Epidémiologie du VHB 2 milliards/ 6 milliard ont été infectés 350 millions de porteurs chroniques 1 million de décès par an

Transcription

1 Hépatite B

2 Epidémiologie du VHB 2 milliards/ 6 milliard ont été infectés 350 millions de porteurs chroniques 1 million de décès par an zone de forte endémie (8-20%): Asie SE, Afrique zone d endémie moyenne (2-7%): Europe de l Est, Amérique du Sud... zone de faible endémie (<2%) : Occident

3 Epidémiologie en France sujets ont été infectés porteurs chroniques 3000 à 6000 nouveaux cas/an d hépatites aiguës 90 % des cas surviennent à partir de 20 ans

4 Epidémiologie en France 0,68 % =

5 Bénéficiaires de la CMU: 2.06 %

6 VHB présent dans le sang, les sécrétions génitales, la salive et le lait maternel Verticale: mère-enfant Horizontale: de personne à personne Transmission Sexuelle Parentérale: drogue IV, personnel de santé, hémophiles, Piercing,tatouage, nosocomiale

7 Histoire naturelle: adulte Infection VHB Asymptomatique % Symptomatique % Guérison Porteur Chronique 6-10% Maladie chronique du foie Guérison Hospitalisation 5% Décès 1%

8 Histoire naturelle: nouveau-né Infection VHB Asymptomatique % Symptomatique 5-10 % Guérison Porteur Chronique 70-90% Guérison Maladie chronique du foie 30-50%

9 Histoire naturelle Hépatite aiguë 5-95 % Guérison Hépatite chronique Cirrhose Cancer 20 % 20 %

10 Marqueurs sérologiques AgHBs, Ac anti-hbs Ac anti-hbc, Ac anti-hbc IgM Ag HBe, Ac anti-hbe

11 Vaccination contre le virus B Groupes à risque

12 Groupes à haut risque 1. Personnels des établissements de soins 2. Personnes susceptibles d être en contact avec des patients et/ou du sang: professionnels de santé, pompiers, policiers, éboueurs, gardiens de prisons, 3. Toxicomanes 4. Hémophiles, dialysés, candidats à une greffe 5. Partenaire sexuel d un sujet Ag HBs+ 6. Entourage d un sujets infecté par VHB ou porteur de l antigène HBs 7. Nouveau-nés de mère porteuse Ag HBs+

13 Vaccination des sujets à haut risque Non vacciné Vaccination en 3 doses Vacciné CTV juin 1998 Avant 25 ans: pas de rappel Après 25 ans: rappel suivi d une sérologie (Ac anti HBs>10)

14 Groupes à risque 1. enfants vivant en institution 2. enfants et adultes en institution psy 3. enfants en âge pré-scolaire accueillis en collectivité 4. sujet à partenaires sexuels multiples 5. voyageurs ou résident en zone d endémie

15 Vaccination des sujets à risque Non vacciné Vaccination en 3 doses Vacciné Pas de rappel CTV juin 1998

16 Vaccin Incidence du VHB G à risque 90% NN+ado+G à risque

17 Stratégies vaccinales en France 1994: campagne de vaccination OMS des préado et des nourrissons; campagne de 10 ans fin 97: 70 millions de doses vendues (80% depuis 94) > 1/3 population vaccinée

18 VHB : couverture vaccinale des 0-15 ans du 1/1/1994 au 31/12/ ans SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998

19 VHB : couverture vaccinale par tranche d âge à à à à à à à 54 > 55 SOFRES - Médical, SmithKline Beecham, avril 1998

20 La vaccination contre l hépatite B en question La vaccination contre l hépatite B est-elle responsable de sclérose en plaque (SEP) ou autre atteinte démyélinisante centrale?

21 enquête de pharmacovigilance menées par l agence du MDCT depuis études cas-témoins chez adultes: 2 dans les services de neurologie 1 à partir de la base de données «General Practioners Research Databa»

22 1er octobre 1998 : Le Ministre de la Santé B. Kouchner annonce la suspension de la vaccination en médecine scolaire

23 Etudes cas-témoins Cas/tém délai Vaccinés OR (IC 95 %) Ascherio 2000 Touzé 2002 DeStephano 2003 Hernan 2004 USA F USA 190/ / / /950 <2 ans <2 mo <2 mo 32/ 84 9/30 13/12 34/ ( ) 0.7 ( ) 1.8 ( ) 1.4 ( ) 0.9 ( ) GB 163/1604 <3 ans 11/ ( )

24 Vaccination contre l hépatite B et atteintes démyélinisantes : études épidémiologiques Pays (Année) Exposés /non exposés Odds Ratio (IC 95 %) Etats-Unis (1999) / ,3 (0,4-4,8) à 6 mois Canada (2000) / ,56 (estimé)

25 La vaccination contre l hépatite B en question La vaccination contre l hépatite B est-elle responsable de sclérose en plaque (SEP) ou autre atteinte démyélinisante centrale? Chez les malades atteints de SEP, la vaccination favorise-t-elle les poussées?

