Des nouvelles qui saisissent. l opération est le concert.» Quand l articulation grince et/ou cliquète. «Le patient est une musique

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1 43 Septembre / octobre 2009 Une nouvelle façon de penser pour la médecine et le quotidien en clinique Impulsions pour l orthopédie et le milieu professionnel pour médecins, experts et cadres supérieurs Entretien, page 2 «Le patient est une musique l opération est le concert.» Regard sur le monde, page 4 Compétence de communication Des nouvelles qui saisissent Coup d œil sur la science, page 6 Quand l articulation grince et/ou cliquète Prothèses de hanche

2 2 Entre tien «Le patient est une musique l opération est le concert.» De nombreux médecins vont régulièrement au concert, jouent parfois eux-mêmes d un instrument ou se laissent accompagner musicalement pendant qu ils opèrent. «Les médecins possèdent cette sensibilité particulière à la musique», pense Roderick Shaw. Le chef d orchestre et pianiste a remarqué qu il existe des parallèles significatifs entre le travail au sein d un orchestre et celui au cœur d une équipe de bloc opératoire. C est ainsi que parfaite préparation, haut niveau de motivation, respect et communication claire sont des éléments incontournables pour Roderick Shaw Est un artiste à multiples facettes, au piano ou au clavecin tant à la maison qu à son pupitre de chef d orchestre ou dans le Coaching de managers. Cet Anglais de 50 ans, ayant choisi Cologne pour y vivre apprit très jeune à jouer du piano et du cor. Il étudia l orgue, le clavecin et la musicologie à l université de Cambridge où il dirigea également l orchestre. Il poursuivit ces études dans l art de l interprétation baroque et la direction d orchestre au Conservatoire Royal de La Haye. Il fonda à Amsterdam le chœur de chambre et l orchestre The Academy of the Begynhof. Il dirigea les deux formations pendant plus de douze ans au cours de concerts et d enregistrements. Le phénomène de la dynamique entre la direction du chef d orchestre et l harmonie dans le jeu de l orchestre 1 constitue le second centre d intérêt de Roderick Shaws. En collaboration avec Alice Heiliger, son élève musicienne et entraîneuse à la communication, et avec Andreas Goerlich, diplomé en commerce et conseiller en entreprise, il développa «Maestro Manager», un séminaire interactif pour les cadres et les équipes basé sur la musique. un travail harmonieux dans une salle de concert tout comme dans une salle d opération. Lors de cet entretien, Roderick Shaw nous permet de porter un regard riche d enseignement derrière les coulisses. Pour tous ceux qui aiment assister à des concerts classiques, il est toujours phénoménal de voir un chef d orchestre diriger un immense orchestre à l aide uniquement de gestes et de mouvements de mains. Quel est le secret? Il existe un langage corporel commun compréhensible internationalement ainsi qu une gestuelle standardisée. Le chef d orchestre peut très bien communiquer avec un orchestre expérimenté. La seule condition préalable est que chacun dans l orchestre maîtrise cette «langue». Il s y ajoute bien sûr la communication interne, entre eux, celle du musicien et des positions clés comme le chef de chœur ou le soliste. Ils se comprennent aussi par le nonverbal, grâce aux regards et aux mouvements. Par exemple, les 16 premiers violons sont menés par le premier violon soliste et non par le chef d orchestre. Ce n est simplement pas sa tâche. Le chef d orchestre dirige le groupe, pas chacun des musiciens individuellement. Le public ne perçoit pas l intense préparation préalable. Pour un concert qui va environ durer 2 heures, il faut compter quelques 15 à 16 heures de préparation. C est bien évidemment à ce moment-là que l on discute. Le déroulement n est jamais fixé à l avance, de façon immuable ni exactement mis en oeuvre lors du concert. Ce serait ennuyeux, même pour les musiciens. Le chef d orchestre a presque 1 Roderick Shaw. Harmonious Management: leadership and communication in an orchestra. Development and Learning in Organizations, Vol. 18 No. 6, toujours la liberté de modifier ou d interpréter différemment en fonction des répétitions ou de la dernière représentation. Il s ensuit qu il n y a jamais deux représentations rigoureusement identiques. Cela est comparable à une opération. En fin de compte, il n y a pas deux patients identiques. Comme dans un orchestre, une équipe de bloc opératoire est constituée de personnalités spécialisées, qui dans le meilleur des cas sont rodés les unes aux autres. Que peuvent apprendre un médecin-chef ou un chef de clinique d un chef d orchestre? Pour un chef d orchestre, il est très important de laisser travailler l équipe selon le mot d ordre : «Ne dérangez pas l orchestre». Au cours de tout déroulement standardisé et travail d équipe sans accrocs, le chef ne devrait pas

