Indicateurs de performance : résurgence des classiques et nouveautés

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1 Colloques de l vendredi 13 mars 2015 Indicateurs de performance : résurgence des classiques et nouveautés Yves Eggli 1

2 INDICATEURS DE PERFORMANCE Qu est-ce qu un bon indicateur? Comment l évaluer? Exemple de la durée de séjour Quelques recommandations PISTE DE RECHERCHE Analyse des interfaces Régulation économique Indicateurs de performance 2

3 Exemple de la durée de séjour Article 32 LAMal 1 Les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques. En milieu hospitalier: diagnostic rapide et fiable traitement approprié max. effets attendus et min. effets inattendus Une durée de séjour courte va de pair avec une bonne qualité et une maîtrise des coûts. IMPORTANCE : 3

4 Définition: nombre de jours (numérateur) / nombre de séjours (dénominateur) Définition comptable = jours facturés / nombre de séjours? Définition rigoureuse = même domaine au numérateur et dénominateur (séjours achevés) 4

5 circulatoire circulatoire circulatoire respiratoire 10 jours 20 jours 10 jours REGROUPEMENT Deux séjours sont regroupés si les deux conditions suivantes sont réunies: réadmission dans les 18 jours pour une même catégorie diagnostique majeure Problèmes: - ne reflète pas la réalité (décision de sortie) - limite de 18 jours arbitraire - continuité dans le temps - perte d information (diagnostics rattachés à chaque séjour) - la plupart des complications concernent un autre système - peu robuste (diagnostic principal «manipulable») - retard de traitement - ne permet pas détecter une sortie trop précoce (réadmission) EXACTITUDE : ± 5

6 Domaine couvert Critères d exclusion - psychiatrie (épisodes = mieux) - réadaptation (discutable!) - gériatrie (quelle définition?) - attentes de placement en EMS? Frontière avec l ambulatoire 6 jours 2 jours 5 jours 1 jour Durée moyenne = 4 jours Réalité : 1 jour de plus Mesure : 1 jour de moins! Durée moyenne = 5 jours NON BIAISE : ± 6

7 Les hôpitaux ne traitent pas les mêmes patients. Ajustement problématique avec les DRGs: ajustement insuffisant pour la complexité des cas gériatriques prise en considération des complications pour prédire les durées prédiction tautologique (durée de l assistance respiratoire, pts soins intensifs) ajustement insuffisant pour le transfert à l admission et l âge: Age transfert sans transfert < 10 ans 100% 78% ans 99% 87% ans 98% 92% ans 101% 97% ans 107% 112% >90 ans 102% 116% Groupeur SwissDRG: version spécifique à chaque exercice (pas de comparaisons longitudinales) COMPARABILITE : ± 7

8 SwissDRGs : les intervalles de confiance ne sont pas fournis Ratio : durée observée/durée attendue min. et max 55% des hôpitaux ont des valeurs significativement > ou < 1.0 (95%) PRECISION : ± 8

9 Qualité des données: exhaustivité (diagnostics, interventions, valeurs manquantes) unicité (identifiants des séjours, des patients, des hôpitaux) précision du codage (diagnostics, interventions) conformité (codes diagnostiques, opératoires, dates, autres variables) Problèmes de qualité des données en 2012: 9% hôpitaux avec codage douteux des chimio- et radiothérapies 5% hôpitaux avec des durées manquantes dans plus de 1% des cas 2% hôpitaux avec codage douteux des opérations non invasives 1% exhaustivité insuffisante du relevé diagnostique 1% exhaustivité insuffisante du relevé opératoire REPRODUCTIBILITE : ± 9

10 LES DRGs sont manipulables (choix du diagnostic principal par le codeur) - Tirage aléatoire du diagnostic principal parmi ceux qui sont susceptibles de justifier une hospitalisation et validant au moins une opération - Comparaison avec le codage fourni par l hôpital O: cost weight simulé S: cost weight observé R: ratio O/S Modèles plus fins (à tester): - optimisation du codage - exclure les cas où absence de marge de manœuvre - autres hôpitaux FALSIFIABILITE : ± 10

11 Production de l indicateur : nombreux codes opératoires supplémentaires : codes SwissDRGs pour codes opératoires ICD-9-CM multiplication des champs de la statistique médicale (~700 en 2012) Coût SwissDRG S.A. 3,90 francs/cas (contribution 2013) PEU COÛTEUX? ± Délais de mise à disposition : bonne Transparence: bonne (mais difficile à vérifier pour les patients) DISPONIBILITE: 11

12 Les valeurs observées et attendues varient sensiblement selon les hôpitaux INTERESSANT 12

13 CAUSES durées trop courtes: réadmissions potentiellement évitables trop longues: - pratiques médicales (effet fixe hôpital) - complications iatrogènes et réopérations potentiellement évitables - visites médicales - engorgement et taux d occupation des lits GERABLE 13

14 INTERPRETATION Une durée observée plus courte que la durée attendue : = bien si le séjour n est pas suivi d une réadmission potentiellement évitable = mauvais si l on observe une réadmission potentiellement évitable Comment interpréter les séjours sans retour à domicile? raccourcir les séjours se terminant avec un décès? transfert à la sortie pour des soins aigus ou de réadaptation attentes de placement en EMS NON NUISIBLE ± 14

15 DUREES DE SEJOUR Contexte des séjours Durée de séjour Motifs de baisse observée attendue Excès Complications iatrogènes Durées A Retour à domicile, sans réadmission % 8% B Retour à domicile, avec réadmission % 3% C Transfert ou décès % 5% D Placement en EMS % 1% E Candidat à la chirurgie d'un jour % 0 0% F Séjour non justifié % 0 10% Séjours reconstitués pas de sur-ajustement (uniquement le profil du patient à l admission, pas de complication) 200 groupes diagnostiques groupes opératoires Comparabilité longitudinale Diagnostic principal déterminé par un algorithme Indicateurs de qualité 15

16 RECOMMANDATIONS Indicateurs peu nombreux mais liés aux enjeux principaux: - hospitalier: coût et durée de séjour en surveillant les réadmissions - ambulatoire: coût et résultat (score de guérison) - médico-social: coût et maintien à domicile - global: espérance de vie en bonne santé Validation scientifique des indicateurs - valeurs observées: exactitude (numérateur et dénominateur) - valeurs attendues: biais corrigés et précision (mais pas de sur-ajustement) - intérêt : variabilité et mesures d amélioration Evaluation dans un contexte - gold standard (développement et validation) - test avec utilisateurs - amélioration continue avec revue des cas (terrain) 16

17 PISTES DE RECHERCHE Analyse des interfaces: - gériatrie à l interface entre les structures ambulatoires et hospitalières - hôpitaux centres de traitement et de réadaptation - ambulatoire hospitalisations non justifiées Régulation économique: - compensation des risques (assureurs maladie) - allocation des ressources aux hôpitaux (DRGs en Suisse) Performance et efficience: - espérance de vie en bonne santé (données de routine) - comparaison inter-cantonale des coûts - comparaison des performances hospitalières Etats-Unis et Suisse - indicateurs de soins ambulatoires 17