en MAPA ou AMT HTA «masquée» = valeurs tensionnelles normales en consultation mais HTA retrouvée en AMT ou MAPA il s agit d une véritable HTA à traiter comme telle et à dépister dans des populations à risque. Risque CV équivalent à l HTA «classique»
8 Onde de PA = combinaison entre l onde de pression incidente et l onde réfléchie La PAC (ie aorte ascendante) n est pas forcément identique à la PA mesurée en périphérie (ie PA brachiale) Estimation non invasive la PAC Niveau de PAC directement relié au risque CV A niveau de baisse équivalente de la PA brachiale, la baisse de la PAC n est pas identique pour tous les ttt anti-hta Participe sans doute à la différence d effet sur le risque CV global lié à l HTA des différents ttt Pas de recommandations en routine pour la mesure de la PAC Intérêt chez le sujet jeune?
9 Règles hygiéno-diététiques dans tous les cas +++ Limiter les apports sodés et la consommation d alcool, contrôle pondéral et activité physique d endurance ++ Délai d intervention et choix du traitement fonction du risque cardio-vasculaire global lié à l HTA Estimation de ce risque CV = préalable obligatoire à l instauration du ttt anti-hta +++
10 Risque CV estimé par : Le niveau de sévérité de l HTA Les facteurs de risque cardio-vasculaire liés à l HTA (diabète ++) L éventuelle atteinte d organe-cible Les maladies cardio-vasculaires ou rénales déjà présentes Estimation du risque d événements CV à 10 ans ESC/ESH 2013
11 Délai fonction du risque cardio-vasculaire Règles hygiéno-diététiques débutées dans tous les cas d emblée Pour le traitement médicamenteux, de quelques mois (en général après 3 à 6 mois de RHD) à d emblée ESC/ESH 2013
12 ESH/ESC 2013 : Effet protecteur CV serait avant tout lié à la baisse tensionnelle, indépendamment de la classe thérapeutique Choix parmi les 5 classes suivantes en 1 e intention : IEC ARA2 Inhibiteur calcique β- Diurétique thiazidique
13 La monothérapie anti-hta est souvent insuffisante pour équilibrer la TA 70% des sujets hypertendus ont besoin de 2 ou 3 molécules anti-hta pour avoir une TA contrôlée La bithérapie anti-hta permet d atteindre plus rapidement l objectif tensionnel En cas d échec d une monothérapie, le passage à une autre monothérapie anti-hta n est pas efficace En cas d échec d une monothérapie, le passage à une bithérapie est plus efficace que la majoration des doses de la monothérapie
14 ESH/ESC 2013 : En cas d HTA à haut ou très haut risque CV Débuter d emblée par une bithérapie anti-hta
15 Possibilité d un effet CV amélioré par certaines associations anti-hta Effet CV au-delà de la simple baisse de la PA brachiale Lié à une effet différent des différentes classes anti-hta sur la PAC?? Cf. études ACCOMPLISH et ASCOT
16 ASCOT, Lancet 2005 ACCOMPLISH (NEJM, 2008) Comparaison IEC/Inh calcique vs IEC/diurétique thiazidique Baisse tensionnelle équivalente Baisse des événements CV de 21% (p<0.001) avec IEC/IC ASCOT (the Lancet, 2005) Comparaison Inh Calcique +/- IEC vs β- +/- diurétique thiazique Monothérapie initiale mais bithérapie souvent nécessaire Baisse tensionnelle quasi équivalente dans les deux groupes ACCOMPLISH, NEJM, 2008 Baisse des événements CV et de la mortalité CV dans le
17 ASCOT-CAFE, Circulation 2006 Sous étude d ASCOT pour expliquer la baisse des événements CV entre les 2 groupes malgré une baisse de TA quasi équivalente Baisse de la PAC significativement plus basse dans le groupe Inh calcique EXPLOR-Study, Circulation 2010 ARA2/Inh calcique vs β-/inh calcique Comparaison de la baisse de PA brachiale et de la PAC Baisse de la TAS brachiale équivalente mais baisse de la PAC plus importante dans le groupe ARA2/inh calcique
18 Association IEC + ARA2?? ONTARGET, NEJM 2008, The Lancet 2008: comparaison IEC vs ARA2 vs IEC/ARA2 dans une population à haut risque CV et rénal Association IEC/ARA2 : Pas d avantage en terme de bénéfice CV HypoTA symptomatiques, décès, altération de la fonction rénale et évolution vers une insuffisance rénale terminale plus fréquents dans le groupe IEC/ARA2 Association IEC/ARA2 : plus d effets indésirables et plus de risque rénal sans bénéfices CV ESC/ESH 2013 : Contre-indication de l association NEJM 2008 IEC/ARA2 pour la prise en charge de l HTA
19 Association IR + (IEC ou ARA2)?? ALTITUDE, NEJM 2012 Intérêt d associer une IR au ttt par IEC ou ARA2 chez le diabétique à Ht risque CV et/ou Rénal? IR + (IEC ou ARA2) : plus d hyperkaliémies, Plus d insuffisances rénales terminales Plus d hypotension artérielles symptomatiques Sans aucun bénéfice CV Étude arrêtée prématurément ESC/ESH 2013 : Contre-indication de l association IR + (IEC ou ARA2)
20 Aliskiren : inhibiteur direct de la rénine Efficacité en terme de baisse tensionnelle MAIS ALTITUDE contre indication de l association IR + (IEC ou ARA2) Aucune étude actuellement pour prouver le bénéfice de l Aliskiren et terme de morbi-mortalité CV Place actuelle de l Aliskiren??