3 3 avoir à intervenir. Il doit pouvoir accorder sa confiance et si possible lui laisser les mains libres. En corollaire, il faut stimuler la confiance en soi des membres de l équipe et savoir reconnaître un bon travail. On doit conserver une vue d ensemble mais ne pas toujours intervenir soi-même. Néanmoins, lorsque l on intervient, le signal doit être univoque et compréhensible. Il ne doit pouvoir donner lieu à aucun espace d interprétation possible. Une indication du médecin-chef lors d une opération ne doit susciter aucun doute. A ce titre, en tant que chef, on doit émaner de l assurance. Pour le «musicien de l orchestre», membre de l équipe, qu est-ce qui est important? Vaut-il mieux suivre inconditionnellement les indications ou la critique et la contradiction face au dirigeant sont-elles permises? Au cours du concert? Non! Dans la phase de préparation, un chef d orchestre devrait foncièrement être ouvert à la critique constructive. Pendant un concert, cela est bien évidemment exclus. A ce moment-là, le chef d orchestre dirige en maître. Il décide du tempo, du style et de la dynamique. Ce ne sera pas discuté et sera accepté par tout orchestre professionnel. Sur ce point, l autorité est clairement définie : l interprétation incombe au chef d orchestre. Pour les membres de l équipe, il est important de s écouter l un l autre, de se faire confiance et d être parfaitement préparé. Cela signifie que les instruments doivent fonctionner sans difficulté et que chaque partition doit être répétée individuellement. Diriger une équipe : apprendre des chefs d orchestre Au cours du séminaire développé par Roderick Shaw les cadres sans connaissances préalables de la musique dirigent un petit orchestre. Une expérience décisive pour les managers qui pour la première fois manient une baguette et vivent à quel point son propre langage corporel agit sur les autres. Les musiciens traduisent l expression corporelle et chaque geste directement en tonalités qui peuvent résonner avec harmonie ou dissoner. Seule la manière dont le chef d orchestre se positionne légèrement penché ou droit influence son aura et de là son influence sur le groupe. Pour un chef d orchestre, le retour est toujours très direct. Les dirigeants entendent littéralement leur manière de communiquer. Un jeu harmonieux de l ensemble tout comme de l équipe qui opère exige une très grande concentration. Le chef d orchestre doit s assurer que chaque voix dans l orchestre, chaque collaborateur dans l équipe puisse se faire entendre et apporter sa contribution à l œuvre commune. Il doit harmoniser les capacités individuelles de ses «musiciens» et constituer un équilibre de la collaboration. Communiquez plutôt d une manière qui donne à votre équipe le sentiment d être entre de bonnes mains. Votre «orchestre de chambre» vous le rendra sous forme de performance et de loyauté. «Que ce soit lors d un concert ou d une opération, les problèmes personnels et le propre ego doivent être secondaires.» Où voyez-vous des correspondances entre un orchestre et une équipe de bloc opératoire? Je vois le parallèle entre un orchestre et une équipe de bloc dans le fait que les deux veulent un résultat optimisé. Pour l équipe du bloc, le patient se trouve au centre. Pour les musiciens, c est le morceau, qui existe presque comme une troisième personne entre le chef d orchestre et l orchestre. Le concert, le travail commun, y est très important. Lorsque je compare le travail du chirurgien et celui du chef d orchestre, je dirais : Le patient est une musique l opération est le concert. Comment motivez-vous votre équipe afin qu elle donne le meilleur d elle-même au moment du concert? En montrant mon engagement à 100% dans la musique et en étant authentique. J essaie de communiquer à mon orchestre qu il s agit de la musique et pas de moi. Projeté sur une clinique, cela signifie que l équipe doit sentir que pour le chef, il s agit du patient et de rien d autres pas de sa carrière ou de n importe quel état personnel. L ego reste en dehors. Monsieur Shaw, nous vous remercions pour cet entretien.

