FORMULAIRE 183C Candidature à une bourse postdoctorale de R et D industrielle

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1 FORMULAIRE 183C Candidature à une bourse postdoctorale de R et D industrielle Lisez les instructions avant de remplir le formulaire. Consultez les Listes des codes du CRSNG pour connaître les codes de produits et services industriels. Veuillez lire le texte concernant la Loi sur l'accès à l'information et la Loi sur la protection des renseignements personnels, qui figure sous Politiques et lignes directrices, dans la section Guide des programmes de bourses du site Web du CRSNG. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR L'ORGANISME Nom de l'organisme Nom et titre de la personne-ressource de l'organisme Adresse postale Adresse postale de la personne-ressource (seulement si elle est différente) Téléphone Télécopieur Téléphone Télécopieur Adresse de courriel Adresse de courriel Site Web Code de produits et services industriels Votre organisme est-il (cochez toutes les cases pertinentes) du secteur privé? la propriété de l'état? à but lucratif? à but non lucratif? coté en bourse? une filiale? (précisez) Propriété canadienne (en pourcentage) % Nature des activités/type de produits vendus ou de services offerts Date de constitution en société au Canada / Nombre total d employés au Canada ENVIRONNEMENT DE RECHERCHE ET DÉVELOPPEMENT Votre organisme comprend-il une section de R et D? Dans la négative, mène-t-on de la R et D dans ses locaux? Nombre actuel d'employés à temps plein en R et D au Canada dans l'ensemble de l'organisme : Oui Oui Employés en R et D titulaires d'un doctorat : Non Non Dépenses annuelles prévues de R et D Année précédente Année courante Année subséquente Nom, titre et numéro de téléphone du représentant autorisé de l'organisme Signature (Consultez la rubrique Signatures dans les instructions) Date Formulaire 183C (2011 W) Page 1 de 9 PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI English version available Non-complété

2 PROFILE DU CANDIDAT Nom de famille Prénoms Titre de la proposition EMPLACEMENT DU PROJET Nom de l organisme Emplacement du projet (adresse - si elle est différente de l'adresse donnée à la page 1) Nombre total actuel d'employés de l'organisme à cet emplacement Nombre d'employés de l'organisme en R et D à cet emplacement Nombre d'employés titulaires d'un doctorat Comment votre organisme a-t-il entendu parler du Programme de bourses postdoctorales de R et D industrielle du CRSNG? Formulaire 183C (2011 W) Page 2 de 9 PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI English version available

3 PLAN DE TRAVAIL ET ÉTAPES JALONS Étape jalon Description des activités Date prévue de début Date prévue d'achèvement Formulaire 183C (2011 W) Page 3 de 9 PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI English version available

4 IMPORTANCE DE LA RECHERCHE Formulaire 183C (2011 W) Page 4 de 9 PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI English version available

5 VALEUR DE L'EXPÉRIENCE ET PERSPECTIVES DE CARRIÈRE DU CANDIDAT APPORT DIFFÉRENTIEL Formulaire 183C (2011 W) Page 5 de 9 PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI English version available

6 COLLABORATION AVEC D'AUTRES ENTREPRISES Dans le cas où la recherche proposée exige une collaboration avec d'autres entreprises, OU l'accès aux installations ou à la propriété intellectuelle d'autres entreprises, présentez les renseignements requis aux points a, b et c, pour chacun d'entre eux. Toute contribution de fonds, de matériel, toute assistance dans la supervision du candidat ou toute autre forme de participation devraient être documentées. a) Nom de l'(des) entreprise(s) collaboratrice(s) b) Nature de la Collaboration Précisez la nature de la collaboration, des installations ou des renseignements qui seront fournis. La décision d affecter le stagiaire postdoctoral aux installations de l entreprise collaboratrice doit être clairement justifiée. c) Pourcentage du temps passé à chaque endroit Indiquez le pourcentage du temps que le candidat passerait à chaque endroit au cours des deux ans de validité de sa bourse. Remarque : Les titulaires d une BPRDI doivent consacrer au moins 80 p. 100 de leur temps dans les installations de R et D de l organisme qui propose leur candidature. Installations de l'entreprise proposant le candidat Installations de l'(des) entreprise(s) collaboratrice(s) (1) (2) (3) 1 re année % 2 e année % Formulaire 183C (2011 W) Page 6 de 9 PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI English version available

7 COÛTS ANNUELS APPROXIMATIFS DU PROGRAMME DE RECHERCHE DU BOURSIER 1re année 2e année Contribution du CRSNG au salaire du boursier $30,000 $30,000 Contribution de l'organisme au salaire du boursier Avantages sociaux discrétionnaires (par ex. les avantages sociaux de l'organisme) Appareillage Aide technique Déplacements liés au travail Déplacements pour conférences Autres (veuillez préciser) AUTRES SOURCES DE FINANCEMENT Source de financement $ Détenues (D) ou Faisant l'objet d'une demande (O) Explication Formulaire 183C (2011 W) Page 7 de 9 PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI English version available

8 CONDITIONS D'EMPLOI Nom de l'organisme Nom du représentant autorisé de l'organisme (Consultez la rubrique Signatures dans les instructions.) Titre Signature du représentant autorisé (Consultez la rubrique Signatures dans les instructions.) Date Signature du candidat Date Je certifie avoir lu cette demande, y compris la description de la recherche proposée. Formulaire 183C (2011 W) Page 8 de 9 PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI English version available

9 PARTICIPATION ANTÉRIEURE AU PROGRAMME DE BPRDI (AUPARAVANT LE CBI) Nom de l'organisme Nom du boursier Période de validité de la bourse (de / à) État actuel de la bourse : en cours (C) terminée (T) ou annulée (A) Poste permanent offert Oui / Non Poste permanent offert par l'organisme A quitté l'organisme Titre actuel (date de départ) Formulaire 183C (2011 W) Page 9 de 9 PROTÉGÉ B UNE FOIS REMPLI English version available