PRISE EN CHARGE DE L ENFANT QUI TOUSSE OU QUI A DES DIFFICULTÉS RESPIRATOIRES

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1 PRISE EN CHARGE DE L ENFANT QUI TOUSSE OU QUI A DES DIFFICULTÉS RESPIRATOIRES Guide pour les pays à faibles revenus Deuxième Édition 2005 Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires

2 PRISE EN CHARGE DE L ENFANT QUI TOUSSE OU QUI A DES DIFFICULTÉS RESPIRATOIRES Guide pour les pays à faibles revenus Deuxième Édition 2005 Penny Enarson, Donald Enarson, Robert Gie Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires 68, boulevard Saint-Michel, Paris, France Cette publication a été possible grâce au soutien du Ministère des Affaires étrangères en France.

3 Éditeur : Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (L Union) 68, boulevard Saint-Michel, Paris, France Titre original : Management of the child with cough or difficult breathing Auteurs: Penny Enarson, Donald A. Enarson. Robert Gie Traduction française financée par le Ministère français des Affaires étrangères Traductrice : Nicole Guérin Edition : Arnaud Trébucq Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires (L Union) Version originale : mai 2005 Traduction française : juin 2007 Tous droits réservés. Cette publication ne peut être reproduite, en totalité ou en partie, sans la permission des auteurs et de l éditeur. ISBN Enarson, Penny : Prise en charge de l enfant qui tousse ou qui a des difficultés respiratoires/penny Enarson ; Donald A. Enarson ; Robert Gie Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires ISBN NE : Enarson Donald A; Gie, Robert. II

4 PRÉFACE Un problème prioritaire pour les enfants est de maintenir leurs poumons en bon état et les guérir au besoin. Les maladies pulmonaires sont parmi les plus meurtrières chez les enfants âgés de moins de 5 ans et elles sont l une des raisons les plus fréquentes d avoir recours aux services de santé. Les infections respiratoires aiguës (IRA) sont le défi le plus fréquent à la santé des poumons et sont un énorme problème, quelle que soit la façon dont on le mesure. Ces IRA touchent en priorité les jeunes enfants et les personnes âgées ; elles sont parmi les plus fréquentes causes de décès par maladies respiratoires à l échelle mondiale ; elles sont l une des premières causes de décès chez le jeune enfant, au point que le taux de mortalité global des jeunes enfants est un bon indicateur de l importance du problème des infections respiratoires aiguës dans une communauté. Malgré ces faits, la majorité des IRA graves peut être guérie ; certaines sont même évitables. Des outils et des méthodes sont disponibles pour réduire cet énorme problème, et cependant il reste encore non résolu. C est surtout parce que les personnes atteintes sont les plus vulnérables et disposent le moins d un accès aux soins de santé modernes. Ce sont les petits enfants habitant les communautés les plus pauvres qui, le plus souvent, souffrent et meurent de ces maladies. De plus, la possibilité d atteindre ces personnes vulnérables est un défi rarement surmonté. L Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires (L Union) a réussi à affronter avec succès de tels défis dans le domaine de la prise en charge de la tuberculose. Le mandat de cette organisation non-gouvernementale est de se concentrer sur les importants défis à la santé des poumons au niveau mondial ; évidemment, les IRA en font partie. Les IRA se voient si souvent qu elles sont considérées comme un des points-clés dont les services de santé doivent s occuper. Par conséquent, s attaquer à ce problème doit faire partie des activités essentielles des services de santé à tous les niveaux, et tous les personnels de santé doivent connaître leurs causes, leur prévention et leur prise en charge. D où la nécessité d un guide qui décrive, dans un langage simple adapté au person- III

5 nel de santé de tous les niveaux, les éléments-clés de la prise en charge, des soins et de la prévention des IRA, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants. Le guide se concentre sur la pneumonie (la forme la plus grave d IRA) chez les enfants (le groupe le plus vulnérable). Il comprend l approche technique de la prise en charge de la pneumonie chez l enfant, mise au point magistralement par l Organisation Mondiale de la Santé, et propose un système de prise en charge (comprenant les systèmes d information, d approvisionnement et d évaluation) basé sur l expérience de l Union en matière de tuberculose dans les pays à faibles revenus. Il traite également de la prise en charge de l asthme et de la tuberculose chez l enfant, maladies qui sont négligées alors que le poids énorme des maladies aiguës est systématiquement pris en charge. Le guide est aussi simple que possible (il existe beaucoup de matériel complémentaire en référence) et il fournit l information nécessaire pour aborder le problème de la pneumonie au niveau de base des services de santé. Grâce à lui, l UNION espère aider tous ceux qui sont chargés de s occuper de cet énorme problème à acquérir des aptitudes et connaissances pour gagner la bataille contre la plus redoutable des menaces contre la santé et la survie des enfants du monde. Remerciements Les personnes suivantes sont chaleureusement remerciées pour leur contribution à l élaboration de ce guide : Dr Antonio Pio, Argentine et Dr Steve Graham, Malawi. Dr Zeba Rasmussen, Pakistan et Dr Nagwa Khallaf, Égypte sont chaleureusement remerciés pour leur revue critique du manuscrit. IV

6 SOMMAIRE Préface Remerciements III IV Définition des termes XIII I. Introduction Introduction Le public-cible Le but du guide Les objectifs du guide II. Qu est-ce que l IRA chez les enfants? Définitions opérationnelles Facteurs associés à la pneumonie Caractéristiques de l environnement Aspects liés à l enfant (à l hôte) III. Logique de prise en charge des cas Les éléments de la prise en charge Prise en charge standardisée des cas Vaccination Modification des facteurs de risque Identification de la pneumonie par les signes cliniques et les symptômes Pourquoi d autres signes cliniques ne sont-ils pas utilisés pour le diagnostic de pneumonie? IV. Évaluation : Comment examiner un enfant qui tousse ou a des difficultés respiratoires? Histoire de la maladie Quel âge a l enfant? Est-ce que l enfant tousse? Est-ce que l enfant a de la fièvre? Est-ce que l enfant s alimente normalement? Est-ce que l enfant a eu des convulsions? V

7 2. L examen physique L agent de santé doit observer et écouter l enfant L agent de santé peut maintenant toucher l enfant Auscultation au stéthoscope V Prise en charge de la pneumonie chez l enfant âgé de 2 à 59 mois Soins pour le patient hospitalisé pour pneumonie Pneumonie très grave Diagnostic Traitement Oxygénothérapie Soins de soutien Monitoring Complications Pneumonie grave Diagnostic Traitement Oxygénothérapie Soins de soutien Monitoring Complications Si l hospitalisation d un enfant ayant une pneumonie très grave ou grave est refusée Sortie et suivi ultérieur Fixer la date de sortie de l hôpital Communication avec la personne qui s occupe de l enfant Donner les soins du suivi Traitement ambulatoire de la pneumonie non-grave Diagnostic Traitement Suivi Pneumonie dans des circonstances spéciales Rougeole Malnutrition grave Toux ou rhume Diagnostic VI

8 Vl. 4.2 Traitement Traitement de la respiration sifflante associée à la toux ou au rhume Suivi Prise en charge de la pneumonie chez le nourrisson âgé de 0 à 8 semaines Traitement du patient hospitalisé pour pneumonie Pneumonie ou maladie très grave Diagnostic Traitement Oxygénothérapie Circonstances favorisant les complications Hypoglycémie Hypothermie Soins généraux de soutien Environnement thermique Fièvre élevée Gestion des apports liquides et nutritionnels Monitoring Sortie et suivi ultérieur Toux ou rhume Vll. Prise en charge de l asthme Diagnostic Mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) Examen Prise en charge de la crise d asthme aiguë Oxygène Bronchodilatateur à action rapide Stéroïdes Aminophylline Antibiotiques Soins de soutien Monitoring Complications Prise en charge de l asthme chronique Objectifs du traitement Prise en charge de l enfant ayant de l asthme VII

9 3.3 Faire le diagnostic d asthme Influencer l environnement Évaluer la gravité de l asthme Décider des médicaments à utiliser Choisir le dispositif d administration correct Suivre les soins de l enfant Optimiser le traitement Éduquer la personne qui s occupe de l enfant Autres situations dans lesquelles les symptômes sont similaires Bronchiolite Autres causes de respiration sifflante VIII. La prise en charge de la tuberculose Quels sont les stades évolutifs de la tuberculose? Comment les enfants sont-ils infectés? Comment savons-nous qu un enfant est infecté? Un enfant peut-il être infecté par un adulte à expectoration négative? Un enfant peut-il infecter d autres enfants ou adultes? Un enfant peut-il être infecté par une tuberculose résistante aux médicaments? Que faire après qu un enfant a été exposé à un cas hautement contagieux? Qu arrive-t-il aux enfants ayant une infection tuberculeuse? Qu est-ce que la tuberculose? Quel type de maladie l enfant développe-t-il? Quand faut-il suspecter la tuberculose chez un enfant? Quelle est la définition du contact? Quels sont les symptômes les plus fréquents de la tuberculose chez l enfant? Devant quels signes physiques faut-il rechercher la tuberculose? Quelles investigations doit-on mener? Pourquoi un test cutané à la tuberculine est-il plus utile chez l enfant que chez l adulte? Un enfant qui a un test cutané à la tuberculine négatif peut-il avoir la tuberculose? Que faire si le test cutané à la tuberculine n est pas disponible? VIII

10 4.4 La radiologie est-elle utile? L examen de l expectoration est-il utile? Y a-t-il d autres échantillons à recueillir pour le frottis et la culture pour confirmer la tuberculose chez l enfant? Comment diagnostiquer la tuberculose chez l enfant? Que faire si la radiographie pulmonaire n est pas disponible? Quels sont les signes d alarme chez un enfant ayant une suspicion ou un diagnostic de tuberculose? Comment l infection par le VIH affecte-t-elle le diagnostic de tuberculose? Quand suspecte-t-on une tuberculose résistante aux antibiotiques chez un enfant? Traitement de la tuberculose Les enfants sont-ils traités différemment des adultes? Faut-il toujours 4 médicaments pour traiter les enfants? Que considère-t-on comme une maladie grave? Comment sont calculées les doses à administrer chez l enfant? L éthambutol peut-il être utilisé chez l enfant? Quels protocoles de traitement sont-ils recommandés chez l enfant? Comment les enfants sont-ils suivis? Quels sont les résultats des traitements de la tuberculose chez l enfant? Les enfants infectés par le VIH sont-ils traités différemment? Y a-t-il place pour un traitement d épreuve? Comment sont pris en charge les enfants qui ont une rechute ou un échec de traitement? Comment prendre en charge une suspicion de tuberculose résistante aux médicaments? Traitement préventif Quels enfants doivent-ils recevoir un traitement préventif? IX

11 7.2 Comment donner un traitement préventif? Comment prendre en charge un nourrisson né de mère tuberculeuse? Que faire si une mère qui allaite son enfant développe une tuberculose? Protection vis-à-vis de la tuberculose d un enfant dans la communauté Comment protéger les enfants? Les enfants doivent-ils recevoir le BCG? Mesures de santé publique Niveau de soins Qu est-ce qui doit être disponible au premier niveau de référence des soins? Qu est-ce qui doit être disponible au niveau le plus élevé des soins? Suivi/monitoring et rapports Comment les enfants doivent-ils être enregistrés sur le registre de tuberculose? Quels résultats de traitement doivent-ils être enregistrés pour les enfants? Pour quelles tranches d âge la cohorte doit-elle être analysée? IX La délivrance des soins Structure des services pour les IRA et autres maladies pulmonaires Cibles ou objectifs opérationnels Prise en charge par les services Au niveau de l unité de base Au niveau régional Au niveau national Évaluation des services Indicateurs pour l évaluation des patients hospitalisés Évaluation des consultants externes Système d information Documentation Enregistrement des cas de pneumonie admis à l hôpital X

12 Formulaire d enregistrement des patients hospitalisés Registre des patients hospitalisés pour pneumonie Enregistrement des activités IRA au premier niveau, au niveau de l hôpital et de la région Rapport mensuel des cas de pneumonie Rapport mensuel des résultats du traitement X Gestion des produits Gestion des fournitures Commande des médicaments Gestion de l approvisionnement en médicaments Autres produits Annexes TABLEAUX Tableau 1 Tableau 2 Tableau 3 Tableau 4 Tableau 5 Tableau 6 Traitement antibiotique des pneumonies très graves Enfant âgé de 2 à 59 mois Traitement antibiotique des pneumonies graves Enfant âgé de 2 à 59 mois Traitement antibiotique des pneumonies graves Enfant âgé de 2 à 59 mois (suite) Traitement antibiotique des pneumonies Enfant âgé de 2 à 59 mois Traitement antibiotique des pneumonies/maladies graves et très graves Nourrisson âgé de 0 à 8 semaines Traitement antibiotique oral des pneumonies/maladies graves et très graves Nourrisson âgé de 0 à 8 semaines XI

13 ENCADRÉS 1. Diagnostic et traitement des enfants qui toussent ou ont des difficultés respiratoires : Enfants âgés de 2 à 59 mois Diagnostic et traitement des enfants qui toussent ou ont des difficultés respiratoires : Nourrissons âgés de 0 à 8 semaines FIGURES Figure 1 Figure 2 Diagnostic et traitement des enfants qui toussent ou ont des difficultés respiratoires : Enfants âgés de 2 à 59 mois Diagnostic et traitement des enfants qui toussent ou ont des difficultés respiratoires : Nourrissons âgés de 0 à 8 semaines XII