4 4 Regard sur le monde Compétence de communication Des nouvelles qui saisissent En tant que chirurgien vous êtes régulièrement confrontés au fait de devoir annoncer de mauvaises nouvelles : par exemple aux accidentés qu une amputation est indiquée ou à un patient que sa prothèse de genou est infectée et qu il doit se faire à l idée d un changement de prothèses des deux côtés. Mais, comment dire la vérité sans plonger la personne qui souffre dans un désespoir encore plus profond? Les entretiens au cours desquels il est fait part d un diagnostic grave ne sont pas seulement un poids à porter pour les patients et leurs proches mais aussi pour les médecins. Vous rendez-vous comme nombre de vos collègues avec un certain inconfort à des entretiens difficiles? Taire des points ou se dissimuler derrière des termes spécialisés n est guère probant. Compétence de communication et capacité à introduire les choses sont nécessaires pour conduire un entretien constructif et satisfaisant pour tous les participants. La force de guérison d un tel entretien ne peut jamais être estimée à sa juste valeur pour peu qu il se fonde sur les principes de base suivants : 1 Empathie et acceptation Les neurophysiologues italiens Vittoria Gallese et Giacomo Rizzolatti ont découvert il y a quelques années les neurones miroir. Ils nous permettent de nous mettre à la place de l autre. Ainsi l empathie n est pas une construction cognitive abstraite mais bel et bien ancrée dans le cerveau. Tournez-vous vers votre patient, prêtez attention à son langage corporel et écoutez attentivement. Il n y a qu ainsi que vous saisirez ce que ressent votre patient, ce qui le touche et le préoccupe. Répétez ce qu il vit avec vos mots, par exemple : «Oui, c est sans doute un choc pour vous.». Ne portez Conseils de lecture Bucka-Lassen E. Das schwere Gespräch, Deutscher Ärzte-Verlag, 2005 Wolter C. Die Übermittlung von unerwarteten Todesnachrichten, Waxmann- Verlag, 2006 Buckman R. How to break bad news. A Guide for Health Care Professionals. The Johns Hopkins University Press, 1992 Feldman M. Behavioral Medicine: A Guide for Clinical Practice. McGraw-Hill Medical, 2007 pas et évitez les jugements de valeur, comme: «Ce n est pas si grave». L acceptation de sa conception des valeurs est la meilleure base pour un bon rapport de confiance. Symétrie et non-directivité Les entretiens médecins-patients se déroulent souvent de façon asymétrique. Ceci signifie que le temps de paroles du médecin est nettement plus élevé. Au cours d entretiens difficiles, laissez votre patient prendre plus souvent et plus longtemps la parole. Votre patient doit pouvoir exprimer ses sentiments et avoir le droit de décider, ce qu il veut savoir et dans quelle mesure il veut être informé de sa maladie. Limitez-le le moins possible et évitez les louanges et les reproches. Ne lui faites pas non plus de propositions du style : «Vous devez être fort désormais...» ou «Faites-vous opérer en tout état de cause sinon...». Le style S P I K E S une stratégie pour communiquer de mauvaises nouvelles 5 Mise en place (Setting) des conditions d entretien appropriées à la situation : Ne pas être dérangé sur le lieu choisi pour l entretien (débrancher le téléphone, le bip etc.) ou au chevet du malade néanmoins pas en présence d autres patients, avec une durée impartie suffisante et pas cinq minutes avant la prochaine opération La perception du patient (Patient Perception) Découvrir ce que le patient sait déjà : «Vous est-il venu à l esprit que cela pouvait être quelque chose de vraiment sérieux lorsque les douleurs se sont intensifiées?» ou «Que vous a dit le médecin des urgences lorsqu il vous a fait hospitaliser?» Invitation (Invitation) Découvrir comment le patient désire être informé (recevoir une invitation) : «Voulez-vous que je vous explique chaque détail ou voulez-vous que nous ne parlions que de l opération projetée?» Connaissances (Knowledge) Dans un langage compréhensible, communiquer des informations sur : Le diagnostic/la maladie / les possibilités de traitement / le but du traitement (palliatif ou curatif?) / les effets secondaires du traitement / le pronostic Emotions (Emotions) Parler et reconnaître les émotions. Ecouter concentré, laisser s installer des silences et observer le langage corporel; ne pas prendre personnellement des émotions telle la colère; «Je peux comprendre que ce soit un moment triste pour vous» Stratégie/conclusion (Strategy / Summary) Résumer, recommander et convenir de la suite des événements: «Nous parlerons demain concrètement de la façon dont nous allons poursuivre et dont nous pouvons vous aider»

