Le rapport D-dimD. ne. Un nouvel outil diagnostique dans l embolie pulmonaire? SEMINAIRES IRIS. Mathieu Jeanmaire DES Médecine Interne INTRODUCTION

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1 Le rapport D-dimD dimères/fibrinogène. ne. Un nouvel outil diagnostique dans l embolie pulmonaire? Mathieu Jeanmaire DES Médecine Interne INTRODUCTION

2 L incidence de l embolie pulmonaire MTEV : 1,8 par an / 1000 habitants (Europe et USA) EP : 0,6 par an / 1000 habitants symptômes Silverstein MD, et al. Arch Intern Med 1998 Une prise en charge difficile % avec EP Dyspnée (73) Douleur pleurale (45) Malaise (20) Hémoptysie 9-20 (13) Signes d examen clinique Tachypnée (65) Tachycardie (40) Signes de TVP MI (20) Turgescence jugulaire 5-30 (12) % sans EP (72) (40) 5-20 (15) 5-25 (10) (60) (30) 5-30 (15) 5-15 (10)!" #$$#%#&&'($)

3 Radio thorax Atélectasie - infiltrat 68 % avec EP Épanchement pleural (45) Élévation coupole (30) ECG Modifications ST (30) S1Q (10) Gazométrie Hypoxémie (?) Effet shunt (DAV > 3KPa) 85 % sans EP (40) (20)?? (20)!" #$$#%#&&'($) 75 Démarche diagnostique 1. Score de probabilité clinique (PC) 2. Dosage des D-dimères 3. Examens radiologiques/isotopiques

4 Estimer la probabilité clinique (PC) La PC permet d établir une probabilité pré-test qui servira de guide à l interprétation des résultats des examens complémentaires. Age > 65 ans +1 ATCD Personnel EP ou TVP +3 Chirurgie ou immobilisation +2 Cancer actif +2 Symptômes Hémoptysie +2 Douleur spontanée mollet +3 Signes cliniques FC /min +3 FC > 95/min +5 Signes de TVP +4 Œdème et douleur provoquée Score de Genève révisé PC faible < 3 (8%) PC moyenne 4-10 (29%) PC forte > 11 (74%) Le Gal G, Righini M, Roy PM et al. Ann Intern Med 2006 Les D-dimères 2 Méthodes de dosage sont très proches (4): VIDAS (ELISA quantitatif). (1) Tinaquant (latex quantitatif). (2) Pour un dosage <500ng/mL, on peut exclure le diagnostic d EP, sauf si la PC est forte.(3) (1) Perrier A Desmarais S, Bounameaux et al. D-dimer testing for suspected pulmonary embolism in outpatientsam J Respir Crit Care Med Aug;156(2 Pt 1): *+, -./ 0! 12+&&(23&%33#*4(##,'+($-0 (3) Stein PD, Hull RD, Patel et al. D-dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med Apr 20;140(8): Review (4) Brown MD, Kline JA et al. Turbidimetric D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: a metaanalysis. Clin Chem Nov;49(11):

5 Le fibrinogène Protéine produite lors de la phase aiguë de l inflammation. Élévation de son taux plasmatique: Maladies infectieuses et inflammatoires (1-2) Maladies vasculaires (3) Maladie thromboembolique, comportement du fibrinogène? Dosage fibrinogène EP positive EP négative p Kucher (4) 3,8 (0,4-6,2) 4,7 (2,2-8,4) <0,0001 Palla (5) 4,98 ± 3,69 5,2 ± 2,68 0,29 *#,225.!0067#$)+%3)$'8&9 *+,5.0*0+3:&3:&4, *3,22;- 0 +&&#%#+%#(4 (4) 565!! : '02 +&&3%#*8,'4&) (5) <</ -%#$$8%9#*+,'$3!) Objectifs de l étude Déterminer les valeurs du fibrinogène chez les patients souffrant d EP et ceux suspects chez qui l EP a été exclue. Comparer l apport du dosage des D-dimères et celui du rapport D/F dans l algorithme diagnostique de l EP.