14 Définitions des termes 1 Abcès de la gorge Adrénaline Aérosol Aérosol doseur Aigu Angine à streptocoques Antibiotiques Antipaludéens Asthme Bactérie Battements des ailes du nez Bronches Bronchioles une infection de la gorge qui évolue vers une collection de pus. un bronchodilatateur injecté par voie sous-cutanée pour lever le bronchospasme (aussi appelé épinéphrine). un dispositif pour mettre un liquide en suspension, vapeur ou spray. un flacon pressurisé de salbutamol avec valve doseuse pour inhalation événement nouveau. Toux aiguë : dure depuis moins de 21 jours. Infection aiguë de l oreille : dure depuis moins de 15 jours. infection de la gorge causée par une bactérie, le streptocoque médicaments qui tuent les bactéries ou stoppent leur développement. Ils ne tuent pas les virus (on dit aussi antimicrobiens). médicaments qui tuent les parasites du paludisme (ou malaria). un état marqué par des crises répétées de respiration sifflante, au cours desquelles les voies respiratoires se rétrécissent à cause d un bronchospasme muscles contractés autour des voies respiratoires (appelé aussi bronchites sifflantes, bien que ce terme doive être évité). un microorganisme ou germe qui est tué par les antibiotiques. élargissement des ailes du nez quand l enfant inspire. C est un signe de pneumonie très grave. les conduits d air importants dans les poumons. les petits conduits d air dans les poumons. 1 Texte adapté de World Health Organization. Outpatient management of young children with ARI: A four-day course and participant s manual. WHO/CDR/95.9. Geneva, Switzerland: WHO, XIII

15 Bronchiolite une infection virale des bronchioles des poumons qui provoque leur gonflement et leur rétrécissement et dont résulte une respiration sifflante. Elle peut tuer les nourrissons par hypoxie ou en raison de la survenue d une pneumonie. Bronchite une infection des bronches, généralement due à des virus chez le nourrisson. Bronchodilatateur médicament qui favorise l ouverture des conduits aériens quand la respiration sifflante est due à la contraction des muscles entourant les voies respiratoires. Bronchospasme Convulsions Coqueluche Corps étranger Croup Cyanose Déshydratation Détresse respiratoire une contraction (spasme) des muscles entourant les voies respiratoires, qui les rétrécisse et provoque la respiration sifflante. une perte de conscience soudaine, accompagnée de mouvements incontrôlés, désordonnés. Elles peuvent être causées par une fièvre élevée, une méningite, une hypoxie, un paludisme cérébral, une épilepsie et autres. une infection respiratoire causée par le bacille coquelucheux. Un enfant tousse plusieurs fois sans reprendre sa respiration. Quand il reprend sa respiration, il fait un bruit appelé «chant du coq». Les enfants vomissent souvent pendant les accès de toux. La coqueluche est une maladie évitable par vaccination. un objet qui n est pas normalement à l endroit où il a été trouvé. Par exemple, un haricot qu un enfant a inhalé trouvé dans ses voies aériennes. Rétrécissement du larynx, de la trachée ou de l épiglotte qui empêche l air d entrer dans les poumons. Il peut être causé par une infection bactérienne ou virale. coloration cutanée bleue, violette, ou grise due à l hypoxie. perte corporelle d une grande quantité d eau et de sel. Gène intense liée au fait de n avoir pas assez d air dans les poumons. XIV

16 Diphtérie Enfance Épiglotte Épiglottite Fréquence respiratoire Grognement Hypothermie Hypoxie Infection chronique de l oreille Infection respiratoire aiguë Infection aiguë respiratoire basse (IRAB) Infection aiguë respiratoire haute (IRAH) Jaunisse Jeune nourrisson une infection aiguë, bactérienne, contagieuse, caractérisée par des membranes grises et adhérentes dans la gorge. Ceci peut provoquer la mort par obstruction laryngée ou par complications cardio-vasculaires liées à la toxine. C est une maladie évitable par vaccination. période avant l âge de 5 ans ; c est-à-dire quand l enfant est âgé de 0 à 59 mois. la structure cartilagineuse en forme de couvercle recouvrant l entrée du larynx et servant à empêcher les aliments d entrer dans le larynx et la trachée lorsqu on avale. infection bactérienne de l épiglotte, responsable de croup grave. nombre de respirations par minute. bruit de courte durée qu un enfant fait entendre au début de l expiration. C est un signe de pneumonie grave. température corporelle basse (inférieure à 35,5 C ou 96 F). manque d oxygène dans le corps. écoulement de l oreille depuis plus de 14 jours (aussi appelée otite moyenne chronique). une infection aiguë de l oreille, du nez, de la gorge, de la trachée, des bronches, des bronchioles ou des poumons. infection aiguë de l épiglotte, du larynx, de la trachée, des bronches, bronchioles ou des poumons. infection aiguë du nez, du pharynx (gorge), de l oreille moyenne. un signe d une maladie où certaines parties du corps deviennent jaunes, comme les yeux. un enfant âgé de 0 à 8 semaines. XV

17 Kwashiorkor Laryngite Larynx Marasme Mastoïdite Mèche Minuteur Morbidité Mortalité Nourrisson Otite moyenne Parentéral Pharyngite Pharynx Pneumonie une forme de malnutrition grave qui résulte d un manque de protéines. Un enfant anémié peut avoir un foie hypertrophié, un œdème généralisé du corps et des cheveux fins et clairsemés. infection du larynx qui cause un enrouement ou un croup. la partie des voies aériennes située entre l épiglotte et la trachée. On l appelle aussi la boîte vocale. la forme la plus fréquente de la malnutrition grave avec une disparition de la graisse et des muscles au point que l enfant paraît n avoir plus que «la peau sur les os». infection de la mastoïde (os situé derrière l oreille). une longue pointe de gaze absorbante roulée pour assécher une oreille qui coule. un dispositif simple qui permet la mesure correcte d un intervalle de temps. maladie. mort, décès. un enfant âgé de moins d un an (0 à 11 mois). Un jeune nourrisson est âgé de moins de 2 mois (0 à 8 semaines). infection de l oreille moyenne, l espace situé en arrière du tympan. médicament administré non pas par la bouche, mais par injection sous la peau (sous-cutanée), dans la veine (intraveineuse) ou dans le muscle (intramusculaire). une infection de la gorge. gorge. une infection aiguë des poumons. Le classement est fonction de la gravité des signes cliniques. Chez l enfant âgé de 2 mois à 5 ans Pneumonie très grave : toux ou difficultés respiratoires avec tirage sous-costal et un ou plusieurs signes d alarme. XVI

18 Respiration rapide Pneumonie grave : toux ou difficultés respiratoires avec tirage sous-costal. Pneumonie : toux ou difficultés respiratoires avec respiration rapide mais sans tirage sous-costal. Chez le nourrisson âgé de 0 à 8 semaines Pneumonie grave : toux ou difficultés respiratoires avec respiration rapide ET/OU tirage sous-costal. Pneumonie très grave / Maladie très grave : toux ou difficultés respiratoires avec respiration rapide ET/OU tirage sous-costal important plus un des signes cliniques suivants qui peuvent signifier une pneumonie très grave ou maladie très grave: Arrête de s alimenter normalement Convulsions Anormalement endormi ou difficile à réveiller Stridor chez un enfant calme Respiration sifflante Fièvre ou température corporelle basse Détresse respiratoire grave Grognement Balancement de la tête Cyanose centrale un enfant âgé de 12 mois à 59 mois qui respire 40 fois par minute ou plus a une respiration rapide. un enfant âgé de 2 mois à 12 mois qui respire 50 fois par minute ou plus a une respiration rapide. un nourrisson âgé de 0 à 8 semaines qui respire 60 fois par minute ou plus a une respiration rapide. Rétro-information information fournie par des personnes extérieures sur la façon dont une personne fait quelque chose. Par exemple, un responsable donne une rétro-information quand il informe son équipe sur le travail qu elle effectue bien, ou lorsqu il suggère des améliorations. XVII

19 Rhume Rougeole Septicémie Respiration sifflante Stérile Stomatite Stridor Tirage sous-costal Toux chronique Trachée Tuberculose Virus une infection virale aiguë des voies respiratoires supérieures (aussi appelée rhume banal ou commun). une infection virale aiguë avec de la fièvre, une éruption cutanée caractéristique et une conjonctivite. Elle peut provoquer une stomatite qui gène l alimentation. Pneumonie et diarrhée sont des complications communes. La rougeole est une maladie évitable par vaccination. l état qui résulte de l invasion de la circulation sanguine par des bactéries ou leurs toxines. un bruit doux, musical, lorsque l enfant expire. Il peut être causé par un gonflement ou un rétrécissement des petits conduits respiratoires des poumons ou par la contraction des muscles lisses qui entourent les voies respiratoires dans le poumon. exempt d organismes vivants, y compris les virus et les bactéries. inflammation de la bouche. un bruit rude quand l enfant inspire. Il existe quand existe un rétrécissement du larynx, de la trachée, ou de l épiglotte. Le stridor peut être dû au croup ou à un corps étranger. quand la partie inférieure du thorax partie inférieure des côtes et du sternum, se déprime quand l enfant inspire. C est un signe de gravité dans une pneumonie, une respiration sifflante ou un croup. toux qui dure depuis plus de 21 jours. un conduit qui amène l air depuis le larynx jusqu aux bronches. une maladie infectieuse chronique causée par une mycobactérie et qui peut provoquer une toux chronique. Elle atteint le plus souvent les poumons, mais peut provoquer de la fièvre, une perte de poids, et une infection des ganglions (aussi connue comme TB). un élément du groupe d agents infectieux ou germes minuscules qui ne peuvent pas être tués par les antibiotiques. XVIII

20 I. INTRODUCTION 1. Introduction La toux et/ou les difficultés respiratoires sont des problèmes fréquents chez les enfants âgés de moins de 5 ans. Les causes peuvent varier d une maladie qui guérit spontanément, comme le rhume, à des maladies potentiellement mortelles comme une pneumonie grave ou la tuberculose. Les infections respiratoires aiguës (IRA) sont une des causes de décès les plus importantes chez les jeunes enfants dans les pays en développement. Selon les plus récentes estimations de l OMS, dans le monde, les IRA sont à elles seules responsables de 18,1 % des décès chez l enfant. 2 Le pourcentage d enfants qui meurent de pneumonie varie de 15 à 26 % selon la région du monde et les taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans. La majeure partie de ces décès est due aux pneumonies (y compris les pneumonies néonatales), soit en tant que cause principale, soit résultant d infections qui compliquent la rougeole, la coqueluche ou le SIDA. Les autres facteurs associés à une importante mortalité par pneumonie sont le petit poids de naissance et la malnutrition grave. Au cours des deux dernières décennies, l augmentation des infections VIH pédiatriques a eu un impact important sur la morbidité et la mortalité de l enfant dans le monde. L infection par le VIH est fréquente chez les enfants dont la mère est infectée (transmission verticale du virus). À la fin 2003, le nombre d enfants vivant avec le VIH était estimé à 2,1 millions dans le monde et atteignait 1,9 million en Afrique sub-saharienne. 3 Au cours de l évolution de leur maladie VIH, 90% des enfants vont développer une maladie respiratoire. Les enfants infectés par le VIH sont particulièrement sensibles aux infections pulmonaires opportunistes qui constituent chez eux la cause majeure de morbidité/mortalité. 4 On observe que la 2 World Health Organization. World Health Report 2003 Shaping the Future. Geneva, Switzerland: World Health Organization, UNAIDS Report on the Global AIDS Epidemic. 4th Global Report. Geneva: UNAIDS, Graham SM, Coulter JBS, Gilks CF. Pulmonary disease in HIV-infected African children. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5:

21 fréquence de la tuberculose et des infections pulmonaires virales augmente chez les enfants infectés par le VIH. L incidence mondiale de la tuberculose a augmenté au cours de la dernière décennie, et le nombre de cas chez l enfant augmente rapidement. En 2000, on estimait qu il y avait 8,3 millions de nouveaux cas de TB dans le monde, dont (10,7 %) étaient des enfants. Le taux de mortalité chez les enfants dans la communauté est un indicateur valable de la mortalité par IRA, parce que les IRA représentent une très grande proportion de tous ces décès. Donc, en étudiant le taux de mortalité infantile (TMI), les chiffres de population et le nombre de décès dans la population des moins de 5 ans, il est possible d avoir une idée de la distribution des IRA par région et par pays. L OMS a élaboré une liste de pays prioritaires, basée sur leur taux déclaré de mortalité infantile. Les pays cibles sont ceux dont le taux de mortalité infantile est supérieur à 40 pour mille naissances vivantes. Approximativement 57 % des enfants du monde vivent dans de tels pays, 27 % vivent dans des pays dont le TMI est compris entre 20 et 40 pour mille, et 16 % seulement vivent dans des pays dont le TMI est inférieur à 20 pour mille. Les taux de mortalité par IRA les plus élevés se rencontrent en Afrique, en particulier en Afrique sub-saharienne, suivi par l Asie (sauf la Chine) et ensuite par la Méditerranée orientale, l Amérique du sud, la Chine et le Pacifique occidental ; les taux sont beaucoup plus bas en Amérique du nord et en Europe. Les IRA sont la cause d une des maladies les plus fréquentes chez les enfants de moins de 5 ans dans le monde, avec une moyenne de 4 à 9 épisodes par enfant chaque année. L incidence élevée des IRA est reflétée par l utilisation des soins des services de santé : les malades atteints d IRA représentent jusqu à 60 pour cent des consultations externes et entre 20 et 30 pour cent des hospitalisations dans les pays à faibles revenus. Une grande proportion des IRA est due à des virus respiratoires, qui provoquent des maladies bénignes, spontanément curables, pour lesquelles il n y a pas de traitement. De nombreux enfants présentant ce type de maladies sont traités avec des médicaments contre la toux et le rhume donnés sans ordonnance, qui sont sans utilité, sont potentiellement dangereux et sont un gaspillage pour les ressources financières. Par ailleurs, la majorité des cas de pneumonie est causée par des infections bactériennes primaires ou secondaires, qui sont sensibles à un traitement court avec des antibiotiques 2

