Traitements médicamenteux de la dépressiond
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- Jérémie Lambert
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1 Traitements médicamenteux de la dépressiond
2 Les antidépresseurs Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline Inhibiteurs de la monoamine oxydase Imipraminiques Autres mécanismes ISRS IRSNA IMAO IMI Paroxétine (DEROXAT) Fluoxétine (PROZAC) Citalopram (SEROPRAM, SEROPLEX) Sertraline (ZOLOFT) Fluvoxamine (FLOXYFRAL) Venlafaxine (EFFEXOR) Milnacipran (IXEL) Duloxétine (CYMBALTA) Iproniazide (MARSILID) Moclobémide (MOCLAMINE) Clomipramine (ANAFRANIL) Amitriptyline (LAROXYL) Imipramine (TOFRANIL) Miansérine (ATHYMIL) Mirtazapine (NORSET) Tianeptine (STABLON)
3 Indications des antidépresseurs (AMM) Tous : épisodes dépressifs d majeurs (c.a.d. caractéris risés) s) Certains antidépresseurs : Episodes dépressifs d sévères chez les patients hospitalisés Prévention des récidives r dépressives d chez les patients présentant un trouble unipolaire. Etats dépressifs d au cours de la schizophrénie Hors dépression d (certains ATD) : Troubles anxieux (TOC, TAG, phobies sociales, panique, PTSD) Douleurs chroniques, migraines Enurésie Boulimie
4 Traitement d un d épisode dépressif Diagnostic, indication, information 1-3 consultations Phase aiguë (traitement d attaque) d 6-12S Phase de consolidation 16-20S Phase d arrd arrêt TOTAL ± Phase de maintenance 4-8 semaines 9-12 mois Traitement minimum: 6mois après s amélioration
5 Choix de la molécule (1) Dépressions légèresl Pas de supériorit riorité / placebo Discussion psychothérapie ± antidépresseur Dépressions moyennes à sévères ISRS et imipraminiques > placebo Pas de différences d efficacitd efficacité entre IRS Imipraminiques et venlafaxine = IRS Mirtazapine = IRS IRS, IRSNA ou «autres» en 1ère 1 intention (bénéfice/risque)
6 Choix de la molécule (2) Dépressions sévères s en hospitalisation Antidépresseurs > placebo Imipraminiques (CMI et AMI) et venlafaxine (=150) > placebo EDM avec symptômes mes psychotiques Tricycliques ou venlafaxine + antipsychotique ou ECT EDM d un d trouble bipolaire Thymorégulateur seul ou associé à ATD non imipraminique
7 Choix de la molécule (3) Phase de maintenance Indication : prévention des récurrencesr Si = 3 EDM en 4 ans (surtout si épisodes sévères) s Si symptômes mes résiduels, r comorbidités,, antécédents familiaux AMM : sertraline et venlafaxine Etudes positives : imipramine Ou maintien de l antidl antidépresseur efficace antérieurement Durée e?
8 Profils moyens des antidépresseurs Sédatifs Neutres Stimulants Tricycliques et apparentés LAROXYL ANAFRANIL TOFRANIL ISRS FLOXYFRAL DEROXAT PROZAC SÉROPRAM ZOLOFT IMAO MARSILID Autres ATHYMIL NORSET EFFEXOR
9 Critères res de choix Sévérité Antécédents de réponse r antérieure Dimensions symptomatiques Anxiété,, impulsivité,, insomnie, ralentissement, etc. Comorbidité Troubles anxieux, trouble bipolaire, personnalité Profil de tolérance Formes galéniques Habitudes
10 Phase d attaqued Posologies ISRS et «autres» : dose cible immédiatement, sauf intolérance, à doubler après s 2-3 sem si nécessairen Venlafaxine : mg/j, jusqu à 350 mg/j en hospitalisation Tricycliques : dose cible atteinte en 1 à 2 semaines selon tolérance, puis augmentation si nécessairen Phases de consolidation et de maintenance Mêmes posologies qu en phase d attaqued Réduction progressive en fin de traitement
11 4-6 semaines (ITT) Efficacité Antidépresseurs : 50-65% Placebo : 25-30% Réponse supérieure si traitement précoce Effet placebo plus faible si intensité élevée
12 IRS et IRSNA Effets secondaires Transitoires : nausées, sédation, s nervosité,, insomnie Durables : sexuels, prise de poids, sédation, s sevrage Autres Imipraminiques : atropiniques,, hypotension OS, troubles du rythme, convulsion, virages de l humeurl Mirtazapine, miansérine : sédation, s prise de poids IMAO : interactions,hypotension OS, prise de poids Toxicité Hépatique, interaction cytochromes, hyponatrémie Surdosage : cardiotoxicité (imipraminiques)
13 Traitements associés Benzodiazépines Non systématiques Utiles transitoirement si anxiété ou insomnie marquées Choix antidépresseur sédatif s préférable rable Maximum 3-4 semaines (risque de dépendance) Pas d effet d préventif sur le risque suicidaire Autres anxiolytiques ou hypnotiques Correcteurs d effets d secondaires
14 En cas de non réponser Environ un tiers de réponses r insuffisantes en 4-8 sem Vérification diagnostic, observance, cinétique Augmentation posologique (surtout IMI et venlafaxine) Changement d antidd antidépresseur ou de classe Adjonction psychothérapie (TCC) ECT
15 Traitement curatif Trouble bipolaire EDM : thymorégulateur ± antidépresseur (non tricyclique) Accès maniaque, hypomaniaque, mixte : thymorégulateur gulateur, antipsychotiques Traitement préventif Sels de lithium (Téralithe( ralithe) Divalproate de sodium (Dépakote( pakote) Carbamazépine (Tégrétol), oxcarbazépine (Trileptal) Lamotrigine (Lamictal) Olanzapine (Zyprexa)
16 Prévention Risque suicidaire Hospitalisation, surveillance Traitement sédatif s (antipsychotiques) Traitement de fond (antidépresseurs, lithium) Iatrogénie Adultes et sujets âgés s : effet protecteur des antidépresseurs Quelques études avec augmentation des idées suicidaires Enfants et adolescents : effet favorisant selon profils de personnalité
17 Conclusions Traitements efficaces pour 50-65% des patients déprimd primés Problèmes de formation des praticiens et d information des malades Question de la complémentarit mentarité avec les traitements non médicamenteuxm
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