6 METHODES Méthodes Étude rétrospective observationnelle, cas-témoin: 75 patients souffrant d une embolie pulmonaire. Appariés par âge et par sexe avec: 75 patients suspects d EP chez qui le diagnostic EP a été exclu Critères d inclusion: Patients admis aux urgences. Suspect d EP, c.à.d. présentant: dyspnée, douleur thoracique, hémoptysies, syncope, toux. Dosage D-dimères et fibrinogène à l admission.

7 Patients souffrant d EP Leur diagnostic était posé: = >?@!"?0 = A:? B = " 0?0C<0? > D Patients chez qui le diagnostic d EP a été exclu L EP avait été exclue: Par un dosage de D-dimères < 500ng/mL. Par un angioscanner pulmonaire hélicoïdal multicanaux, sans EP avec ou sans présence d un autre diagnostic. Par une scintigraphie V/P normale. Par des examens mettant en évidence un diagnostic alternatif plus criant.

8 Lors des 3 mois suivant leur admission aux urgences, chez l ensemble des patients exempts d EP, les éventuels dossiers de réhospitalisation ont été étudiés pour exclure l apparition d une EP. RESULTATS

9 B" E"EB EP positive n = par angioscanner pulmonaire hélicoïdal multicanaux positifs 4 par angioscanner et scintigraphie V/P de forte probabilité pour EP 37 par scintigraphie V/P de forte probabilité pour EP 2 par échographie cardiaque montrant HTAP, mouvement paradoxal du septum EP négative n = par des D-Dimères < 500ng/ml 9 par angioscanner négatif 4 par scintigraphie V/P normale 26 patients avec diagnostic alternatif F ## > A:??? E? " 0 0EB -GE?> 0/C0?0?! CC :H Score de Genève révisé bas modéré Odds ratio (IC 95%) p 0,0012 Non significatif élevé D-Dimères Fibrinogène Rapport D/F (17) (126) <0,0001 <0,0001 Non significatif <0,0001 En faveur d une absence d EP 1 En faveur de la présence d EP

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

11 Courbes ROC (Receiver Operating Characteristics) du taux des D-dimères et du rapport D-dimères/fibrinogène de l ensemble de notre échantillon (n=150 patients) DISCUSSION

12 Le score de Genève révisé Q /è0é0é ' = é0 B Q /è0é0é é' = 6 é Q/è0é0é é0é' = é B Le dosage du fibrinogène Q N E?5 è < B >< <>EB 0éé" Q??0R?

13 D-dimères ou rapport D/F é :H*L48,! è *L8+8:,éé :H>! è*éé8(3p! èéé8&p :H,! C- :H<#(& EBN E-O*-0, *K- :H'! C: HC:,! C - :H *:, *I#(&, *I#(&, ($!! *I#(&,M? "E"? #&&P #&&P $)4P?? 8(3P 8&P (&4P A6 #&&P #&&P $48P A 984P 9+(P 994P 38:#(&*++9(P, 3&:#(&*+&P, 3):#(&*+(33P, &)$9 &)49 A'0?00A6'0?0?0' "E"'? M'? A6A"? :H E?I#(&C0"E 0! CJ(&&:

14 Mais pourquoi pas associer ces 2 tests biologiques d exclusions >à> B0 <500 ng/ml n= 37 Patient suspect d EP n=150 D-Dimères 1 EP positive 36 EP négative <74 n=2 >500 ng/ml n = 113 Rapport D/F >74 n=111 2 EP nég 37 EP nég 74 EP pos CONCLUSIONS

15 Le dosage du fibrinogène n est pas plus bas chez les patients souffrant d une EP, que chez les patients chez qui le diagnostic d embolie pulmonaire avait été exclue. Le dosage des D-dimères reste plus spécifique que le rapport D/F pour le seuil de meilleure sensibilité, ainsi que le démontrent les courbes ROC. Q T :H é B! è " > " B Merci pour votre attention.