22 bon marché. Cependant, il existe une utilisation inappropriée considérable d antibiotiques pour le traitement des IRA, alors qu elles sont principalement dues à des infections virales ; ceci aboutit à augmenter la prévalence de la résistance aux médicaments et à un gaspillage des ressources familiales. Les micro-organismes fréquemment associés aux IRA comprennent les virus respiratoires, le virus rougeoleux, Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. Pendant les années 1970 et le début des années 1980, des études menées dans les pays en développement ont régulièrement montré que S. pneumoniae et H. influenzae étaient les bactéries les plus fréquemment isolées dans les échantillons prélevés chez les enfants hospitalisés avec un diagnostic de pneumonie - 55 % des cas non traités de pneumonies acquises dans la communauté. Bien que les pneumonies à Pneumocystis jiroveci (auparavant Pneumocystis carinii) et les pneumonies lymphoïdes interstitielles soient souvent observées chez les enfants VIH positifs, les pneumonies bactériennes sont beaucoup plus fréquentes que ces infections opportunistes. L approche idéale pour le diagnostic de pneumonie serait d identifier le micro-organisme responsable de chacun des cas, afin que le traitement approprié puisse lui être prescrit. On ne peut prouver la cause bactérienne d une pneumonie chez l enfant que par aspiration pulmonaire (ou du liquide pleural) ou hémoculture. Les hémocultures ne sont positives que chez un petit nombre d enfants, même en cas de pneumonie grave et le prélèvement d échantillons d aspirations pulmonaires ou pleurales n est pas réalisable en routine dans la plupart des situations. Les résultats des examens cliniques ou radiologiques ne sont pas fiables pour déterminer la cause des pneumonies de l enfant. Les autres informations comme le nombre de leucocytes et l importance ou l évolution de la fièvre ne sont pas non plus adaptées pour identifier la cause des pneumonies chez l enfant. En face d enfants se présentant avec une toux ou des difficultés respiratoires dans des hôpitaux ayant des moyens de diagnostic limités, les agents de santé doivent être capables d identifier de façon fiable les enfants qui ont une maladie respiratoire grave, en particulier une pneumonie menaçant leur vie. La prise en charge standardisée des cas a été développée pour identifier de façon fiable la pneumonie et classer sa gravité chez l enfant grâce à un nombre limité de signes cliniques. Elle s assure que ceux qui ont besoin 3

23 d antibiotiques vont recevoir l antibiotique approprié à la dose appropriée. Dans les pays à faibles revenus, et en particulier dans ceux dont le taux de mortalité infantile (TMI) est élevé, la moitié des cas de pneumonie chez l enfant se présentant au centre de santé peut être d origine bactérienne. Des signes cliniques simples, sans radiographie pulmonaire ni examens de laboratoire, sont efficaces pour permettre le diagnostic de pratiquement tous ces cas de pneumonies. Les enfants atteints peuvent être traités efficacement en utilisant un ensemble de traitements standardisés, basés sur la gravité de la pneumonie déterminée par ces simples signes cliniques. La réduction du taux de mortalité dûe aux IRA, en particulier chez les enfants s articule, selon l OMS, avec un programme stratégique comportant trois volets : la prise en charge des cas, la vaccination et la modification des facteurs de risque. La division Santé et Développement de l enfant et de l adolescent de l OMS a la responsabilité de la stratégie de la prise en charge standardisée des cas, y compris la prise en charge des infections respiratoires aiguës, en particulier des pneumonies, tandis que le Programme Elargi de Vaccinations (PEV) est responsable des vaccinations y compris celles qui visent à prévenir les infections respiratoires aiguës en particulier la rougeole, la coqueluche et la diphtérie. Le programme des IRA soutient les efforts faits par d autres programmes, comme la Nutrition, la Santé de la mère et de l enfant, la Santé environnementale et l Arrêt du tabac dans le cadre de la prévention des facteurs de risque de pneumonie. L OMS a lancé un programme mondial IRA en 1982 pour promouvoir la détection précoce des IRA, en particulier de la pneumonie, et leur traitement dans la communauté. Les études scientifiques menées à la suite ont montré qu une réduction de la mortalité par IRA d approximativement 50 % pouvait être obtenue en utilisant la prise en charge standardisée des cas. Les buts spécifiques du programme IRA sont de : 1. réduire la mortalité due à la pneumonie chez les enfants âgés de moins de cinq ans ; 2. réduire l utilisation inappropriée des médicaments pour le traitement des IRA ; 3. réduire les complications des infections respiratoires aiguës hautes. Plus tard, dans les années 1990, l OMS a promu l intégration du Programme IRA au Programme de contrôle des maladies diarrhéiques pour en faire un seul : le programme de Prise en Charge Intégrée des Maladies 4

24 de l Enfance (PCIME) ; il comprend les maladies et les situations qui sont les causes les plus fréquentes de mortalité chez l enfant dans les pays à faibles revenus. Les directives PCIME pour les soins aux enfants malades dans les services de consultations externes sont intégrées dans un algorithme unique, sur la base d une prise en charge des cas selon une approche par syndrome. Une telle intégration dans un algorithme unique n est pas réalisable pour les soins des patients hospitalisés dans un hôpital du premier niveau de référence (district), où une prise en charge des cas spécifiques par maladie doit être réalisée et où il est possible d inclure, lorsque c est nécessaire, l utilisation d un stéthoscope, de la radiologie et des examens de laboratoire. 2. Le public cible Ce Guide se penche sur la nécessité de soins de grande qualité pour les enfants admis dans les hôpitaux de premier niveau pour des maladies pulmonaires graves, en particulier des pneumonies. Le Guide est destiné à décrire la meilleure conduite à tenir pour le malade «habituel». Il ne vise pas à fournir un document pour le spécialiste ou pour un patient «exceptionnel» entre les mains de cliniciens expérimentés. Pour cela, de nombreux livres spécialisés sont disponibles. Une prise en charge par approche standardisée est décrite pour assurer des soins de bonne qualité à la majorité des patients. D autres approches pour le diagnostic ou les méthodes de traitement peuvent être également efficaces (ou plus appropriées pour une minorité de patients). Celles-ci ne sont pas décrites dans ce livre, car le but est de décrire la meilleure conduite à tenir pour la majorité des patients (le cas «habituel») soignés par le personnel de santé de premier niveau. Les cas «exceptionnels» doivent être référés à un spécialiste ou à un praticien expérimenté, qui connaît bien les livres spécialisés. Le fait que certaines approches pour le diagnostic ne soient pas décrites dans ce livre n implique aucun jugement quant à leur qualité ou leurs indications. Le Guide est destiné spécifiquement au responsable chargé des activités IRA et de la PCIME au niveau de l unité de base de prise en charge (le Coordinateur PCIME). Pour ce document, le terme «unité de base de prise en charge» est le niveau de service de santé, desservant une population 5

25 de à habitants, et comprenant habituellement un hôpital de référence de premier niveau. Le Guide est préparé pour le personnel de santé au premier niveau de référence dans le système de santé, qui peut inclure des médecins, des assistants médicaux, des infirmiers seniors qui prennent en charge les cas de toux ou de difficultés respiratoires chez les enfants âgés de moins de 5 ans, admis dans les gardes de pédiatrie de l hôpital de référence de premier niveau (district) dans les pays en développement. La prise en charge de bonne qualité des cas hospitalisés de pneumonies graves ou de pneumonies/maladies très graves des jeunes nourrissons doit remplir des conditions minimales, qui sont : 1. La capacité d effectuer certains tests de laboratoire essentiels tels que frottis sanguins pour la recherche des parasites du paludisme, estimations de l hémoglobine et l hématocrite, glycémie, groupe sanguin et cross match, examen microscopique de base du liquide céphalorachidien (LCR) et des urines, examen microscopique pour le diagnostic de tuberculose 2. La disponibilité de médicaments essentiels pour le traitement des enfants gravement malades. Les raisons du choix de l unité de gestion de base comme «pierre angulaire» du service pour la prise en charge sont les suivantes : c est l unité la plus périphérique du système de santé qui soit structurée et administrée ; c est le niveau de prise en charge des soins de santé où sont préparés les plans et les budgets ; c est le niveau où la mise en œuvre des programmes de soins de santé est coordonnée avec le gouvernement local et les autres secteurs ; il possède les structures sanitaires de référence de premier niveau pourvues de lits et il est capable de donner des soins aux malades hospitalisés ; c est le niveau le plus adapté auquel la planification peut être coordonnée de bas en haut et de haut en bas. 6

26 3. Le but du guide Le propos de ce Guide est de fournir des orientations pratiques à l intention des pays à faibles revenus pour le développement d un schéma de prise en charge qui permette, sur l ensemble du pays, de mettre en œuvre des services de santé pulmonaire de l enfant de grande qualité dans le contexte de l approche PCIME ; ce schéma est basé sur la stratégie de prise en charge standardisée des cas de l OMS et comprend le système d information. Ce Guide mettra un accent particulier sur la prise en charge des cas hospitalisés de pneumonies graves ou très graves, puisque c est la cause majeure de mortalité des enfants qui se présentent avec une toux ou des difficultés respiratoires. Sont intégrées dans ce guide les directives pour la prise en charge des patients externes ou hospitalisés préparées pas le département Santé et Développement de l enfant et de l adolescent de l OMS et par l UNICEF. 5,6 5 World Health Organization. Outpatient management of young children with ARI: A four-day course and participant s manual. WHO/CDR/95.9. Geneva, Switzerland: WHO, WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization,

27 4. Les objectifs du guide 4.1 Promouvoir la reconnaissance et la classification selon la gravité, des maladies respiratoires sévères chez l enfant, en particulier de la pneumonie. 4.2 Préparer un plan de traitement en fonction de la gravité du cas. 4.3 Définir les fonctions des différents niveaux des services de santé dans la prise en charge de ces cas. 4.4 Identifier le matériel et les consommables essentiels à la prise en charge standardisée des cas. 4.5 Identifier les malades présentant une toux ou des difficultés respiratoires qui doivent être traités pour autre chose qu une pneumonie. 4.6 Proposer une base fonctionnelle pour les activités de planification, formation, supervision et communication. 4.7 Proposer un système d information qui renforcera la gestion des fournitures et établira les bases pour le suivi et l évaluation de l efficacité et de l efficience des services. 4.8 Commencer, en routine, le suivi et l évaluation du programme pour en améliorer le management et permettre d effectuer les modifications nécessaires, en relation avec les contraintes de la réalité du terrain. 8

28 II. QU EST-CE QUE L IRA CHEZ L ENFANT? 1. Définitions opérationnelles Jeune nourrisson : un jeune nourrisson est, pour le propos de ce livre, un nourrisson âgé de 0 à 8 semaines. Enfant : le terme générique enfant signifie enfant âgé de moins de 59 mois ; un jeune nourrisson (âgé de 0 à 8 semaines) est une catégorie d enfants, de même que ceux âgés de 2 à 11 mois et ceux de 12 à 59 mois ; ces catégories seront spécifiées lorsque nécessaire dans le cadre de la prise en charge des cas. Infection Respiratoire Aiguë (IRA) : Selon l Organisation mondiale de la Santé (WHO, 1991), 7 l IRA est toute infection à début brutal, affectant les oreilles, le nez, la gorge, le larynx, la trachée, les bronches, les bronchioles ou les poumons. Elle varie du rhume ordinaire aux infections de l oreille, maux de gorge, bronchites, bronchiolites et pneumonies. Les micro-organismes habituellement associés aux IRA comprennent les virus respiratoires, le virus de la rougeole, Bordetella pertussis, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. On estime que, dans les années 1990, la pneumonie a causé dans le monde 70 % des décès liés aux IRA, la pneumonie liée à la rougeole 12 %, la coqueluche 8 %, les IRA du SIDA 3,5 %, les complications des otites moyennes 1,5 % et les autres causes, principalement le croup et les bronchiolites, 5 %. L OMS a développé un système de classification qui est basé sur la possibilité de différencier le degré de gravité de la maladie. Ce système de classification identifie trois groupes pour l évaluation d un enfant ayant une IRA (Tableau suivant). 7 WHO. Management of the young child with an acute respiratory infection. The WHO, ACT International, Atlanta, Georgia, USA,

29 Toux ou difficultés respiratoires Pneumonie : très grave grave non grave Respiration sifflante Toux ou rhume Toux chronique (plus de 21 jours) Mal de gorge/angine Angine à streptocoque Abcès rétro pharyngien ou amygdalien Problème d oreille Mastoïdite Infection aiguë de l oreille (otite moyenne aiguë) Infection chronique de l oreille (otite moyenne chronique) Les enfants qui toussent ou ont des difficultés respiratoires identifiés comme ayant une pneumonie sont classés selon le degré de gravité de leur maladie comme suit: pneumonie très grave, pneumonie grave ou pneumonie. 2. Facteurs associés à la pneumonie Alors que les micro-organismes sont la cause la plus fréquente de pneumonie chez l enfant, plusieurs caractéristiques importantes de l environnement de l enfant (facteurs de risque) et de la constitution de l enfant (facteurs endogènes) ont été identifiées. 2.1 Caractéristiques de l environnement qui augmentent le risque de contracter une pneumonie Exposition à la pollution aérienne à l intérieur de la maison, y compris la fumée de tabac Dans de nombreux pays à faibles revenus, les moyens de cuisson et de chauffage utilisent habituellement des combustibles solides. La cuisine est souvent faite à l intérieur, dans des pièces peu ventilées, ce qui aboutit à des taux élevés de pollution liés à la fumée. La survenue de pneumonie augmente en relation directe avec le temps que l enfant passe en étant exposé à ce type de pollution. Les nourrissons portés dans le dos de leur mère sont particulièrement à risque pendant que leur mère fait cuire les repas. Les enfants exposés à la fumée du tabac des personnes de leur entourage ont plus de risque de contracter une pneumonie, et plus les gens fument dans la maison, plus il y a de risques pour que l enfant contracte une pneumonie. 10

