Evaluation de la qualité de la prise en charge des patients atteints de cancers colorectaux dans les régions Aquitaine et Midi-Pyrénées

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1 20-24 rue du pont Saint-Pierre Toulouse Tél: Fax: Courriel: Site: cours de l'argonne Bordeaux cedex Tél : Fax : Courriel: sveiga@canceraquitaine.org Site: Evaluation de la qualité de la prise en charge des patients atteints de cancers colorectaux dans les régions Aquitaine et Midi-Pyrénées Procédure de validation des indicateurs de qualité par une méthode de type Delphi

2 Principe de la méthode Delphi Méthode d analyse Les experts sélectionnés Cliquez pour modifier le style du titre Plan Les indicateurs soumis à validation Les résultats du premier tour Les résultats du second tour Synthèse des résultats et conclusion 2

3 Principe Principe de la méthode Delphi Méthode qualitative de détermination d un standard de référence Méthode de consensus = manière de synthétiser l information et de confronter des avis contradictoires, dans le but de définir le degré d accord au sein d un groupe d individus sélectionnés La question est posée par écrit à chaque expert, leur réponse permettant d établir un nouveau questionnaire, tenant compte des remarques et mettant en évidence les divergences entre les opinions des participants. Ce dernier est ensuite transmis à l ensemble des experts jusqu à ce qu un accord intervienne. Objectif principal Formaliser le degré d accord entre experts, en identifiant et en sélectionnant, par une cotation itérative avec retour d information, les points de convergence et les points de divergence ou d indécision entre experts 3

4 Méthode Groupe de cotation: experts chirurgiens digestifs, gastro-entérologues, anatomopathologistes, oncologues médicaux, oncologues radiothérapeutes, radiologues Une démarche en 2 tours : envoi de 2 courriers successifs (mail et courrier) But = retenir les indicateurs les plus pertinents pour une majorité d experts Premier tour Cotation de la pertinence/utilité de chaque indicateur proposé sur une échelle numérique discrète graduée de 1 (pas du tout utile/pertinent) à 9 (très utile/pertinent) Remarques et propositions éventuelles Accords forts au 1er tour acceptés tels quels Second tour Nouvelle grille tenant compte des remarques Cotation de la pertinence/utilité de chaque indicateur proposé sur échelle numérique discrète graduée de 1 (pas du tout utile/pertinent) à 9 (très utile/pertinent) Réponses de l expert et aperçu des différentes opinions du groupe agrégées et anonymisées Etape de synthèse à l issue de ces 2 tours 4

5 Méthode d analyse (1) Accord entre experts quand les cotations prises en compte sont toutes 5 ou toutes 5 Caractère approprié ou non de la proposition soumise au vote défini par le positionnement de la médiane et la distribution des réponses sur l échelle de 1 à 9 HAS- Méthode «Recommandations par consensus formalisé» (RCF) 5

6 Méthode d analyse (2) En l absence de valeur manquante, une des réponses peut être exclue de l analyse du degré d accord selon les règles suivantes La valeur minimale est exclue si la médiane > 5 La valeur maximale est exclue si la médiane 5 Lorsque le groupe de cotation comprend 16 membres ou plus, les règles peuvent être adaptées : il est proposé d exclure au maximum une valeur extrême, en l absence de valeur manquante, par tranche de 15 membres. Ceci correspond à accepter de ne pas prendre en compte si 9 à 15 cotateurs, une valeur manquante ou une valeur exclue (valeur minimale si médiane > 5 ou valeur maximale si médiane 5) si 16 à 30 cotateurs, 2 valeurs manquantes, ou 2 valeurs exclues, ou 1 valeur manquante et 1 exclue 6

7 33 experts retenus pour l analyse Cliquez pour modifier le style du titre 17 en Aquitaine et 16 en Midi-Pyrénées Exclusion 1 expert ayant donné son accord préalable et n ayant pas donné suite 2 experts n ayant pas participé au second tour Les experts sélectionnés Tous les secteurs d activité représentés (public, privé, autre) Région Spécialité A MP Total Anapath Chir Gastro Oncomed Oncorad Radiologue Total

8 Les indicateurs soumis à cotation Indicateurs soumis à cotation sélectionnés à partir des référentiels régionaux et nationaux, de la littérature internationale et du Programme Hospitalier de Recherche Clinique aquitain 2003/2007 Prise en charge Indicateurs soumis à cotation Total Colon Rectum Bilan Anapath Traitement Complications RCP Total