5 Focalisation s u r l e s p r o d u i t s ceramys 5 Premiers résultats cliniques sur la céramique nanocristalline à dispersion Les implants ceramys associent les avantages de deux matériaux : l oxyde de zirconium et l oxyde d aluminium. Cette association offre l une des résistances à la rupture les plus élevées de toutes les prothèses en céramique sur le marché. ceramys a été conçue pour garantir aux patients les meilleurs soins possibles. Par rapport aux céramiques en oxyde d aluminium seul, les implants ceramys présentent un risque sensiblement réduit d écaillement (chipping) et de dépolissage de surface en cas de luxations récidivantes. Ces informations sont confirmées par les premiers résultats cliniques d une étude multicentrique. d entretien non-directif stimule la confiance et accroît la coopération de votre patient. Congruence et véracité Etre congruent signifie que ce que vous dites, ce que vous pensez et ce que vous ressentez concordent. Les patients savent à lire les messages «entre les lignes». Un certain optimisme au mauvais moment «Ca va aller!» sera perçu par le patient comme peu digne de foi. La véracité signifie de signaliser honnêtement lorsque vous ne parvenez pas à vous projeter à la place du patient, par exemple. «Je ne suis pas en mesure actuellement de comprendre votre réaction.». Votre patient percevra l aveu de la limite de votre capacité comme le signe d un réel effort et ce sera crédible. Si votre patient se sent considéré honnêtement et pris en charge, cela aura un effet positif sur sa qualité de vie 2 et confortera sa compliance. 3 Votre avantage : un stress moindre dans les situations d entretiens difficiles et même un risque de Burnout réduit. 4 1 Carl R. Rogers: Die nicht-direktive Beratung. Fischer, Frankfurt a. M Bredart A et al. Doctor-patient communication and satisfaction with care in oncology. Curr Opin Oncol 2005;17(4): Ford S, Hall A. Communication behaviours of skilled and less skilled oncologists: a validation study of the Medical Interaction Process System (MIPS). Patient Education and Counseling 2004;54: Amstrong J, Holland J. Surviving the stress of clinical oncology by improving communication. Oncology 2004;18(3): Baile WF et al. SPIKES A six-step protocol for delivering bad news: Application to the patient with cancer. The Oncologist 2000;5(4): ceramys est disponible pour : les têtes de révision en diamètres 28, 32 et 36 mm et 4 longueurs de col (S, M, L et XL) les têtes fémorales en diamètres 28, 32 et 36 mm les inlays pour les cotyles selexys modulaires: pour un cotyle de diamètre Ø 44/articulation 28 mm, Ø 48/32 mm, Ø 52/36 mm. La cupule épaisse résiste aux déformations qui surviennent lors de la pose de l implant ou par les forces in-vivo. Elle empêche ainsi une transmission des pics de tension sur l inlay en céramique, processus qui pourrait avoir pour conséquence une défaillance prématurée de l implant. Une étude multicentrique menée sur les implants ceramys (céramique/céramique) a été lancée en décembre Jusqu en avril 2009, elle a porté sur n = 170 patients (91 hommes, 79 femmes) d un âge moyen de 65,1 ans. Preop 3 mois FU 6 mois FU Angle de flexion [ ] 94 ± ± 13,2 104 ± 9,5 Total ROM [ ] 153 ± 36,5 206 ± 28,3 188 ± 27,7 HHS [points] 56 ± 14,8 87 ± 10,6 89 ± 8 FU = Follow up, ROM = Range of Motion, HHS = Harris Hip Score Les premiers résultats cliniques sur ceramys sont très prometteurs. Par comparaison avec les chiffres publiés sur les bruits jusqu à 19,3 % 1,2 et sur les grincements (squeaking) jusqu à 7,5 % 3, les études sur les implants céramique/céramique de Mathys montrent une fréquence de grincement (squeaking) nettement inférieure, à savoir 0,15 %, résultats liés aux seules données connues. A ce jour, l étude ceramys n a permis de mettre en évidence aucune dislocation ou fracture. Nous sommes très confiants dans la poursuite de ces bons résultats lors des contrôles de suivi effectués 1 et 2 ans après l intervention. 1 B. Grimm et al. Noisy ceramic on ceramic bearing and there correlation with patient, implant and surgery parameters EFORT presentation, 29. May C. Varnum et al. Ceramic bearing in total hip arthroplasty: Frequency and type of noises EFORT presentation, 29. May C.A. Jacobs et.al. Squeaky Hips make media, medical noise AAOS News, Oct

