TVP - EP chez le sujet âge. Strategie diagnostique

Transcription

1 TVP - EP chez le sujet âge Strategie diagnostique Pr E. PAUTAS Unité de Gériatrie Aiguë GH Pitié-Salpêtrière-Charles Foix (APHP) UFR Médecine P. et M. Curie Paris 6 Inserm U765 Université Paris Descartes Conflits d intérêt Pas de conflit d intérêt pour ce sujet

2 Données épidémiologiques incidence annuelle / TVP EP TVP + EP âge Heit et al. Thromb Haemost 200; 86: Données épidémiologiques District de Brest ( habitants, avril 98-mars 99) - Incidence:.83 pour 000 (x0 pour > 75 ans) - TVP (n=423) - EP (n=204) - patients externes: 63% (EP: 52%) (dont 6% hospitalisés au cours des 3 mois précédents) Oger et coll, Thromb Haemost 2000;83: EP/an en France,.800 décès par EP

3 Stratégie diagnostique de la MTEV => rigueur diagnostique +++ Spencer, Thromb Haemost 2008 Stratégie diagnostique de la MTEV

4 Diagnostic d une MTEV Unlikely Probabilité clinique Likely D-Dimères < seuil adapté âge* > seuil adapté âge* Imagerie MTEV exclue MTEV exclue MTEV confirmée * validé pour EP ESC, Eur Heart J 204 Righini, Rev Prat 205 Performance clinique ESC, Eur Heart J 204

5 Score de Wells TVP Probabilité clinique Stein Ann Intern Med 2004 K actif (en cours de tt, < 6 mois ou soins palliatifs) Paralysie, parésie, immobilisation plâtrée du membre Alitement récent > 3 j ou chirurgie majeure < 4 semaines Douleur localisée sur le trajet veineux profond Tuméfaction de tout un membre Tuméfaction unilatérale du mollet > 3cm Œdème prenant le godet Veines superficielles (non variqueuses) collatérales Existence d un diagnostic alternatif autre que la TVP - 2 score < Probabilité faible TVP = 3% score < DVT unlikely < score < 2 Probabilité modérée TVP = 7% score > 2 DVT likely score > 3 Probabilité élevée TVP = 74% Probabilité clinique Score de Wells EP Gibson Thromb Haemost 2008 Atcds de TVP ou EP Rythme cardiaque > 00/min Chirurgie récente ou immobilisation Signe de TVP Diagnostic autre moins probable que l EP Hémoptysie Cancer score < EP unlikely score > 2 EP likely

6 Probabilité clinique Score de Genève EP Klok, Arch Intern Med 2008 Age > 65 ans Cancer actif Antécédent de MTEV Chirurgie ou immobilisation récente (< mois) Hémoptysie Douleur spontanée du mollet Signes cliniques TVP (douleur à la palpation et oedème) Fréquence cardiaque / min > 95 / min score < EP unlikely score > 2 EP likely D-Dimères dans la stratégie diagnostique d une MTEV Taux de D-Dimères < seuil déterminé = 500 ng/ml (pour la plupart des techniques) exclut un épisode aigu récent de MTEV (EP ou TVP) en l absence de traitement anticoagulant : diagnostic d exclusion (VPN > 98%) Corollaire : un taux > seuil = aucune conclusion (test non spécifique)

7 Quand les D-Dimères augmentent-ils? TVP et EP mais aussi Âge avancé CIVD Artériopathie périphérique Affections coronariennes Traitement thrombolytique Cancer Affection hépatique Infection Inflammation Chirurgie Hématome (Grossesse) D-Dimères dans l exclusion de MTEV : pour quels patients en gériatrie? patients ambulatoires Carrier M, J Thromb Haemost 2008 en l absence de comorbidités associées (cancer, inflammation, infection, traumatisme, hématomes, chirurgie ) en l absence de traitement anticoagulant obtention rapide du résultat des D-Dimères

8 Limites des D-Dimères en gériatrie pour EP Age Nombre de patients avec suspicion d EP Nombre de patients avec D-Di < 500 ng/ml < 50 ans (40,7%) ans 28 3 (24,2%) > 70 ans 6 3 (8,%) Mottier, Thromb Haemost 998 Limites des D-Dimères en gériatrie pour EP 96 pts ambulatoires > 70 ans, suspicion d EP (33% exclus) 8 (8,3%) avec D-Di < 500 ng/ml Tardy, Thromb Haemost patients consécutifs se présentant aux urgences avec suspicion d EP Taux de D-dimères Elisa < 500 ng/ml permet d'exclure le diagnostic d'ep chez : - 60% des patients âgés de moins de 40 ans - 5% des patients âgés de plus de 80 ans Righini M, Am J Med 2000