9 Commentaires indicateurs reformulés pour le second tour Indicateurs de proportion Indicateurs de traitement Indicateurs de RCP Données collectées dans la grille de recueil mais ne faisant pas l objet d indicateurs en tant que tels Valeurs manquantes nombreuses Résultats du premier tour (1) 9

10 Résultats du premier tour (2) 4 indicateurs avec accord fort (et sans valeur manquante) : acceptés au 1er tour et non resoumis au second tour Bilan anatomopathologie Tous les patients ont dans leur dossier un CR anatomopathologique mentionnant le stade pathologique (ptpn) ET le type histologique Colon: Médiane 8; [8-9]; n=33 Approprié Rectum: Médiane 8; [8-9]; n=33 Approprié Tous les patients ont dans leur dossier un CR anatomopathologique mentionnant les nombres de ganglions prélevés et envahis Colon: Médiane 8; [8-9]; n=33 Approprié Rectum: Médiane 8; [8-9]; n=33 Approprié 10

11 Résultats du premier tour (3) Prise en charge Indicateurs soumis à cotation Total Colon Rectum Bilan Anapath Traitement Complications RCP Total indicateurs retenus au premier tour concernant le bilan anatomopathologique (2 pour le côlon et 2 pour le rectum) non soumis au second tour 44 autres indicateurs soumis au second tour 11

12 44 indicateurs soumis au second tour 43 indicateurs appropriés Cliquez pour modifier le style du titre Résultats du premier tour (4) Avec 1 valeur exclue (ou 1 VM) pour 16 indicateurs; et 1 valeur exclue + 1 VM pour 2 indicateurs 1 indicateur incertain à discuter Pas d indicateur inapproprié Peu de valeur manquante (n=4; 0,3%) 12

13 Résultats du second Cliquez tour : BILAN pour modifier DIAGNOSTIQUE le style du titre (1) Tous les patients ont eu une biopsie par endoscopie Colon: Médiane 9; [7-9]; n=33 Approprié Rectum: Médiane 9; [7-9]; n=33 Approprié Tous les patients ont eu une coloscopie complète avant traitement opératoire si la tumeur est franchissable Colon: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié Rectum: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié 13

14 Résultats du second Cliquez tour : BILAN pour modifier DIAGNOSTIQUE le style du titre (2) Tous les patients ont eu un scanner abdomino pelvien Colon: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié Rectum: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1 VM) Approprié Tous les patients ont eu un scanner thoracique Colon: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié Rectum: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1VM) Approprié 14

15 Résultats du second Cliquez tour : BILAN pour modifier DIAGNOSTIQUE le style du titre (3) Tous les patients ont eu une rectoscopie rigide Rectum: Médiane 5; [1-5]; n=33 Incertain (cf 4 valeurs endessous de 5, majorité des réponses à 5 et pas de valeurs manquantes) I5R Freq. Percent Total Tous les patients ont eu une écho-endoscopie rectale Rectum: Médiane 8; [5-9]; n=33 Approprié Tous les patients avec une tumeur localement évoluée à partir de T3 doivent avoir une IRM pelvienne Rectum: Médiane 8; [5-9]; n=33 Approprié 15

16 Résultats du second tour Cliquez : ANATOMOPATHOLOGIE pour modifier le style du titre (1) Proportion de patients dont le nombre de ganglions analysés est 12 Colon: Médiane 9; [6-9]; n=33 Approprié Rectum: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1 VE==4) Approprié Tous les patients ont dans leur dossier un CR anatomopathologique mentionnant la mesure quantitative de la marge la plus proche (distale ou proximale) Colon: Médiane 9; [6-9]; n=32 (1 VE==1) Approprié Tous les patients ont dans leur dossier un CR anatomopathologique mentionnant la mesure quantitative des marges distales et latérales (circonférentielles) Rectum: Médiane 9; [7-9]; n=33 Approprié 16