6 6 Coup d œil sur la science Prothèses de hanche Quand l articulation grince et/ou cliquète De Thomas Oberbach et Katrin Kempf Tout comme la vieille charnière de porte qui grince quand elle n est pas assez huilée et qui coulisse mal, les prothèses de la hanche font un bruit audible quand elles bougent. L origine du bruit se trouve dans les oscillations induites par frottement. En cas de luxation par contre, c est-à-dire quand la tête est à nouveau pressée contre le cotyle, on entend une sorte de cliquetis, qui pourrait pour sa part constituer le point de départ d un grincement ultérieur. Au cours de ces dernières années, le nombre croissant des prothèses de la hanche dur/dur (MoM/CoC) voit aussi augmenter le rapport de hanches bruyantes. Au cours des 2 premières années après l intervention, on peut rencontrer un grincement de l implant (Squeaking). Pour les prothèses métal/métal, les bruits de grincement et de cliquetis peuvent apparaître temporairement après l intervention puis disparaître après une phase d adaptation. Dans la littérature, on rencontre des bruits de cliquetis à une fréquence allant jusqu à 23% 1 et des 1, 2, 3. grincements à une fréquence de 2 5% Origine du grincement Les chiffres publiés sur la fréquence des grincements lors de l implant de prothèses céramique/céramique varient de 0,7 4 à 7,5 % 3. Les études sur les combinaisons céramique/ céramique de Mathys ont fait apparaître une fréquence de grincement sensiblement réduite, soit 0,15 % environ, résultats liés aux seules données connues. Les causes ne sont pas définitivement authentifiées du fait de la complexité des processus. Outre le frottement sec et les combinaisons de matériaux articulaires inacceptables, le design de l implant, les combinaisons inopportunes de matériaux et l usure des trois matériaux peuvent jouer un rôle dans le bruit des hanches artificielles. De plus, une position inappropriée de l implant et les instabilités de l articulation peuvent induire des luxations récidivantes de la tête fémorale. Elles endommagent les surfaces et rendent les partenaires articulaires rugueux. La microséparation crée des rayures Les processus de microséparation constituent une forme spéciale de la luxation. En marche, la tête fémorale se soulève du cotyle de 0,5 5 mm (microséparation) durant la phase où la jambe est soulevée pour la projection vers l avant. Lors de cette phase et de la pose subséquente du pied du patient, on atteint des sollicitations ponctuelles avec de fortes pressions des surfaces sur les bords du cotyle. Durant la phase de support, la tête se trouve à nouveau en position de départ dans l inlay (repositionnement) [figure 1]. La microséparation engendre alors un modèle d usure typique en forme de bandes sur la tête et l inlay ce que l on appelle le «Stripe wear» (l usure par bande). Thomas Oberbach est le responsable du développement des matériaux céramiques dans le Département Innovation & Technologie de la société Mathys SA Bettlach. Katrin Kempf est une collaboratrice de la gestion de qualité en biocéramique. Vibrations sur la tête et l inlay Dans le mécanisme subséquent, les surfaces articulaires rugueuses de l articulation artificielle frottent les unes contre les autres donnant lieu dans de rares cas à un grincement de la prothèse fémorale. Concernant l origine de ce bruit, on suppose que le mouvement des surfaces de glissement devenues rugueuses dans l articulation sphérique crée des vibrations au niveau de la tête et de l inlay, générant ainsi la formation d un système d oscillations. Quand les fréquences créées coïncident avec les fréquences propres du cotyle ou de la tige et qu elles se chevauchent, elles peuvent donner naissance à des signaux sonores audibles sous forme de grincement 5. Etudes de Mathys sur des implants extraits Les implants céramiques qui ont été extraits suite à grincement et mis à disposition de Mathys, ont permis de mettre en évidence une usure par bande ou «Stripe wear» [figure 2] dans chaque cas étudié. On suppose que la Phase 1 Phase de projection de la jambe contact distal Phase 2 Phase d appui contact supérieur Phase 3 Phase de support repositionnement Figure1: Processus de microséparation selon Stewart et. al. 6 Figure2: Usure par bande («Stripe wear») au niveau de la tête et de l inlay, révision 9 mois après l intervention