30 2.1.2 Concentration humaine Toute concentration d individus favorise la possibilité d infections respiratoires parce que le nombre de micro-organismes dans l air que l enfant respire est bien plus important quand un grand nombre de personnes est rassemblé dans des espaces exigus Froid Quand, dans la communauté où vit l enfant, le climat a deux saisons (chaude ou froide, sèche ou humide), l enfant a plus de risque de contracter une pneumonie pendant la saison froide ou la saison humide. Quand un enfant a froid, son risque de contracter une pneumonie augmente. 2.2 Caractéristiques de la constitution de l enfant (facteurs liés à l hôte, variations endogènes) qui augmentent le risque de contracter une pneumonie Sexe Il existe une légère différence de fréquence et de gravité des IRA affectant l appareil respiratoire inférieur entre les filles et les garçons: les garçons, en particulier les plus jeunes d entre eux, présentent des IRA plus fréquentes et plus graves que les filles Âge Les pneumonies surviennent plus fréquemment chez les nourrissons de moins d un an et diminuent régulièrement avec l âge pendant l enfance. Les nourrissons ont plus de risque de mourir de pneumonie. Plus l enfant est jeune, plus le risque que la pneumonie entraîne la mort est grand Petit poids de naissance Les nouveau-nés dont le poids de naissance est inférieur à 2,5 kilogrammes sont plus prédisposés aux infections et plus exposés à mourir de pneumonie au cours de leur première année de vie que les nouveau-nés de poids de naissance normal Allaitement maternel Il existe une différence marquée de survenue de pneumonie entre les enfants allaités au sein et ceux qui ne le sont pas. Non seulement la pneu- 11

31 monie est plus fréquente, mais une proportion plus grande d enfants vont mourir de cette maladie s ils ne sont pas nourris au sein Malnutrition Les enfants atteints de malnutrition profonde ou chronique ont jusqu à 10 fois plus de risques de contracter une pneumonie et d en mourir que les enfants bien nourris Déficits en micronutriments Le rachitisme, causé par un déficit en vitamine D, est associé à une incidence élevée de pneumonie Infection par le VIH Les enfants infectés par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) sont beaucoup plus exposés au risque de contracter et mourir d une pneumonie en raison du déficit immunitaire causé par le VIH Infections antérieures Les enfants ayant des antécédents d exposition à, ou d infection par, des virus respiratoires ont plus de risques de contracter une pneumonie bactérienne Faible couverture vaccinale Les maladies infectieuses comme la rougeole et la coqueluche augmentent aussi la survenue de pneumonie, et les décès dus à celle-ci. La pneumonie est plus fréquente lorsque l enfant a eu peu de chances d être vacciné contre la diphtérie, la coqueluche, le tétanos (DTC) et contre la rougeole. Dans ces situations, la fréquence de la pneumonie chez l enfant peut être réduite de 10 à 20 % grâce à l administration de ces vaccins. Une réduction complémentaire importante peut également être obtenue grâce au vaccin Haemophilus influenzae type b et au nouveau vaccin pneumococcique conjugué Maladies chroniques non-infectieuses Les enfants ayant des anomalies congénitales ou des maladies débilitantes comme les paralysies cérébrales, le syndrome de Down, un reflux gastroœsophagien grave ou une maladie cardiaque congénitale ont un risque élevé de pneumonies récidivantes. 12

32 III. LOGIQUE DE PRISE EN CHARGE DES CAS 1. Les éléments de la prise en charge des cas 1.1 Prise en charge standardisée des cas L OMS plaide en faveur d une prise en charge standardisée des cas d IRA chez l enfant dans les pays à faibles revenus selon la définition suivante: Prise en charge des cas 8 La prise en charge correcte des cas est la pierre angulaire des programmes de contrôle des infections respiratoires aiguës. La prise en charge comprend: 1. L identification précoce de la pneumonie par le personnel de santé, en se basant sur les signes de respiration rapide et de tirage. 2. Le transfert rapide à l hôpital pour traitement par antibiotiques injectables et autres soins intensifs pour les cas graves ou très graves. 3. Le traitement antibiotique à domicile avec les médicaments recommandés pour les cas de pneumonie qui ne sont pas graves. 4. Le traitement de soutien à domicile pour la grande majorité des infections respiratoires aiguës qui ne demandent pas d antibiotiques Procédure de prise en charge des soins aux patients hospitalisés La procédure de la prise en charge des soins aux hospitalisés comprend successivement les étapes suivantes : Évaluation générale de l état de l enfant ou du nourrisson Antécédents/examen Diagnostics différentiels Traitement Soins de soutien Suivi de l évolution de l enfant Conseils et sortie de l hôpital 8 Pio A. Programme planning. ARI News, Issue 19, April 1991:2. 13

33 L état de chaque enfant doit être évalué. Les antécédents et l examen doivent comprendre à la fois les antécédents pédiatriques généraux et une recherche spécifique des symptômes et des signes en fonction des problèmes que présente l enfant. L état nutritionnel de l enfant doit être mesuré et le statut vaccinal vérifié. Pour les enfants âgés de moins de 2 ans et les enfants de poids très petit pour leur âge, leur capacité à s alimenter doit être évaluée. Ce Guide se concentre sur les antécédents et l examen de l enfant qui tousse ou a des difficultés respiratoires ; il traite aussi des examens de laboratoire appropriés qui sont nécessaires et obligatoires L utilisation appropriée des antibiotiques Dans les conditions de terrain des pays à faibles revenus, il est habituellement impossible d identifier les micro-organismes responsables ; le choix des antibiotiques est basé sur la connaissance de ceux qui causent le plus fréquemment la pneumonie. Tous les enfants qui ont une pneumonie ou une otite moyenne aiguë doivent recevoir des antibiotiques efficaces contre Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. Des antibiotiques bon marché et largement disponibles sont très efficaces pour le traitement de ces bactéries. Ces antibiotiques comprennent le cotrimoxazole et l amoxycilline pour les patients ambulatoires et le chloramphénicol, la gentamicine, et la benzylpénicilline pour les patients hospitalisés Autres éléments des soins (soins de soutien) À domicile, les soins de soutien comprennent l administration de liquides, la poursuite de l alimentation, une température ambiante modérée, le nettoyage du nez et des voies respiratoires supérieures, l administration de paracétamol contre la fièvre et contre les douleurs de l oreille, des remèdes inoffensifs et non commercialisés (préparés à la maison) pour calmer la gorge et la toux, comme un mélange de miel et d eau. À l hôpital, les soins de soutien peuvent comprendre l administration d oxygène et de perfusions, en plus des mesures recommandées pour les soins à domicile. 1.2 Vaccination La vaccination se concentre sur les maladies évitables par vaccination causant le plus de pneumonie, c est-à-dire la rougeole, la coqueluche, la 14

34 diphtérie et les infections invasives par Haemophilus influenzae type b et Streptococcus pneumoniae. Des taux de couverture vaccinale élevés contre ces agents sont des éléments essentiels de l ensemble de la stratégie pour réduire les IRA. Ces vaccins sont ou seront donnés dans le cadre du Programme Élargi de Vaccination (PEV). 1.3 Modification des facteurs de risque Le programme de santé pulmonaire des enfants peut diffuser des messages pratiques d éducation pour la santé en rapport avec la prévention des facteurs de risque. Selon les circonstances locales, les messages doivent se focaliser sur la nécessité de garder l enfant (en particulier le nourrisson) au chaud et au sec, d éviter l exposition à la fumée de tabac, de la cuisine ou du chauffage, de continuer d alimenter l enfant et de lui donner à boire pendant sa maladie. 2. Identification de la pneumonie par les signes cliniques et les symptômes L OMS propose un cadre logique pour la détection des cas de pneumonie en utilisant les signes cliniques et les symptômes, sans auscultation ni radiographie : ceci forme la base du traitement empirique de la pneumonie chez l enfant. Les objectifs des directives pour le diagnostic de la pneumonie consistent à: identifier les enfants qui demandent un examen plus approfondi si une pneumonie est possible («critères d entrée») : à savoir, les enfants qui toussent ou ont des difficultés respiratoires ; parmi ces enfants, identifier tous (ou presque tous) les cas où une pneumonie bactérienne est possible, pour être sûr qu ils reçoivent un traitement antibiotique approprié ; parmi ces enfants, identifier les cas de pneumonie grave, à risque de décès plus important, qui devront bénéficier de soins à l hôpital (antibiotiques par voie parentérale, oxygène, plus grande expertise clinique, et meilleurs soins de soutien). Le but principal de l évaluation est de décider de la prise en charge clinique. Pour la simplicité et la facilité de la formation, les directives incluent 15

35 le plus petit nombre possible de critères adéquats pour prendre les décisions pour la prise en charge. Des études cliniques, qui ont comparé les signes cliniques aux radiographies de thorax, ont montré que la respiration rapide et le tirage sous-costal pouvaient très efficacement identifier les enfants ayant une pneumonie parmi ceux qui toussaient ou avaient des difficultés respiratoires sans respiration sifflante. Une augmentation de la fréquence respiratoire (respiration rapide) est l une des réponses à la diminution du taux d oxygène sanguin (hypoxie) et à l absence de souplesse des poumons en raison de l inflammation. Cependant, il peut aussi arriver qu un enfant effrayé ou inquiet respire plus vite, donc il est essentiel que l enfant soit calme pour mesurer la fréquence respiratoire. Plus l enfant est jeune, plus sa fréquence respiratoire considérée comme normale est rapide. Par conséquent, on utilise différents seuils pour la définition de la respiration rapide : 60 et plus pour les jeunes nourrissons (0 à 8 semaines) 50 et plus pour les nourrissons âgés de 2 à 11 mois 40 et plus pour les enfants âgés de 12 à 59 mois. De plus, comme les jeunes nourrissons peuvent avoir des variations de fréquence respiratoire, quand on trouve chez eux une fréquence respiratoire élevée, on doit la vérifier par une deuxième mesure après un court délai, pour être sûr que l enfant est calme. Le manque de souplesse des poumons résultant d une pneumonie grave peut provoquer un tirage sous-costal. Les enfants qui présentent un tirage sous-costal ont plus de risque d avoir une pneumonie grave que ceux qui n ont pas ce signe. Le tirage sous-costal peut survenir aussi quand la respiration est sifflante et lors de l obstruction des voies aériennes supérieures (syndrome de croup), auquel cas ce n est pas un signe de pneumonie grave. Comme la fréquence respiratoire peut baisser quand la pneumonie s aggrave, ou que l enfant s épuise, l utilisation des deux signes est importante pour identifier le plus grand nombre possible de pneumonies. 16

36 Les enfants qui sont soit cyanosés, soit incapables de boire ou de téter, ou qui ont un autre signe d alarme (pneumonie très grave ou maladie très grave) ont beaucoup plus de risque de mourir de leur pneumonie. La présence de l un ou l autre de ces signes chez un enfant qui tousse ou a des difficultés respiratoires indique que cet enfant doit être hospitalisé d urgence pour des soins intensifs incluant de l oxygène et des antibiotiques à large spectre par voie intraveineuse ou intramusculaire. 3. Pourquoi d autres signes cliniques ne sont-ils pas utilisés pour le diagnostic de pneumonie? La fièvre ne permet pas d identifier correctement un enfant ayant une pneumonie. Même si la plupart des enfants ayant une pneumonie ont de la fièvre, les enfants qui souffrent d une infection virale ou d un accès palustre en ont aussi. De plus, certains enfants ayant une pneumonie n ont pas de fièvre (en particulier les enfants malnutris) ou peuvent ne plus en avoir lors de l examen s ils ont été traités auparavant. La fièvre isolée n est pas une indication de traitement antibiotique sauf chez le jeune nourrisson, chez qui la fièvre indique de façon plus probable une infection bactérienne grave. Les râles crépitants sont difficiles à entendre chez le jeune enfant. Bien que la découverte de crépitements puisse être valable pour certains praticiens expérimentés, ces experts ne s accordent pas toujours sur l interprétation des ces bruits chez l enfant. De nombreux praticiens, même après des années de pratique, confondent des bruits des voies aériennes supérieures avec des crépitants. L auscultation est difficile à enseigner et, puisque d autres signes cliniques plus simples réussissent à identifier correctement les pneumonies et à les classer, l auscultation n est habituellement pas comprise dans la formation des personnels de santé chargés de la prise en charge des cas de pneumonie. Des études comparant l utilisation des crépitants à celle de la respiration rapide pour l identification de la pneumonie ont régulièrement montré que les crépitants, même lorsqu ils sont entendus par des pédiatres expérimentés, sont peu précis pour identifier l enfant qui a une pneumonie. 17