9 Modification du seuil décisionnel > 50 ans Righini Prospective multicentrique, 3346 pts suspects d EP Probabilité clinique faible ou intermédiaire 673 pts 75 ans EP exclue cutt-off D-di < 500 ng/ml 6,4% cutt-off ajusté à l âge 29,7% = âge x 0 (ng/ml) sans faux négatifs Diagnostic d une TVP ESC, Eur Heart J 204 Righini, JAGS 2005 Unlikely Probabilité clinique Likely D-Dimères < seuil adapté âge* > seuil adapté âge* Echo-doppler TVP exclue Pas de TVP TVP Répéter l écho-doppler * validé pour EP TVP exclue TVP

10 Echo-doppler veineux en gériatrie - Vraie vie : - mieux vaut un doppleriste habitué au patient âgé - peut être adapté à la compliance et motilité - délai d examen ne doit pas excéder 24-48h Diagnostic d une EP ESC 204

11 Diagnostic d une EP Unlikely Probabilité clinique Likely D-Dimères < seuil adapté âge EP exclue > seuil adapté âge AngioTDM Echo-doppler Scinti V-P ESC, Eur Heart J 204 Righini, Rev Prat 205 Angio-TDM hélicoïdale POUR * Performances non altérées par anomalies parenchyme * Visualisation de diagnostics différentiels 2/3 des pts suspects d EP ont autre Dc Hull Arch Intern Med 994 * Performances pas significativement différentes > 75 ans Perrier Ann Intern Med 200 CONTRE * CI quand cl créat < 30 ml/min +++ sauf nécessité absolue * Visualisation même des EP distales CIRTACI - SFR

12 Echo-doppler veineux pour EP * Suspicion EP : 524 patients EP confirmée quand TVP proximale Se 39% Spe 99% => si TVP proximale, Spe suffisante pour Dc d EP Le Gal, Thromb Heamost 2006 ESC, Eur Heart J 204 * Intérêt écho-doppler avec âge 029 pts suspicion d EP => écho-doppler TVP 7% des moins de 40 ans 25% des plus de 80 ans Righini Am J Med 2000 Echo-doppler veineux pour EP * Suspicion EP : 524 patients EP confirmée quand TVP proximale Se 39% Spe 99% => si TVP proximale, Spe suffisante pour Dc d EP Le Gal, Thromb Heamost 2006 ESC, Eur Heart J 204 * Suspicion EP : 20 patients EP avec TVP proximale Spe 96% EP avec TVP distale Spe 84% => si TVP distale, Spe pas suffisante pour Dc d EP Elias Thromb Heamost 2004

13 POUR Scintigraphie de ventilation/perfusion * Aucune CI pas de produit de contraste atcd cardio-pulmonaire : pas de problème si bonne V/P * forte probabilité : VPP > 90% / nle ou très faible probabilité : VPN 95-00% CONTRE Anderson, JAMA 2007 Sostman, Radiology 2008 * Scinti probabilité faible ou intermédiaire : non contributive 70% chez sujet âgé? basé sur une étude ancienne PIOPED JAMA 990 environ 35% - recueil > 70 ans Amiens 50-60% - recueil > 80 ans Genève El Esper 2005 Righini Am J Med 2000 * Bonne coopération du patient pour V (mais P acceptable si Rx nle) * Coût et disponibilité Evaluation gravité TVP * Retentit sur le lieu de prise en charge * TVP grave = 2 des critères suivants - bilatérale - avec cancer - IR modérée ou sévère - insuffisance cardiaque ou respiratoire - obstruction majeure => hospitalisation Mismetti, Rev Prat 205

14 Evaluation gravité EP Retentit sur le lieu de prise en charge ++++ * EP grave => instabilité hémodynamique ou choc * EP non grave => score PESI = 0 Age > 80 ans Insuffisance cardiaque ou respiratoire Cancer actif PAs < 00 mmhg Sat O2 < 90% FC > 0 bpm * EP gravité intermédiaire => score PESI > élevée : retentissement VD (écho, BNP, tropo) faible : sans IVD Jimenez, Arch Intern Med 200 ESC; Eur Heart J 204 Evaluation gravité EP Lieu prise en charge grave Réa / USI intermédaire élevée USI / HC intermédaire faible non grave HC Ambu Mismetti, Rev Prat 205 ESC; Eur Heart J 204