Savoir détecter la préchargedépendance. ventilation mécanique et en rythme sinusal. Antoine STRZELECKI DESC réanimation mars 2010

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1 Savoir détecter la préchargedépendance chez un patient sous ventilation mécanique et en rythme sinusal Antoine STRZELECKI DESC réanimation mars 2010

2 Introduction 1) Situations cliniques caricaturales: hémorragie aiguë, diarrhée profuse,.. tachycardie hypotension artérielle Prédictifs de signes d hypoperfusion périphérique l efficacité bio: hémoconcentration, IR fonctionnelle du remplissage 2) Pas de contexte clinique évocateur: 40 à70% des patients de réanimation répondeurs àun remplissage

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4 Patient sous ventilation mécanique Critères statiques: PVC, PAPO (<5mmhg) VTDVD (<90ml/m²) bof STDVG (<5cm²/m²) VCI (<12mm) Critères dynamiques: Détection de la réserve de précharge grâce aux effets cycliques de la ventilation mécanique bien mieux

5 PréchargeVD Postcharge VD Temps de éjection VD transit sanguin PréchargeVG éjectionvg pulmonaire La VM induit des variations cycliques du volume d éjection d autant plus marquées que les ventricules sont en situation de précharge dépendance

6 Comment évaluer la variabilité respiratoire du VES? 1) Par l analyse de la variabilité respiratoire de la PA (KT artériel) 2) Par l analyse de la variabilité respiratoire de la vélocité aortique Doppler 3) Par l analyse de la variabilité respiratoire du diamètre des veines caves 4) Par l analyse de la variabilité respiratoire du signal d oxymétrie de pouls

7 1) Analyse de la variabilité respiratoire de la PA ΔPS & Δdown Coyle JP et al. Respiratory variations in systemic arteriel pressure as an indicator of volume status. Anesthesiology 1983; 59:A53 Tavernier B et al. Systolic pressure variation as aguide to fluid therapy in patients with sepsis induced hypotension. Anesthesiology 1998; 89:

8 ΔPP M PP= M Ppmax PPmin (PPmax+PPmin)/2 Michard et al. Relation between respiratory changes in arteriel pulse pressure and fluid responsiveness in septic patients with acute circulatory failure Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: > Indice prédictif très fiable de la réponse à l expansion volémique >Valeur seuil de 13% permet de distinguer répondeurs et non répondeurs (Se=94% Spe=96%)

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10 Aire sous la courbe PA: ΔVES Berkenstadt et al. Stroke volume variation as a predictor of fluid responsiveness in patients undergoing brain surgery. Anesth Analg 2001;92:984 9 Valeur seuil de 9.5% permet de prédire la réponse au remplissage (Se=78% Spe=93%)

11 2) Analyse de la variabilité respiratoire de la vélocité aortique Doppler Échocardiographie Doppler Analyse des variations respiratoires du pic de vélocité aortique ΔVpeak: Feissel M et al. Respiratory changes in aortic blood velocity as an indicator of fluid responsiveness in ventilated patients with septic shock. Chest 2001; 119: Valeur seuil de 12% permet de différencier répondeurs et non répondeurs (Se=100% Spe=89%)

12 Analyse des variations respiratoires de l intégrale temps vitesse (ITV) du flux aortique: ΔITVao Slama M et al. Respiratory variations of aortic VTI: a new index of hypovolemia and fluid responsiveness. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2002; 283: «Une hypovolémie induit une variabilité respiratoire des ITV de grande amplitude qui diminue significativement après remplissage vasculaire (accord fort). La variabilité respiratoire de l ITV est un indice prédictif de réponse au remplissage (accord faible)»

13 Doppler oesophagien Mesure du Débit Aortique Moyen (et du VESVG) par l étude du flux sanguin dans l aorte descendante Feissel M et al. Quel indice echo Doppler oesophagien est le plus pertinent pour prédire l efficacité d un remplissage vasculaire chez les patients en insuffisance circulatoire aiguë sous ventilation mécanique? Réanimation 2003; 12:SP276 > davpeak bien corrélée DAM Monnet Xet al. Prédiction non invasive de la réponse àl expansion volémique chez les patients ventilés et sédatés: réponse au lever de jambes et variabilité respiratoire du débit aortique oesophagien. Réanimation 2003; 12:SP272 >Valeur seuil >17 % de variabilité du DAM est prédictive de la réponse àun RV (Se=83 % Spe=76 %) >Une augmentation du DAM > 7 % suite au lever de jambe est prédictif de la réponse ultérieure àl expansion volémique (Se= 89 % Spe=94%)

14 3) Analyse de la variabilité respiratoire du diamètre des veines caves Variabilité du diamètre de la VCI: ΔVCI (ETT) Feissel M et al. The respiratory variation in inferior vena cava as a guide to fluid therapy. Intensive Care Med 2004 Valeur seuil = 12 % permet de discriminer répondeurs et non répondeurs (VPP= 93% VPN=92 %)

15 Variabilité du diamètre de la VCS: ΔVCS (ETO) index de collapsibilité = (Dmax Dmin)/Dmax Vieillard Baron A et al. Valeur de l index de collapsibilité de la VCS pour prédire la réponse au remplissage des malades en choc septique. Réanimation 2003; 12:SP32 Index de collapsibilité avec un seuil de 36% discrimine les répondeurs des non répondeurs (Se= 90%et Sp= 100%)

16 4) Analyse de la variabilité respiratoire du signal d oxymétrie de pouls Variations d amplitude de l onde de pouls de la pléthysmographie Feissel M et al. Les variations de la pléthysmographie de l oxymétre de pouls sont elles un nouvel indice prédictif de la réponse au remplissage vasculaire chez les patients ventilés. Réanimation 2003; 12:SP274 Excellente corrélation entre Δ PP et Δ PlethP Goldparvar M et al. Evaluating the relationship between arterial blood pressure changes and indices of pulse oximetric plethysmography. Anesth Analg 2002; 95: complexité de l interprétation de l onde de pouls

17 Conclusion Indices dynamiques = paramètres plus fiables pour prédire la réponse hémodynamique au remplissage Si VM avec adaptation parfaite au ventilateur Si Vt > 7 ml/kg Si absence d arythmie cardiaque! un état de précharge dépendance est une condition physiologique normale: contexte clinique! Remplissage vasculaire non systématique!

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