21 ESC/ESH 2013 : Les β- font partis des traitements anti-hta de 1 e intention Efficacité moindre des β- sur la PC Méta-analyse 2006, J Hypertens Mais β- moins efficaces que les Inh calciques pour la prévention cardiovasculaire globale β- moins efficaces que les Inh calciques et les inhibiteurs du SRAA pour la prévention des AVC β- moins bien toléré que les diurétiques ASCOT : plus de cas de nouveaux diabètes dans le groupe β- Les β- ne sont plus en pratique le ttt anti-hta de 1 e intention Cf. Recommandation britanniques NICE 2011: ttt de 4 e ligne
22 HTA réfractaire = TA non contrôlée malgré une trithérapie anti-hta contenant un diurétique thiazidique à bonne dose Nécessité d éliminer les «pseudo-hta réfractaires» Non compliance au ttt ++++ RHD non suivies Interférences médicamenteuses, AINS Causes secondaires ou aggravantes d HTA (SAS +++, HAP, SAR ) Proposer renforcement du ttt anti-hta : place potentielle des anti-aldostérones
23 De petites doses de Spironolactone sont efficaces pour baisser la TA en cas d HTA réfractaire J Hypertens 2007 : l ajout de 25 mg/j de Spironolactone à une tri-ttt anti- HTA réduit TAS (-21.7 mmhg) et TAD (-8.5 mmhg) à 6 mois ASPIRANT, Hypertens 2011 : Baisse des valeurs de TA sur la MAPA à 8 semaines Spironolactone de l ajout de 25 à mg petites de Spironolactone doses (25 mg/j) en cas à discuter d HTA réfractaire (vs placebo) en 4e ligne (cf. NICE 2011) Sous stricte surveillance de la kaliémie Comparaison Spironolactone vs α-bloquant en complément d une tri-ttt anti-hta bien conduite Efficacité au-delà des cas d HAP fréquents en cas d HTA réfractaires
24 NICE 2011 ESH/ESC 2013
25 La dénervation rénale Destruction par radio-fréquence des fibres nerveuses sympathiques à destinée rénale, qui circulent dans l adventice des artères rénales Concerne les HTA réfractaires authentifiées (MAPA ++), sans cause secondaire, avec anatomie rénale favorable Nombre de patients éligibles à la dénervation rénale limité Etudes SYMPLICITY HTN-1 (2009) et SYMPLICITY HTN-2 (2010) Baisse significative The Symplicity des PAS HTN-2 et trial, PAD Lancet (effet 2010 max à 3 mois) par la DNR
26 La dénervation rénale SFHTA 2012 «Consensus d expert : dénervation rénale pour le traitement de l Hypertension artérielle» ESH/ESC 2013 : Expert consensus docent from the european society of of cardiologyon catheterbasedrenal denervation Recommandations SFHTA (2012) et ESH/ESC (2013) La DNR concerne les HTA réfractaire confirmée par MAPA et avec TAS de consultation > 160 mmhg En l absence de cause secondaire à l HTA Avec clairance de la créatinine > 45 ml/min/1.73 m² Avec anatomie artérielle rénale favorable Différences recommandations SFHTA 2012 et ESH 2013 SFHTA : HTA réfractaire avec TAS > 160 mmhg et/ou TAD > 100 mmhg en CS, confirmée par MAPA ou AMT, résistante à une QUADRITHERAPIE anti-hta contenant au moins un diurétique et avec inefficacité de l ALDACTONE 25 mg/j ESH/ESC : HTA réfractaire avec TAS > 160 mmhg (ou > 150 mmhg en cas de diabète) en CS, confirmée par MAPA, résistant à une TRITHERAPIE anti-hta contenant un diurétique. Le SAS aura été recherché au préalable Nombre de patients susceptibles d être éligibles à cette technique
27 La stimulation du baro-récepteur Activation du baro-reflexe par stimulation des baro-récepteurs carotidiens Au cours de l HTA, perte de la sensibilité du baro-reflexe donc perte de l inhibition autonome La stimulation du baro-récepteur ou de ses afférences vont leurrer le cerveau (signal interprété comme une augmentation de pression) et induire une réponse autonome adaptée Bisognano JD et al., J Am Coll Cardiol Concerne les HTA réfractaires Stimulation du baro-réflexe baisse de la PAS à 6 mois et meilleur taux de patient équilibrés Pas de recommandations actuelles, efficacité à confirmer par d autres études
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