37 IV. ÉVALUATION : COMMENT ABORDER UN ENFANT QUI TOUSSE OU A DES DIFFICULTÉS RESPIRATOIRES? 9 L état de chaque enfant doit être évalué. Les antécédents et l examen doivent comprendre à la fois les antécédents pédiatriques généraux et une recherche spécifique des symptômes et des signes en fonction des problèmes que présente l enfant. L état nutritionnel de l enfant doit être évalué et son statut vaccinal vérifié. Pour les enfants âgés de moins de 2 ans et les enfants de poids très petit pour leur âge, leur capacité à s alimenter doit être évaluée. Ce chapitre présente les symptômes-clés et les signes à rechercher chez les enfants se présentant avec une toux ou des difficultés respiratoires. Il se concentre sur les symptômes spécifiques et les signes qui sont particulièrement utiles pour décider si l enfant a une pneumonie ou une autre maladie. «Évaluer» signifie obtenir des informations sur la maladie de l enfant en posant des questions à la mère et en observant et en écoutant l enfant. Dans cette section, on vous dira quelles informations recueillir sur l enfant et comment les obtenir. Les étapes pour évaluer l état de l enfant sont décrites en détail dans les pages qui suivent. Vous poserez à la mère des questions sur la santé de l enfant. Vous observerez l enfant et l écouterez pour rechercher les signes de difficultés respiratoires et les signes généraux sur l état de l enfant. Toutes les informations obtenues par les procédés qui suivent doivent être enregistrées sur le formulaire pour les patients hospitalisés pour la pneumonie et sur le rapport clinique standard pour les services de consultations externes (voir Annexe 6). 9 Le texte de ce chapitre comprend des parties modifiées/adaptées de Outpatient management of young children with ARI: A four-day course and participant s manual. WHO/CDR/95.9. Geneva, Switzerland: WHO, Section 1. and WHO/UNICEF. Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Chapter 2. 18

38 1. Histoire de la maladie Quand un enfant arrive au centre de santé avec une toux ou des difficultés respiratoires, le personnel de santé doit POSER LES QUESTIONS suivantes à la mère: 1.1 Quel âge a l enfant? Il est important de savoir si l enfant est un jeune nourrisson (âgé de 0 à 8 semaines) parce que les signes cliniques de pneumonie, méningite et septicémie peuvent inclure des symptômes respiratoires mais peuvent aussi être infiniment plus vagues. L évaluation ultérieure est tout à fait différente si l enfant est un jeune nourrisson. Chez les enfants plus âgés, l âge est important puisque la fréquence respiratoire, témoin d une respiration rapide, est différente selon les différentes catégories d âge. 1.2 Est-ce que l enfant tousse? Si oui, depuis combien de temps? Si l enfant tousse depuis plus de 21 jours, la toux est dite «chronique». Posez alors les questions suivantes : Est-ce qu il tousse la nuit? Est-ce qu il tousse en crises ou par accès se terminant par un vomissement ou un «chant du coq»? A-t-il continuellement de la fièvre? Est-il en contact avec quelqu un qui a la coqueluche ou un frottis d expectoration positif pour la tuberculose? Y a-t-il des antécédents de crises de respiration sifflante, d allergie familiale ou d asthme? L enfant s est-il étranglé avec quelque chose ou a-t-il inhalé un objet? L enfant est-il supposé, ou connu, pour être infecté par le VIH? 1.3 Est-ce que l enfant a de la fièvre, et si oui, depuis combien de temps? Certaines autres maladies peuvent causer de la fièvre, en particulier si l enfant a de la fièvre depuis plus de cinq jours et en particulier dans les zones où sévit le paludisme. Il faut prêter une attention spéciale aux enfants se présentant avec de la fièvre et poser les questions suivantes : 19

39 Quelle est la durée de la fièvre? Y a-t-il eu des antécédents de : éruption cutanée? raideur ou douleur de la nuque? mal de tête? douleur en urinant? douleur de l oreille? 1.4 Est-ce que l enfant s alimente normalement? Pour l enfant âgé de 2 à 59 mois l enfant peut-il boire? Si la mère indique que l enfant n est pas capable de boire, il faut lui demander si cela veut dire que l enfant ne peut pas boire du tout, s il est trop faible pour boire, ou s il vomit ce qu il a bu Pour l enfant âgé de 0 à 8 semaines est-ce que le jeune nourrisson a arrêté de s alimenter normalement? Ne pas s alimenter normalement veut dire que le jeune nourrisson prend seulement la moitié du volume qu il prenait normalement avant le début de sa maladie actuelle. Si un jeune nourrisson a arrêté de s alimenter normalement, c est un signe d alarme dans cette tranche d âge. 1.5 Est-ce que l enfant a eu des convulsions? Les convulsions peuvent être dues à d autres maladies, comme le paludisme cérébral ou la méningite, ou après une toux paroxystique causée par la coqueluche, causes qui doivent donc être envisagées. Une description précise de la façon dont ont débuté les convulsions est importante, c est-à-dire sont-elles apparues pour la première fois pendant la maladie actuelle? Est-ce que l enfant a convulsé pendant l examen? NOTE Chez les enfants âgés de moins de 6 mois, un des signes majeurs de la coqueluche peut être un arrêt respiratoire après une longue crise de toux, alors que chez les enfants plus grands, elle peut plus souvent provoquer une coloration bleu foncé (cyanose), des vomissements ou des convulsions. 20

40 2. L examen physique 2.1 L agent de santé doit OBSERVER ET ÉCOUTER l enfant pour effectuer les observations suivantes Il est essentiel que l enfant soit calme ou endormi quand on évalue la respiration pour compter correctement la fréquence respiratoire, pour observer le tirage sous-costal, pour écouter une inspiration bruyante (stridor) ou un bruit doux et musical à l expiration (respiration sifflante) Compter le nombre de respirations par minute Relever les vêtements de l enfant et observer les mouvements respiratoires n importe où, sur le thorax ou l abdomen de l enfant. Si l enfant commence à pleurer ou à s agiter, demander à sa mère de calmer l enfant avant de compter à nouveau. Quand les enfants grandissent, leur fréquence respiratoire ralentit normalement. Donc le seuil que vous utiliserez pour déterminer si l enfant à une fréquence respiratoire rapide va dépendre de l âge. Une montre indiquant les secondes est nécessaire. Si l enfant est : Âgé de 0 à 8 semaines Âgé de 2 mois à 11 mois Âgé de 12 mois à 59 mois 10 Il y a respiration rapide si vous comptez: 60 respirations ou plus par minute 50 respirations ou plus par minute 40 respirations ou plus par minute Il y a deux façons de compter la fréquence respiratoire d un enfant. 1. Utilisez un minuteur qui sonne au bout d une minute (60 secondes). Comptez les respirations pendant une minute. 2. Utilisez une montre ayant une aiguille de seconde (trotteuse) ou une montre digitale. Demandez à un collègue de vous indiquer quand 60 secondes seront écoulées, pour pouvoir observer le thorax de l enfant. Si vous ne pouvez pas trouver quelqu un pour vous aider, placez la montre à plat près du thorax de l enfant pour pouvoir jeter un œil sur la 10 Un enfant âgé d exactement 12 mois aurait une respiration rapide s il respirait 40 fois ou plus par minute. 21

41 trotteuse tout en regardant le thorax de l enfant et compter ses respirations. Comptez à nouveau la fréquence respiratoire de l enfant si vous n êtes pas sûr du compte (par exemple, si l enfant est agité et qu il est difficile d observer les mouvements thoraciques). Recomptez la fréquence respiratoire des jeunes nourrissons CHAQUE fois que vous trouvez plus de 60 respirations par minute ou plus. Ceci est important parce que la fréquence respiratoire du jeune nourrisson est très variable. Le jeune nourrisson va parfois arrêter de respirer pendant quelques secondes, puis reprendre avec des respirations très rapides. C est pourquoi il est aussi important de compter les respirations d un jeune nourrisson pendant une minute entière. Déterminez si un jeune nourrisson a une respiration rapide de cette manière: une fréquence de moins de 60 respirations par minute : le jeune nourrisson n a pas une respiration rapide, une fréquence de plus de 60 respirations par minute : attendez un moment et recomptez, une deuxième mesure note une fréquence de 60 respirations par minute ou plus : le jeune nourrisson a une respiration rapide, une deuxième mesure note une fréquence respiratoire à moins de 60 respirations par minute : le jeune nourrisson n a pas une respiration rapide. Si vous n avez pas encore relevé le vêtement de l enfant quand vous avez compté le rythme respiratoire, demandez à la mère de le relever maintenant avant de regarder et écouter si l enfant a un tirage sous-costal, un stridor ou une respiration sifflante. Avant de rechercher ces signes, assurez-vous de bien reconnaître quand l enfant INSPIRE et quand il EXPIRE Rechercher un tirage sous-costal 11 Recherchez un tirage sous costal quand l enfant INSPIRE. L enfant a un tirage sous-costal lorsque la partie inférieure de la cage thoracique se 11 Le tirage thoracique défini ici est la même chose que le «tirage sous-costal» ou les «rétractions sous-costales» 22

42 déprime quand l enfant inspire. Le tirage sous-costal survient quand l effort nécessaire pour inspirer est bien plus important que normalement. Lors de la respiration normale, quand l enfant INSPIRE, l ensemble de la cage thoracique (parties supérieure et inférieure) et l abdomen SE GONFLENT. Il y a tirage sous costal, quand l enfant INSPIRE, lorsque la partie inférieure de la cage thoracique SE DÉPRIME, tandis que la partie supérieure du thorax et l abdomen SE GONFLENT. Si seuls les tissus mous entre les côtes (tirage intercostal) ou au dessus de la clavicule (tirage sus-claviculaire) se dépriment quand l enfant inspire, il ne s agit pas de tirage sous-costal. Soyez particulièrement attentifs quand vous recherchez le tirage souscostal chez les jeunes nourrissons. Un léger tirage est normal chez le jeune nourrisson parce que sa cage thoracique est très souple. Cependant, un tirage grave (très profond et facile à observer) est un signe de pneumonie. Si vous vous posez la question de l existence d un tirage ou non, changez la position de l enfant et regardez à nouveau. Si le corps de l enfant est fléchi à la taille, il est difficile d observer le mouvement de la partie inférieure du thorax. Assurez-vous que l enfant soit couché bien à plat sur les genoux de sa mère. Si le tirage n est pas facilement visible, considérez qu il n y a pas de tirage Regardez et écoutez à la recherche d un stridor Le stridor est un bruit rauque que fait l enfant quand il INSPIRE. Il peut être difficile à entendre et le personnel de santé doit l écouter en approchant son oreille de la bouche de l enfant. Le stridor est causé par une inflammation du larynx, de la trachée, de l épiglotte et est la principale caractéristique clinique du croup. Parfois vous entendez un bruit humide quand le nez est bouché. Dégagez le nez et écoutez à nouveau. Souvent, un enfant qui n est pas très malade aura un stridor seulement quand il pleure ou qu il est agité, alors assurez-vous de regarder et écouter pour ne rechercher un stridor que lorsque l enfant est calme. Les causes majeures de stridor sont le croup viral (causé par la rougeole et autres virus), la diphtérie, un corps étranger, et une blessure des voies aériennes supérieures. La trachéite bactérienne et l épiglottite aiguë sont habituellement rares dans les pays en développement. Chez l enfant qui a une maladie chronique, un 23

43 abcès tuberculeux exerçant une pression sur les voies respiratoires supérieures de l enfant peut causer un stridor. S il existe un stridor, posez les questions suivantes : Y a-t-il des antécédents récents de : rougeole? infections respiratoires aiguës habituellement causées par des virus respiratoires? fausse route ou début brutal des symptômes? blessure? Regardez et écoutez à la recherche d une respiration sifflante La respiration sifflante est un bruit doux et musical lorsque l enfant EXPIRE. Les signes cliniques associés à la respiration sifflante sont un allongement de la durée de l EXPIRATION qui demande un effort plus important que normalement. Ceci peut être difficile à entendre, et le professionnel de santé doit écouter en rapprochant son oreille de la bouche de l enfant. La respiration sifflante survient lorsque le courant de l air partant des poumons est obstrué par un rétrécissement des voies aériennes causé soit par une infection comme une bronchiolite ou une pneumonie, soit par une manifestation allergique. Au cours des 2 premières années de vie, la respiration sifflante est surtout causée par des infections respiratoires aiguës virales comme les bronchiolites, ou la toux et les rhumes. Après l âge de 2 ans, la plupart des respirations sifflantes est due à l asthme. Parfois, les enfants ayant une pneumonie se présentent avec une respiration sifflante. Il est important de toujours envisager la pneumonie comme un diagnostic possible, spécialement dans les 2 premières années de vie. Chez l enfant qui a une maladie chronique, un abcès tuberculeux exerçant une pression sur les voies aériennes de l enfant peut provoquer une respiration sifflante. Il est important de vérifier si c est le premier épisode de respiration sifflante. Si ce n est pas le cas, c est-à-dire s il y a eu plus d un épisode de respiration sifflante au cours d une période de 12 mois, l asthme peut être en cause. Si la respiration est sifflante, posez les questions suivantes : Y a-t-il des antécédents personnels ou familiaux d asthme? 24

44 Y a-t-il eu des épisodes de respiration sifflante auparavant? Sait-on si ces épisodes de respiration sifflante répondent aux bronchodilatateurs? A-t-on déjà porté le diagnostic d asthme ou donné un traitement à long terme pour asthme? Y a-t-il un balancement de la tête? Le balancement de la tête est un mouvement de la tête qui apparaît en même temps que l inspiration et qui indique une détresse respiratoire grave Pour le jeune nourrisson âgé de 0 à 8 semaines regardez et écoutez à la recherche d un grognement Le grognement est le son bref et rude qu un enfant fait au début de l EXPIRATION quand sa respiration est difficile Y a-t-il des battements des ailes du nez? Il y a battements des ailes du nez si, quand l enfant inspire, les parois des orifices de ses narines s élargissent. 2.2 L agent de santé peut maintenant TOUCHER l enfant pour évaluer les signes suivants : Y a-t-il des signes de cyanose centrale? L agent de santé doit observer la langue. Si elle paraît bleue, cela peut indiquer un très bas niveau d oxygénation dans les tissus et c est un signe que l enfant est très malade et qu une action immédiate est nécessaire. Vous devez aussi observer et écouter l enfant à la recherche d autres éléments de l état général de l enfant. Pour le faire, vous devrez toucher l enfant pour rechercher si certains signes sont présents. Pour obtenir ces informations, l enfant n a pas besoin d être calme A-t-il de la fièvre? L agent de santé doit toucher l enfant pour savoir s il a de la fièvre ou une température basse (ou mesurer la température axillaire ou rectale). Prendre la température de l enfant, si possible. 25