17 Résultats du second tour Cliquez : ANATOMOPATHOLOGIE pour modifier le style du titre (2) Tous les patients métastatiques d'emblée ont eu une recherche d'une mutation du gène K-RAS Colon: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1 VE==2) Approprié Rectum: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1 VE==2) Approprié Tous les patients ont dans leur dossier un CR anatomopathologique mentionnant l'exérèse totale et intègre du mésorectum (fascia recti intègre) Rectum: Médiane 9; [7-9]; n=33 Approprié Proportion de patients opérés ayant une marge circonférentielle inférieure ou égale à 1 mm Rectum: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1 VE==4) Approprié 17

18 Résultats du second tour : TRAITEMENT Proportion de patients de stade II ayant reçu une chimiothérapie post-opératoire Colon: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1 VE==4) Approprié Proportion de patients de stade III ayant reçu une chimiothérapie post-opératoire Colon: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié Proportion de patients de stade III ayant reçu une chimiothérapie dans les 8 semaines post-opératoires Colon: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1 VE==3) Approprié Proportion de patients de stade T3 ou T4 ou N>0 ayant reçu un traitement néoadjuvant préopératoire (radiothérapie +/- chimiothérapie) Rectum: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié 18

19 Résultats du second tour : COMPLICATIONS Proportion de patients ayant eu une fistule anastomotique symptomatique Colon: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1 VE==1) Approprié Rectum: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1 VE==1) Approprié Proportion de patients décédés dans les 30 jours postopératoires Colon: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1 VE==1) Approprié Rectum: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1 VE==1) Approprié 19

20 Résultats du second tour : RCP (1) Proportion de patients opérés d'un cancer du côlon dont le dossier a été discuté en RCP après chirurgie Colon: Médiane 9; [8-9]; n=33 Approprié Proportion de patients opérés d'un cancer du rectum dont le dossier a été discuté en RCP avant chirurgie Rectum: Médiane 9; [9-9]; n=33 Approprié 20

21 Résultats du second tour : RCP (2) Tous les patients ont eu leur dossier discuté en RCP avec au moins 3 spécialités différentes Colon: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1 VE==4) Approprié Rectum: Médiane 9; [5-9]; n=32 (1 VE==4) Approprié Tous les patients ont eu leur dossier discuté en RCP avec au moins un chirurgien digestif ou à orientation digestive Colon: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié Rectum: Médiane 9; [7-9]; n=33 Approprié Tous les patients ont eu leur dossier discuté en RCP avec au moins un oncologue (médical ou radiothérapeute ou un médecin spécialiste d organe qualifié pour prescrire une chimiothérapie) Colon: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié Rectum: Médiane 9; [8-9]; n=33 Approprié Tous les patients ont eu leur dossier discuté en RCP avec au moins un oncologue radiothérapeute Rectum: Médiane 9; [6-9]; n=32 (1 VE==2) Approprié 21

22 Résultats du second tour : RCP (3) Le score OMS est renseigné dans toutes les fiches RCP Colon: Médiane 9; [1-9]; n=31 (2 VM) Approprié Rectum: Médiane 9; [1-9]; n=31 (2 VM) Approprié 22

23 Résultats du second tour : RCP (4) Le stade T (clinique ou radiologique) ou pt (pathologique après chirurgie) est renseigné dans toutes les fiches RCP Colon: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié Rectum: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié Le stade N (clinique ou radiologique) ou pn (pathologique après chirurgie) est renseigné dans toutes les fiches RCP Colon: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié Rectum: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié Tous les patients bénéficient d une adéquation entre le traitement proposé en RCP et le traitement réellement effectué (si écart à la proposition, justification présente) Colon: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié Rectum: Médiane 9; [5-9]; n=33 Approprié 23

24 Synthèse des résultats Prise en charge Indicateurs soumis à cotation Total Colon Rectum Bilan Anapath Traitement Complications RCP Total Prise en charge Indicateurs retenus Total Colon Rectum Bilan Anapath Traitement Complications RCP Total indicateurs soumis 47 indicateurs retenus 24

25 Une grande majorité des indicateurs appropriés Indicateur de la rectoscopie rigide pour tous les patients atteints du cancer du rectum incertain et non retenu comme indicateur de qualité de prise en charge Facteurs de variabilité individuels tels l âge, le sexe, la localisation, le stade, les comorbidités et l IRIS à un niveau écologique à prendre en compte au moment de l analyse des indicateurs Données intégrées dans la grille de recueil mais ne constituant pas des indicateurs en tant que tels Conclusion 25