26 Vaccination contre l hépatite B et rechute de sclérose en plaque Pays (Année) Nb cas Odds Ratio (IC 95 %) Europe (2001) 643 en cross over 0,7 (0,2-2,2) à 2 mois Confavreux et al, NEJM 2001 Conférence de Consensus sur la SEP (Paris 2001) : la SEP n est pas une contre-indication à la vaccination, notamment celle contre l hépatite B

27 Nombre de vaccins et nombre de PADC notifiées en fonction de l âge France Nb de doses Nb Nb de PADC vendues de sujets en fonction Age de vaccinés du délai de survenue vaccination (x 1000) (x 1000) 0-2 mois 0-6 mois tous délais 0-6 ans ans ans ans ans et Total Lévy-Bruhl et al, BEH Données de l Agence du Médicament

28 La vaccination contre l hépatite B en question La vaccination contre l hépatite B est-elle responsable de sclérose en plaque (SEP) ou autre atteinte démyélinisante centrale? Chez les malades atteints de SEP, la vaccination favorise-t-elle les poussées? Quels sont les risques de l absence de vaccination contre l hépatite B en France?

29 Vaccination contre l hépatite B Sous l hypothèse de : une incidence d hépatite B de 7800 ou 3100/an, 1 à 1 % de formes aiguës fulminantes, 2 à 5 % d infections évoluant vers la chronicité, L absence de vaccination d une cohorte de pré-adolescents induira sur une période de 20 ans : 3 à 30 hépatites fulminantes, 12 à 150 cirrhoses ou carcinomes hépatocellulaires

30 La vaccination contre l hépatite B en question La vaccination contre l hépatite B est-elle responsable de sclérose en plaque (SEP) ou autre atteinte démyélinisante centrale? Chez les malades atteints de SEP, la vaccination favorise-t-elle les poussées? Quels sont les risque de l absence de vaccination contre l hépatite B en France? Quel est le rapport bénéfice-risque?

31 Vaccination contre l hépatite B Bénéfice / risque Formes aiguës Formes aiguës symptomatiques symptomatiques 7.800/an (1994) 3.100/an (1996) Hypothèse Hypothèse Hypothèse Hypothèse haute* basse* haute* basse* Hépatites fulminantes évitées Cirrhoses et CHC évitées Premières poussées de SEP attribuables à la vaccination 1 à 2 ** * de l incidence des complications, D. Lévy-Bruhl et al. BEH 1999;9:33-5 ** selon le niveau de RR et de sous-notification

32 Recommandations Consensus 2003 Vaccination universelle des nourrissons Programme temporaire de rattrapage des enfants et adolescents Sérovaccination obligatoire à la naissance des NN de mères porteuses de l Ag HBs Renforcement de la vaccination des personnes à risque Vaccination des porteurs du VIH et VHC

33 Recommandations Consensus 2003 Mesures d information du grand public et des professionnels Suivi de l application des recommandations et des éventuels effets secondaires

34 En résumé Il n existe pas de preuve scientifique d un lien entre vaccination contre l hépatite B et atteintes démyélinisantes centrales Dans le doute, le rapport bénéfice /risque est en faveur de la vaccination La vaccination des nouveaux-nés est la plus appropriée (cf avis des sociétés savantes)

35 Hépatite C

36 Prévalence 1994 : 1.05 % anti-hcv+ (24 %)

37 Prévalence 2004 : 0.86 % anti-hcv+ (56 %) N = 15000

38 Bénéficiaires de la CMU : 2.65 %

39 Modes de contamination IVDU: 40 % des cas diagnostiqués Prévalence IVDU: 70 % Incidence annuelle: /an HIV des contaminations HCV risque lié au partage: des seringues, des aiguilles du coton, des filtres eau de dilution cuillère

40 Modes de contamination Transfusion sanguine < 1991: 25 à 30 % des cas diagnostiqués Transmission sexuelle exceptionnelle Transmission mère-enfant: rare (< 5 %) Origine inconnue: 20 à 30 % des cas diagnostiqués

41 Dépistage Toxicomanie IV actuelle ou passée (répéter le dépistage) transfusés avant 1991 (ATCD chirurgie..) hémophiles, hémodialysés enfants nés de mère atteinte d hépatite C Sérologie anti-vhc

42 Bilan ALAT anti-hcv + + HCV RNA (PCR) - Suivi du patient + Evaluation fibrose PBF Fibrotest Fibroscan

43 Histoire naturelle Hépatite aiguë % % Guérison Hépatite chronique Cirrhose Cancer 20 % (20 ans) 20 %

44 Accident d exposition au sang Taux d infection VHB : 30 % VHC : 3 % VIH : 0.3 %

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47 Patients HBe positifs Ag HBs +, AgHBe + ALAT normales, charge virale élevée immunotolérance (foie normal) échographie ALAT > normale, charge virale plus faible Biopsie hépatique

48 Patients HBe négatifs Ag HBs +, anti-hbe + Porteur asymptomatique: ALAT normales, ADN < 10 5 copies/ml, écho normale, histo: foie normal Suivi régulier ALAT et ADN

49 Patients HBe négatifs Infection chronique par un mutant pré-c ALAT>N, ADN 10 5 copies/ml histologie Prévalence en 1994: 23 % Prévalence en 2004: 64 %

50 ADN fluctuant

51 Patients HBe négatifs Infection chronique par un mutant pré-c ALAT>N, ADN 10 5 copies/ml histologie Suivi ALAT et ADN sur un an

52 METAVIR : FIBROSE

53 Traitements PEG interféron 48 semaines Hepsera (adéfovir) Zeffix (lamivudine) Objectifs du traitement: séroconversion HBe Contrôle de la réplication virale Normalisation ALAT Amélioration histologique