45 Une température rectale supérieure à 38 C est de la fièvre. Moins de 35,5 C est une température anormalement basse (hypothermie). 12 Si vous n avez pas de thermomètre, tâter le corps de l enfant pour voir s il est chaud ou trop froid. Parfois les mains et les pieds peuvent paraître froids si l enfant n est pas assez habillé. Cependant, les mollets et aisselles froides indiquent une hypothermie de l enfant (trop froid). NOTE Une température basse est un signe très important chez le jeune nourrisson. Cela peut indiquer un état très grave L enfant est-il anormalement endormi ou difficile à réveiller? Un enfant anormalement endormi somnole la plupart du temps, alors qu il devrait être éveillé et actif. Souvent l enfant malade ne regardera pas sa mère ou votre visage quand vous parlez. L enfant peut avoir le regard vide et sembler ne rien voir. Demandez à la mère si l enfant lui semble anormalement endormi ou difficile à réveiller. Un enfant qui est difficile à réveiller continue de dormir même quand sa mère parle ou quand vous claquez des mains bruyamment. Même si les jeunes bébés dorment naturellement beaucoup, ils devraient se réveiller avec tous ces bruits ou quand la mère commence à les déshabiller. NOTE Les enfants inconscients qui convulsent ou qui bougent peu (léthargiques) doivent être traités d urgence et être hospitalisés. Les enfants qui ont des convulsions fébriles peuvent le plus souvent retourner à la maison après guérison, si les autres causes de convulsions, comme méningite ou paludisme grave, ont été éliminées. S il n est pas possible d éliminer ces causes, il est plus prudent d hospitaliser l enfant pour observation. 12 L équivalent de 38.0 C en Fahrenheit est F. L équivalent de 35.5 C en Fahrenheit est 96.0 F. Les chiffres de la température axillaire sont environ 0.5 C plus bas que la température rectale. Vérifiez que le thermomètre peut indiquer les températures au-dessous de 36.0 C (96.8 F). 26

46 2.2.4 Combien pèse l enfant? Souvent dans les consultations externes, la dose de médicaments prescrite dépend de l âge de l enfant. À l hôpital, elle doit être plus précise, et il faut utiliser le poids actuel de l enfant pour calculer les doses. Vous devez donc connaître le poids de l enfant pour lui donner la dose correcte de médicaments L enfant a-t-il une anémie grave? Rechercher la pâleur (paume des mains, des conjonctives) car l anémie grave, qui peut être due à d autres causes, comme le paludisme, peut provoquer une respiration rapide et un tirage sous-costal qui peuvent être des signes de défaillance cardiaque. Ces enfants ont souvent une augmentation du volume du foie (hépatomégalie). Si possible, mesurer son hématocrite pour confirmer L enfant est-il gravement malnutri? Recherchez une malnutrition grave en examinant l enfant. Recherchez soit : un marasme grave, qui est une perte extrême de volume de graisse et de muscle de sorte que l enfant semble n avoir que la peau sur les os et un rapport poids/taille < 70 % ou -3DS un kwashiorkor, qui se caractérise par un œdème généralisé du corps, un gonflement (œdème) des deux pieds, et une chevelure fine et clairsemée. 2.3 Examen supplémentaire à l aide d un stéthoscope Écoutez le thorax à l aide d un stéthoscope, en notant les signes suivants : diminution des bruits respiratoires bruits bronchiques craquements résonance anormale de la voix (diminuée lors d un épanchement pleural, augmentée lors d une condensation pulmonaire) frottement pleural respiration sifflante. 27

47 Une augmentation de la pression de la veine jugulaire est un signe de défaillance cardiaque. 14 NOTE N oubliez pas d écouter le cœur. Les nourrissons ayant une maladie cardiaque congénitale se présentent souvent avec une pneumonie récidivante et les signes de défaillance cardiaque se superposent à ceux de la pneumonie. 14 L augmentation de la pression veineuse jugulaire est généralement un signe difficile à mettre en évidence, en particulier chez les nourrissons. L augmentation de volume du foie (hépatomégalie) ou un rythme de galop sont plus utiles. 28

48 V. PRISE EN CHARGE DE LA PNEUMONIE CHEZ L ENFANT ÂGÉ DE 2 À 59 MOIS 15 La toux et les difficultés respiratoires sont des problèmes fréquents chez l enfant. Cette section fournit les directives pour la prise en charge des causes les plus importantes de toux, de difficultés respiratoires ou les deux chez les enfants âgés de 2 à 59 mois. La prise en charge de la toux et des difficultés respiratoires chez les nourrissons âgés 0 à 8 semaines est décrite dans la Section VI. Dans la Section IV, vous avez appris comment évaluer l état de l enfant. Dans cette section, vous allez apprendre comment interpréter les signes chez l enfant âgé de 2 à 59 mois. Vous prendrez une décision pour classer la gravité de la pneumonie et vous identifierez le traitement adapté. «Classifier» signifie prendre une décision sur le type et la gravité de la maladie à partir des signes et des symptômes que vous avez vus pendant l évaluation/examen. Vous placerez chaque enfant dans l un des quatre groupes de la classification : Pneumonie très grave Pneumonie grave Pneumonie (non grave) Toux ou rhume Chaque groupe de la classification correspond à un traitement qu il vous faudra suivre après avoir classé l enfant. 1. Soins pour le patient hospitalisé pour pneumonie La pneumonie est classifiée comme très grave, grave ou non grave selon les signes cliniques, avec un traitement spécifique pour chacune des classes (Encadré 1, Tableau 1, pages 30 et 31). Une antibiothérapie est nécessaire 15 Cette section contient le texte modifié/adapté du Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries de WHO/ UNICEF WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Chapter 3. 29

49 dans tous les cas. Les pneumonies très graves ou graves demandent un traitement supplémentaire qui sera donné à l hôpital. Cette section va traiter des cas qui demandent une hospitalisation pneumonies graves et très graves. ENCADRÉ 1. PRISE EN CHARGE DE LA PNEUMONIE Enfant âgé de 2 à 59 mois Évaluation, classification et traitement L agent de santé qui voit le premier un enfant amené pour toux ou difficultés respiratoires doit faire l évaluation et la classification des signes pour déterminer le déroulement des mesures à prendre. La première section de la figure 1 indique les signes majeurs auxquels il faut penser. L évaluation initiale doit se concentrer sur: 1) les signes d alarme 2) le tirage sous-costal et 3) la respiration rapide. Ces signes et les moyens de les évaluer ont été décrits précédemment. S il n y a ni signes d alarme, ni tirage sous-costal, ni respiration rapide, l enfant peut être raisonnablement considéré comme n ayant pas de pneumonie et en conséquence pris en charge en ambulatoire. S il est démontré que l enfant a une respiration rapide, cet enfant a une pneumonie et doit être pris en charge en conséquence. Si aucun autre signe n est présent, cet enfant est classé comme ayant une pneumonie qui n est pas grave et ne nécessite pas une admission à l hôpital. Par contre, si des signes de tirage sous-costal sont présents, l enfant est classé comme ayant une pneumonie grave et si, en plus, il y a des signes d alarme (cyanose centrale, ou impossibilité de boire ou de téter, ou des convulsions, ou une léthargie, ou une détresse respiratoire grave) l enfant est classé comme ayant une pneumonie très grave. La deuxième partie de la figure 1 indique ces catégories. Ce cours se concentrera sur les catégories en grisé qui demandent une hospitalisation. La première fois que l enfant est examiné, s il convulse, s il est anormalement endormi ou difficile à réveiller, ou s il a une malnutrition grave, tous ces signes sont des signes de maladie très grave. Ils peuvent être dus à une pneumonie, mais peuvent aussi être dus à d autres causes. Tout enfant qui se présente avec une toux ou des difficultés respiratoires, et qui a, en plus, l un de ces signes, doit être IMMÉDIATEMENT admis à l hôpital pour être pris en charge. Aucun enfant se présentant dans un tel état ne doit être pris en charge dans la communauté en ambulatoire. La troisième section de la figure 1 identifie le traitement adapté pour chacune des catégories. 30

50 FIGURE 1 Diagnostic et traitement des enfants qui toussent ou qui ont des difficultés respiratoires. Pas de respiration rapide Pas de tirage sous-costal Enfants âgés de 2 à 59 mois Respiration rapide Tirage sous-costal Au moins un des signes suivants : cyanose centrale incapable de boire/ de téter convulsions/léthargie/inconscience détresse respiratoire grave stridor chez un enfant calme Pneumonie très grave Conclusion diagnostique Pneumonie Pneumonie grave Prise en charge Pas de pneumonie Traiter la fièvre, s il y en a ; traiter la respiration sifflante, s il y en a. Hospitaliser immédiatement pour donner : des antibiotiques (chloramphénicol) de l oxygène à tous les enfants de cette catégorie des soins de soutien réévaluer par l équipe médicale 2 fois par jour, par l équipe infirmière toutes les 3 heures des antibiotiques (benzylpénicilline) de l oxygène si tirage sous-costal important ou rythme respiratoire > 70/min des soins de soutien réévaluer par l équipe médicale chaque jour, par l équipe infirmière toutes les 6 heures Traiter en ambulatoire. Conseiller à la mère de donner les soins à domicile: antibiotiques (cotrimoxazole) revenir dans 2 jours pour réévaluation (plus tôt si pas d amélioration) Traiter en ambulatoire. Conseiller à la mère de donner les soins à domicile: évaluer et traiter si l enfant a : un problème d oreille mal à la gorge 31

51 1.1 Décidez si l enfant a une PNEUMONIE TRÈS GRAVE Pour classer la maladie d un enfant, vous devez passer par les étapes présentées dans cette section du manuel. La première étape consiste à décider si l enfant doit être classé comme ayant une PNEUMONIE TRÈS GRAVE. Posez-vous la question suivante devant tout enfant que vous voyez pour une toux ou une difficulté respiratoire : Est-ce que l enfant présente un signe d alarme? Vous pouvez dire qu un enfant à une pneumonie très grave en utilisant les informations issues de l évaluation pour décider si l enfant a «des signes d alarme» Diagnostic Pour classer un enfant comme ayant une pneumonie très grave, l enfant qui tousse ou a des difficultés doit présenter les signes suivants : respiration rapide : âgé de 2 à 11 mois : > 50/minute âgé de 12 à 59 mois : > 40/minute tirage sous-costal (la partie inférieure de la cage thoracique se déprime quand l enfant inspire ; si les parties molles intercostales ou sus claviculaires seules se dépriment quand l enfant inspire, il ne s agit pas de tirage sous-costal) Plus au moins un des signes suivants : cyanose centrale incapacité de téter ou de boire ou vomit tout convulsions, anormalement endormi ou difficile à réveiller ou inconscient détresse respiratoire grave (c est-à-dire balancement de la tête, voir page 25, section 2.1.5). battements des ailes du nez grognement stridor chez un enfant calme. 32

52 Un tel enfant doit être déclaré comme ayant une pneumonie très grave et être admis à l hôpital immédiatement Autres signes signes d auscultation thoracique de la pneumonie : diminution des bruits respiratoires râles bronchiques râles crépitants résonance vocale anormale (diminution si épanchement pleural, augmentation si condensation lobaire) frottement pleural rechercher une pâleur intense ausculter le cœur. Si possible : Là où le paludisme existe, un frottis sanguin et l hématocrite ou l hémoglobine doivent être vérifiés. Faire faire une radiographie pulmonaire pour confirmer ou éliminer un épanchement pleural, un empyème, un pneumothorax, un pneumatocèle, une pneumonie interstitielle et un épanchement péricardique Traitement Hospitaliser l enfant immédiatement. Antibiothérapie Chloramphénicol par voie intramusculaire or intraveineuse, 25 mg/kg toutes les 8 heures jusqu à ce que l état de l enfant s améliore. Puis continuez le chloramphénicol par la bouche (voie orale) 3 fois par jour pendant une durée totale de 10 jours. 33