7 Votre appel gratuit Décidé et univoque Listes de contrôle : des décisions mûrement réfléchies Dans l entretien avec Roderick Shaw, vous avez appris à quel point l assurance, la conviction et une communication claire sont importantes pour une interaction harmonieuse des musiciens de l orchestre comme des membres d une équipe de bloc opératoire. La force de décision fait partie des qualités de direction élémentaires. Lisez dans nos listes de contrôle quels sont les 8 pas qui vous guident vers une décision, décision que vous devriez prendre seul et qui ne devrait ensuite plus être discutée, quelle faute décisionnelle vous guettent et comment vous pouvez les contourner. Dès lors, ne réfléchissez pas davantage et demandez vos listes de contrôle gratuites! par fax à l aide du coupon-réponse ci-après au : +41 (0) ou sans formalité par courriel à : move@mathysmedical.com microséparation est à l origine de la rugosification. Si un grincement survient dans les implants céramiques, il faut vérifier minutieusement le mécanisme car il suppose un endommagement des surfaces articulaires. Pour éviter une microséparation et un grincement, il importe, lors de la pose d un implant dur/dur, de veiller au positionnement correct du cotyle et à un juste réglage de la tension ligamentaire. Si cela n est pas possible au moment de l intervention, il convient de poser un inlay PE. Utile Encyclopédie en ligne pour les médecins Depuis quelques semaines, le portail com offre une encyclopédie en ligne pour les informations médicales, et ce tant pour les médecins que pour les novices. Contrairement à Wikipedia seuls des médecins, des chercheurs et autres experts pouvant prouver une qualification dans le domaine bio-médical peuvent éditer des articles. Dans les prochaines années, plus de maladies et médicaments devraient être répertoriés dans Medpedia. Outre une centaine d organisations, le projet est soutenu par l école de médecine d Harvard, l école de médecine de Stanford, l école de santé publique de l université de Berkeley et l école de médecine de l université du Michigan. Les autorités de santé américaines y participent également. A chaque sujet doivent correspondre un site pour les généralités et un site pour les spécialistes, comprenant des textes mais aussi des illustrations, des bandes sons et des vidéos pouvant être visionnés. Le portail n est pour l instant disponible qu en anglais. A la banque de données des connaissances s ajoute l offre d un réseau pour les médecins ainsi qu une communauté. Les membres qui s inscrivent qu ils soient médecins ou novices peuvent échanger leurs points de vues sur certains sujets au sein d une sorte de forum. Qui veut écrire un article pour Medpedia peut s inscrire sur et postuler. Seuls des médecins professionnels reconnus et des organisations peuvent proposer des articles. Ces derniers seront soumis à un contrôle de qualité interne avant d être diffuser en ligne. 7 1 D. L. Back et. al. (2005) Early results of primary Birmingham hip resurfacing - An independent prospective study of the first 230 hips. JBJS 87 B: C. B. Hing et. al. (2007) The results of primary Birmingham hip resurfacings at a mean of five years an independent prospective review of the first 230 hips. JBJS 89 B: C. A. Jacobs et. al. (2008) Squeaky Hips make media, medical noise. AAOS News, Oct. 4 M. H. Huo et. al. (2006) Whats new in hip arthroplasty. JBJS 88: D. Glaser et. al. (2008) Clicking and squeaking: In vivo correlation of sound and separation for different bearing surfaces. JBJS 90: t. D. Stewart et. al. (2003) Long-term wear of ceramic matrix composite materials for hip prostheses under severe swing phase microseparation. JBMR 66 B: Remarque concernant l article» Dr. iphone toujours de service «dans move! 42: Le lien du site Web vers» App Store «indiqué dans l article» Docteur iphone toujours de service «a été révisé par Apple à la clôture de la rédaction. Nous nous excusons maintes fois pour les circonstances et désagréments occasionnés. Pour télécharger les applications, veuillez aller sur le site Web MZStore.woa/wa/viewGenre?id=6020&mt=8. Si vous n avez pas encore installé itunes, vous pouvez télécharger ici la version actuelle puis rechercher tout de suite les applications correspondantes. 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8 Plus qu un bouche-trou... Anzeigen-PDF folgt «c est ce que sont, en tous cas, nos substituts osseux synthétiques et résorbables cyclos. 25 ans d expérience clinique et une gestion conséquente de l innovation en sont la preuve. En tant que responsable du département bio chirurgie, j ai la responsabilité d offrir à nos clients une flexibilité maximale dans le traitement des patients. Nous avons une solution sur mesure à tous vos besoins. Qu il s agisse de granulés, de blocs ou de notre innovation, le Putty malléable; le choix repose entre vos mains. Découvrez-en plus sur Ou écrivez-moi : cyclos@mathysmedical.com. Je me ferai un plaisir de répondre à toutes vos questions.» Dr. Giancarlo Rizzoli Responsable du département bio chirurgie * *...ensemble avec passion!