53 Utilisez le tableau 1 (suivant) pour déterminer la dose correcte pour l enfant. Tableau 1. Traitement antibiotique des pneumonies très graves Enfant âgé de 2 à 59 mois CHLORAMPHÉNICOL Injection intramusculaire * Suspension orale * Ampoule de 1 g reconstituée 125 mg/5 ml de suspension avec 3,2 ml d eau stérile (palmitate) pour obtenir 1 g/4 ml Administrer du 1 er au 5 e jour ** Administrer du 6 e au 10 e jour ** POIDS 25 mg par kg 25 mg par kg 3 kg 75 mg 0,3 ml toutes 75 mg - 3 ml toutes les 8 heures*** les 8 heures*** 4 kg 100 mg 0,4 ml toutes les 8 heures 100 mg 4 ml toutes les 8 heures 5 kg 125 mg 0,5 ml toutes les 8 heures 125 mg 5 ml toutes les 8 heures 6 kg 150 mg 0,6 ml toutes les 8 heures 150 mg 6 ml toutes les 8 heures 7 kg 175 mg 0,7 ml toutes les 8 heures 175 mg 7 ml toutes les 8 heures 8 kg 200 mg 0,8 ml toutes les 8 heures 200 mg 8 ml toutes les 8 heures 9 kg 225 mg 0,9 ml toutes les 8 heures 225 mg 9 ml toutes les 8 heures 10 kg 250 mg 1,0 ml toutes les 8 heures 250 mg 10 ml toutes les 8 heures 11 kg 275 mg 1,1 ml toutes les 8 heures 275 mg 11 ml toutes les 8 heures 12 kg 300 mg 1,2 ml toutes les 8 heures 300 mg 12 ml toutes les 8 heures 13 kg 325 mg 1,3 ml toutes les 8 heures 325 mg 13 ml toutes les 8 heures 14 kg 350 mg 1,4 ml toutes les 8 heures 350 mg 14 ml toutes les 8 heures 15 kg 375 mg 1,5 ml toutes les 8 heures 375 mg 15 ml toutes les 8 heures 16 kg 400 mg 1,6 ml toutes les 8 heures 400 mg 16 ml toutes les 8 heures 17 kg 425 mg 1,7 ml toutes les 8 heures 425 mg 17 ml toutes les 8 heures 18 kg 450 mg 1,8 ml toutes les 8 heures 450 mg 18 ml toutes les 8 heures 19 kg 475 mg 1,9 ml toutes les 8 heures 475 mg 19 ml toutes les 8 heures 20 kg 500 mg 2,0 ml toutes les 8 heures 500 mg 20 ml toutes les 8 heures * Pas plus de 1,0 gramme par dose ** Ou jusqu à ce que l état de l enfant s améliore. *** Ne donnez pas de chloramphénicol aux nouveau-nés prématurés. Pour les nourrissons, calculez la dose exacte en vous basant sur le poids réel plutôt que d utiliser ce tableau. Pour les nouveau-nés de moins d un mois, la dose est de 25 mg/kg toutes les 12 heures. 34

54 Le chloramphénicol est l antibiotique de choix, mais s il n est pas disponible donnez de la benzylpénicilline (50000 unités/kg IM ou IV toutes les 6 heures) et de la gentamicine (7,5 mg/kg IM une fois par jour) pendant 10 jours. Pas d amélioration Si l état de l enfant ne s améliore pas en 48 heures, passez au traitement suivant : gentamicine (7,5 mg/kg IM une fois par jour) et cloxacilline (50 mg/kg IM ou IV toutes les 6 heures). Quand l état de l enfant s améliore, continuez la cloxacilline (ou la dicloxacilline) par la bouche 4 fois par jour pendant une durée totale de 3 semaines Oxygénothérapie Il faut donner de l oxygène à tous les enfants qui ont une pneumonie très grave. L utilisation d une sonde nasale est la meilleure façon d administrer de l oxygène en particulier aux jeunes nourrissons (voir Annexe 1). Les masques faciaux à oxygène ne sont pas recommandés. L approvisionnement en oxygène doit être disponible à tout moment. Continuez de donner de l oxygène jusqu à ce que les signes d hypoxie (comme un profond tirage sous-costal, une fréquence respiratoire 70/minute, un balancement de la tête ou une cyanose) disparaissent. L infirmière doit vérifier toutes les 3 heures que la sonde, ou le cathéter, ne sont pas bouchés par le mucus, sont en bonne position, et que tous les raccords sont jointifs. La meilleure source d oxygène est un concentrateur avec distributeur, mais une alternative est le cylindre d oxygène. Il est important que tout l équipement soit vérifié pour être compatible et correctement entretenu et que le personnel soit formé à leur utilisation correcte Soins de soutien En cas de fièvre, donnez du paracétamol. Donnez 10 à 15 mg/kg/dose jusqu à 4 fois par jour, pour juguler une fièvre élevée chez un enfant en détresse. En cas de respiration sifflante, donnez un bronchodilatateur à action rapide (voir section VII. Prise en charge de l asthme, pour les directives sur leur administration). 35

55 Pour éliminer les sécrétions épaisses dans la gorge et le nez dont l enfant ne peut pas se débarrasser, aspirez doucement. Pour une hydratation correcte, assurez-vous que l enfant reçoive le volume correct de liquides nécessaire chaque jour en fonction de son âge (voir Annexe 2). Il faut éviter l hyperhydratation. L allaitement au sein et l apport de liquides par la bouche doivent être encouragés. Si l enfant ne peut pas boire et dans ce cas seulement, posez une sonde nasogastrique. Le volume de liquides requis doit être donné par petites quantités fréquentes. NB: Si on doit donner de l oxygène par cathéter nasopharyngé en même temps que les liquides par voie nasogastrique, introduire les deux tubes dans la même narine. Il faut encourager l enfant à manger dès qu il peut avaler la nourriture Monitoring L état de l enfant doit être vérifié par une infirmière au moins toutes les 3 heures et par un médecin au moins deux fois par jour. Il faut tenir à jour un relevé de la fréquence respiratoire, de la température, du niveau de conscience et de la capacité de boire ou de téter. En deux jours, on devrait noter des signes d amélioration : réduction de la fréquence respiratoire disparition du tirage sous-costal diminution de la fièvre amélioration de l appétit et de l absorption de liquides Complications S il n y a pas d amélioration au bout de deux jours, ou si l état de l enfant a empiré, il est vital de rechercher des complications ou d autres diagnostics. Si possible, obtenir une radiographie. Les complications les plus fréquentes sont les suivantes : Pneumonie à staphylocoque Ce diagnostic est évoqué devant : une détérioration rapide de l état de l enfant malgré le traitement, une apparition sur la radiographie d un pneumatocèle ou d un pneumo- 36

56 thorax avec épanchement, de nombreux cocci Gram-positif sur le frottis de crachats, ou de nombreuses colonies de Staphylococcus aureus sur la culture de crachats ou de liquide d empyème. La présence de pustules cutanées ou une infection des tissus mous conforte le diagnostic. Traitement Cloxacilline (50 mg/kg IM ou IV toutes les 6 heures) et gentamicine (7,5 mg/kg IM ou IV une fois par jour). Quand l état de l enfant s améliore, continuez la cloxacilline par la bouche 4 fois par jour pendant une durée totale de 3 semaines. Note: La cloxacilline peut être remplacée par un autre antibiotique anti-staphylococcique comme l oxacilline, la flucloxacilline, ou de dicloxacilline Épanchement pleural et empyème Un enfant atteint de pneumonie grave ou très grave peut développer un épanchement pleural ou un empyème. À l examen, on trouve des signes d accumulation liquidienne : matité à la percussion diminution ou disparition des bruits respiratoires dans les zones atteintes mouvements respiratoires asymétriques. On peut entendre un frottement pleural à un stade précoce, avant que l épanchement pleural ne soit pleinement formé. La radiographie peut montrer un épanchement uni ou bilatéral, un déplacement cardiaque vers le coté non atteint. En cas d empyème, la fièvre persiste malgré l antibiothérapie et le liquide pleural est trouble ou franchement purulent. Sauf s ils sont minimes, les épanchements pleuraux doivent être drainés. Si l épanchement est bilatéral, il faut drainer les deux cotés. Il peut être nécessaire de répéter le drainage 2 ou 3 fois si l épanchement récidive. Si possible, il faut analyser le liquide pleural : glucose et protéines, numération cellulaire et différenciation, coloration de Gram et de Ziehl-Neelsen, 37

57 mise en culture, puis adapter la prise en charge selon les caractéristiques du liquide d épanchement. Traitement Donnez du chloramphénicol (25 mg/kg IM ou IV toutes les 8 heures) jusqu à ce que l état de l enfant s améliore. Puis continuez le traitement par la bouche, 3 fois par jour pendant une durée totale de 4 semaines. Si l agent infectieux identifié est Staphylococcus aureus, administrer plutôt de la cloxacilline (dose : 50 mg/kg IM ou IV toutes les 6 heures) et de la gentamicine (dose : 7,5 mg/kg IM ou IV une fois par jour). Quand l état de l enfant s améliore, continuez la cloxacilline par la bouche, 4 fois par jour. Continuez le traitement pendant une durée totale de 3 semaines. Pas d amélioration Si la fièvre et les autres signes de la maladie persistent malgré un drainage correct et le traitement antibiotique recherchez une possibilité de tuberculose Tuberculose Chez un enfant qui a de la fièvre depuis plus de 14 jours et des signes de pneumonie, il faut rechercher une tuberculose. Chez le nourrisson, la TB peut se présenter comme une pneumonie grave ou très grave et doit être envisagée si l état de l enfant ne s améliore sous antibiotiques. (Voir section VIII, la prise en charge de la tuberculose) Infection par le VIH et pneumonie La plupart des épisodes de pneumonie survenant chez les enfants infectés par le VIH ont la même étiologie que chez les enfants VIH négatifs, et répondent au même traitement. Cependant, chez un nourrisson ayant une pneumonie très grave qui ne répond pas au traitement standard recommandé, une radiographie des poumons qui montre des infiltrats interstitiels bilatéraux ou une hyperclarté peut suggérer une pneumonie due à Pneumocystis jiroveci, connue habituellement comme PCP. Envisagez la possibilité de pneumonie à Pneumocystis chez les nourrissons vivant dans des régions endémiques pour le VIH et dont la pneumonie ne répond pas au traitement standard. La pneumonie à Pneumocystis survient le plus souvent chez les nourrissons âgés de moins 6 mois et est souvent associée à une hypoxie qui répond mal à l oxygénothérapie. Administrez du cotrimoxazole IV 38

58 ou oral sous forme de comprimé écrasés (triméthoprime 5 mg/kg/jour, sulfaméthoxazole 25 mg/kg/jour). La dose journalière doit être divisée en 4 parties données 4 fois par jour pendant trois semaines. Par exemple, pour un enfant pesant 4 kg, il faudra 20 mg/jour de triméthoprime et 100 mg/jour de sulfaméthoxazole, à diviser en 4 doses ce qui représente un quart de comprimé pédiatrique 4 fois par jour. 16 Cependant, quand c est possible, il est préférable de donner le cotrimoxazole par voie intraveineuse. Si l enfant a une réaction grave au cotrimoxazole, donnez-lui à la place de la pentamidine, 4 mg/kg une fois par jour, en perfusion IV pendant 3 semaines. 1.2 Pneumonie grave Diagnostic Respiration rapide : Âge 2 à 11 mois : 50/minute Âge 12 à 59 mois : 40/minute Tirage thoracique sous-costal Vérifier que cet enfant N A PAS de signes de pneumonie très grave comme: cyanose centrale incapacité de téter ou de boire vomissements de tout convulsions, anormalement endormi, ou difficile à réveiller, ou inconscient détresse respiratoire grave battements des ailes du nez grognement (chez le jeune nourrisson) stridor chez un enfant calme La radiographie donne rarement des informations qui changeraient la prise en charge d une pneumonie grave et n est donc pas recommandée en routine Traitement Hospitaliser l enfant. 16 WHO. Management of children with pneumonia and HIV in low-resource settings: Report of a consultative meeting, January 2003, Harare, Zimbabwe. 39

59 Antibiothérapie Administrer de la benzylpénicilline (50000 unités/kg IM ou IV toutes les 6 heures) pendant au moins 3 jours ou plus, jusqu à obtenir une amélioration durable. Quand l état de santé de l enfant est amélioré, changer pour l amoxicilline par voie orale (15 mg/kg 3 fois par jour). Le traitement antibiotique doit être poursuivi pendant trois jours après la guérison de l enfant. La durée totale du traitement est d au moins 5 jours. Utilisez les tableaux 2 et 3 comme directives et pour déterminer la dose correcte pour un enfant. Tableau 2. Traitement antibiotique de la pneumonie grave Enfant âgé de 2 à 59 mois BENZYLPÉNICILLINE Injection intramusculaire Ampoule de 600 mg ( unités) ; Reconstituer avec 1,6 ml d eau stérile. On obtient 1 million d unités/2 ml ( /ml). ÂGE POIDS Dose : unités par kg toutes les 6 heures Traiter du 1 er au 3 e jour au moins* 2 à 11 mois 5 kg unités 0,5 ml toutes les 6 heures 6 kg unités 0,6 ml toutes les 6 heures 7 kg unités 0,7 ml toutes les 6 heures 8 kg unités 0,8 ml toutes les 6 heures 9 kg unités 0,9 ml toutes les 6 heures 12 à 59 mois 10 kg unités 1,0 ml toutes les 6 heures 11 kg unités 1,1 ml toutes les 6 heures 12 kg unités 1,2 ml toutes les 6 heures 13 kg unités 1,3 ml toutes les 6 heures 14 kg unités 1,4 ml toutes les 6 heures 15 kg unités 1,5 ml toutes les 6 heures 16 kg unités 1,6 ml toutes les 6 heures 17 kg unités 1,7 ml toutes les 6 heures 18 kg unités 1,8 ml toutes les 6 heures 19 kg unités 1,9 ml toutes les 6 heures 20 kg unités 2,0 ml toutes les 6 heures *Quand l état de santé de l enfant s est amélioré de façon durable, changez pour un traitement oral par l amoxicilline. 40

60 Tableau 3. Traitement antibiotique pour la pneumonie grave Enfant âgé de 2 à 59 mois AMOXICILLINE 15 mg par kg toutes les 8 heures Administrer du 4 e au 5 e jour au moins, ou plus longtemps (pendant 3 jours après guérison apparente) Suspension orale Comprimé (125 mg/5 ml (Comprimé de 250 mg) ÂGE POIDS de suspension) (25 mg/ml) 2 à 11 mois 5 kg 75 mg 3 ml 6 kg 90 mg 3,6 ml 7 kg 105 mg 4,2 ml 8 kg 120 mg 4,8 ml 9 kg 135 mg 5,4 ml 12 à 59 mois 10 kg 150 mg 3 / 4 comprimé 11 kg 165 mg 3 / 4 comprimé 12 kg 180 mg 3 / 4 comprimé 13 kg 195 mg 3 / 4 comprimé 14 kg 210 mg 3 / 4 comprimé 15 kg 225 mg 1 comprimé 16 kg 240 mg 1 comprimé 17 kg 255 mg 1 comprimé 18 kg 270 mg 1 comprimé 19 kg 285 mg 1 1 / 2 comprimé 20 kg 300 mg 1 1 / 2 comprimé Oxygénothérapie L oxygène doit être administré à tout enfant qui présente un tirage thoracique sous-costal grave ou une fréquence respiratoire > 70/minute Soins de soutien Voir plus haut la description pour la pneumonie très grave. 41

61 1.2.5 Monitoring L état de l enfant doit être contrôlé par une infirmière au moins toutes les 6 heures et par un médecin au moins une fois par jour. Il faut tenir à jour un relevé de la fréquence respiratoire, de la température, du niveau de conscience et de la capacité de boire ou de téter. En deux jours, on devrait noter, s il n y a pas de complications, des signes d amélioration : réduction de la fréquence respiratoire, disparition du tirage sous-costal, diminution de la fièvre, amélioration de l appétit et de l absorption de liquides. Pas d amélioration Si l état de l enfant ne s améliore pas en 2 jours (48 heures), ou s il se détériore, passez au chloramphénicol (25 mg/kg toutes les 8 heures IM ou IV) jusqu à ce que l état de l enfant s améliore. Puis continuez le traitement par la bouche pendant une durée totale de 10 jours Complications Voir plus haut la description pour la pneumonie très grave 1.3 Si l hospitalisation d un enfant ayant une pneumonie grave ou une pneumonie/maladie très grave est refusée Si la mère refuse l hospitalisation d un enfant ayant une pneumonie grave ou une pneumonie/maladie très grave malgré tous les efforts faits par le personnel de santé pour expliquer à la mère et la convaincre de l importance de cette décision, le personnel de santé n a plus de choix sauf de donner des soins essentiels grâce à d autres moyens. Des essais doivent être faits pour aider les soins maternels grâce aux moyens suivants : l enfant reste à proximité de l hôpital et est amené plusieurs fois dans la journée pour être examiné par le personnel de santé. organiser des visites à domicile mais cela prend du temps à l équipe de santé et cela dépend de l importance et de la disponibilité de l équipe. organiser la possibilité de prise en charge, de traitement et de suivi par le centre de santé le plus proche du domicile de la mère. 42

62 1.4 Sortie de l hôpital et suivi Des études menées sur les décès d enfants par maladies aiguës ont montré que de nombreux enfants meurent peu de temps après leur sortie de l hôpital. Il est donc essentiel de préparer soigneusement et avec beaucoup d attention la sortie de l hôpital et d assurer le suivi pour éviter ces décès. Note : Le suivi de la réponse de l enfant au traitement, la planification correcte de sa sortie de l hôpital et son suivi ultérieur sont aussi importants que le diagnostic correct et le traitement approprié. La préparation de la sortie de l hôpital doit inclure pour tous les enfants : une prise en compte du protocole du traitement antibiotique pour déterminer la meilleure date de sortie ; des conseils aux mères quant au traitement et aux besoins nutritionnels de l enfant à la maison ; la vérification que l état vaccinal et le certificat de vaccination de l enfant sont à jour ; un compte-rendu écrit à l agent de santé qui a envoyé l enfant à l hôpital ou qui devra en assurer le suivi ; des informations à la mère sur la date à laquelle il faut ramener l enfant à l hôpital pour le suivi et sur l importance de cette future consultation. Donner des instructions écrites ou sous forme de dessins sur les signes et symptômes qui indiquent qu il faut revenir consulter immédiatement ; des aides à la famille pour s adresser aux organisations appropriées quand il y a des besoins spéciaux de matériel ou de soutien (par exemple liaisons avec les organisations communautaires pour les enfants vivant avec le VIH/SIDA ou atteints de malnutrition). Si les instructions ci-dessus sont suivies : L état de santé de l enfant est moins enclin à empirer à nouveau à domicile, ce qui pourrait avoir de graves conséquences, y compris la mort, si la sortie est trop précoce. L enfant (et la personne qui s en occupe) vont pouvoir rentrer à la maison dans des conditions plus sûres et permettre à un autre enfant malade d être hospitalisé, si la sortie n est pas trop retardée. 43

63 La communication et les liaisons entre l hôpital et les centres de santé proches, d où les enfants malades sont référés à l hôpital, vont être renforcées et cela aura pour conséquence une amélioration de la continuité des soins. Une augmentation de la confiance des familles pour assurer un suivi correct à la maison des enfants qui viennent de sortir de l hôpital Fixer la date de sortie de l hôpital Les enfants gravement malades doivent rester à l hôpital car leur état exige d être suivi très étroitement et aussi parce que le traitement dont ils ont besoin n est disponible qu à l hôpital (par exemple oxygénothérapie ou antibiotique par voie parentérale). Une sortie précoce pourrait interrompre ces traitements et ferait courir à l enfant un risque de rechute ou de mourir. Garder un enfant trop longtemps à l hôpital coûte cher, est difficile à supporter pour la famille, expose l enfant au risque de contracter les maladies d autres enfants et utilise abusivement des services de santé nécessaires pour d autres enfants malades. La date de sortie de l hôpital d un enfant est donc très importante à fixer. Les directives de traitement présentées dans ce guide donnent les instructions pour le traitement du malade selon son âge et la gravité, pas seulement en indiquant le traitement correct mais aussi le nombre de jours minimum où l enfant doit recevoir le traitement par voie parentérale. Le traitement d un jeune nourrisson exige de la gentamicine par voie parentérale pendant 8 jours complets et la mère doit en être informée avant la mise en route du traitement. Habituellement, dans la prise en charge des infections respiratoires aiguës, l enfant est considéré comme prêt à sortir de l hôpital quand l état clinique s est substantiellement amélioré (apyrétique, vif, mangeant ou tétant et dormant normalement), que l amélioration est durable et que le traitement par voie orale a débuté depuis au moins 24 heures. Un certain nombre de facteurs doivent être pris en compte pour décider de la sortie et doivent être évalués individuellement, comme : où est située la maison de la famille, quel soutien peut être obtenu pour aider aux soins de l enfant ; quelle est la probabilité que le cours du traitement soit continué et terminé 44

64 à domicile quelle est l opinion de l équipe médicale à ce sujet; quelle est la probabilité que la famille revienne immédiatement à l hôpital si l état de l enfant se détériore quelle est l opinion de l équipe médicale à ce sujet. Sortie de l enfant contre avis médical Si la mère décide de sortir l enfant atteint de pneumonie grave ou de pneumonie/maladie très grave contre avis médical, malgré tous les efforts faits par le personnel de santé pour expliquer à la mère et la convaincre de l importance de cette décision, alors le personnel de santé doit expliquer à la mère la façon de continuer le traitement à la maison, l encourager à ramener l enfant pour le suivi dans 1 à 2 jours, et prendre contact avec l agent de santé local pour l aider aux soins de suivi de l enfant Communiquer avec la personne qui s occupe de l enfant en utilisant la Carte de la Mère 17 Une simple carte illustrée a été préparée par l OMS et elle peut facilement être adaptée pour différents groupes ethniques et selon la langue. La carte doit être systématiquement donnée à la mère quand son enfant sort de l hôpital. Elle est utilisée pour rappeler à la mère comment prendre soin de son enfant à la maison, quand revenir consulter pour le suivi et les signes indiquant la nécessité de retourner à l hôpital immédiatement. Quand vous faites le point de la Carte de la Mère avec celle-ci : présentez la carte pour qu elle puisse voir les images ou laissez-la la prendre en main elle-même ; tenez la carte devant vous ; montrez les dessins quand vous en parlez ; utilisez un langage que la mère puisse comprendre restez simple et progressez d une information que la mère connaît déjà à une information nouvelle, non encore connue ; l information doit être adaptée à la culture, à la langue et au groupe ethnique de la mère; entourez d un cercle l image/information qui a une signification particulière pour la mère. Par exemple, faites un cercle autour des signes qui 17 Voir Annexe 5 pour un exemple de Carte de la Mère 45

65 indiquent quand ramener immédiatement à l hôpital l enfant qui tousse ou a des difficultés respiratoires ; regardez le visage de la mère est-elle perplexe, troublée encouragezla à poser des questions, répétez vous-même, avec ses propres mots, ce que vous lui avez dit sur l utilisation de la carte, pour l aider à s en souvenir ; utilisez des exemples simples ; donnez-lui un exemplaire à emporter chez elle, avec un rendez-vous écrit fixant la date de la prochaine consultation de suivi et/ou de la prochaine vaccination. Encouragez la mère à utiliser la carte pour former les autres membres de la famille et les voisines Donner les soins de suivi Enfants qui sortent après un traitement à l hôpital Un enfant qui sort après un traitement à l hôpital pour une pneumonie grave ou très grave et doit terminer son traitement par antibiotiques par la bouche à la maison doit revenir à la consultation pour le suivi pour les raisons suivantes : pour vérifier que le traitement à domicile a été SOIT poursuivi, SOIT terminé (antibiotiques) ; pour vérifier que l enfant est complètement guéri (si cela n était pas encore le cas au moment de la sortie) i.e. que la fréquence respiratoire, la température, la boisson/l alimentation, de cet enfant sont redevenus normaux ; pour rechercher des complications tardives (ou cachées) qui pourraient survenir après la guérison de l enfant, comme la toux chronique. Note : Si l enfant habite loin de l hôpital et que les transports sont difficiles, il faut organiser la visite de suivi dans un centre de santé plus proche. Une fiche de sortie/suivi doit être donnée à la mère pour transmission à l agent de santé cette fiche peut être remplie et renvoyée à l hôpital. Ceci remplit deux rôles : informer le centre de santé de l hospitalisation du malade, en particulier quand c est lui qui l a référé à l hôpital ; 46

66 permettre à l hôpital de recevoir les informations pour compléter les dossiers de sortie/suivi dès réception du compte rendu de la visite de suivi par l intermédiaire de la fiche de sortie/suivi. 2. Traitement ambulatoire de la pneumonie (pneumonie non-grave) 2.1 Diagnostic À l examen, l enfant tousse ou a des difficultés respiratoires et une respiration rapide. âge 2 à 11 mois 50/minute âge 12 à 59 mois 40/minute. Vérifier que l enfant n a AUCUN des signes de pneumonie grave ou très grave présentés plus haut en 1.1 et 1.2. Des signes de pneumonie (à l auscultation) autres que ceux qui indiquent que l enfant a une pneumonie grave ou très grave peuvent être présents : crépitants, diminution des bruits respiratoires, ou zone avec des râles bronchiques. 2.2 Traitement Traitez l enfant en ambulatoire. Donnez du cotrimoxazole (4 mg/kg de triméthoprime et 20 mg/kg de sulfaméthoxazole deux fois par jour) pendant 5 jours ou amoxicilline (15 mg/kg 3 fois par jour) pendant 5 jours. Comme l antibiotique va être donné à l enfant âgé de 2 à 59 mois par la mère à son domicile, demandez-lui de donner la première dose au centre de santé, devant vous, pour voir comment elle fait et éventuellement corriger. Utiliser le tableau 4 pour déterminer la dose correcte d antibiotique pour un enfant ou un nourrisson Les antibiotiques en comprimés sont de loin moins chers et plus stables que ceux qui sont présentés en sirop. Pour les nourrissons, il peut être nécessaire d écraser les comprimés et les mélanger avec un peu de nourriture, comme de la bouillie, pour que l enfant puisse l avaler plus facilement. Si l enfant est nourri exclusivement au sein, il faut tirer un peu de lait maternel et le mélanger avec le comprimé écrasé. 47

67 Tableau 4. Traitement antibiotique de la pneumonie Enfant âgé de 2 à 59 mois COTRIMOXAZOLE Dose : Triméthoprime (TMP) 4 mg/kg Sulfaméthoxazole (SMX) 20 mg/kg Comprimé pédiatrique Comprimé pour adulte (20 mg TMP (80 mg TMP mg SMX) mg SMX) ÂGE POIDS Donner toutes les 12 heures pendant 5 jours 2 à 11 mois 5 kg 1 1 / 4 6kg 2 1 / 2 7 kg 2 1 / 2 8kg 2 1 / 2 9 kg 2 1 / 2 12 à 59 mois 10 kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg kg

68 2.3 Suivi Il faut encourager la mère à alimenter son enfant. Conseillez-lui de ramener l enfant au bout de 2 jours, ou plus tôt si l état de l enfant s aggrave ou s il ne peut plus boire ou téter. Quand l enfant revient : 1. Si l état général de l enfant s est amélioré, c est-à-dire: la respiration s est améliorée (elle est moins rapide), la fièvre a diminué, l enfant s alimente mieux. Alors il faut continuer le traitement antibiotique pendant une durée totale de 5 jours. 2. Si la fréquence respiratoire, la fièvre et l alimentation ne se sont pas améliorées, il faut changer d antibiotique, le remplacer par de l ampicilline par exemple et demander à la mère de revenir au bout de 2 jours. Si aucun autre antibiotique oral n est disponible pour le traitement des pneumonies non graves, il faut hospitaliser l enfant et le traiter avec de la benzylpénicilline selon les directives décrites plus haut pour la pneumonie grave. 3. Si l état de l enfant s est détérioré et qu il y a des signes de pneumonie grave ou très grave, alors hospitalisez l enfant pour le traiter selon les directives décrites plus haut. NOTE : Paludisme et pneumonie Les signes-clés de la pneumonie et du paludisme peuvent être identiques c est-à-dire qu un enfant qui a de la fièvre, qui tousse et a une respiration rapide peut réunir les signes cliniques du paludisme et de la pneumonie mais n avoir qu une des deux maladies. Le traitement qui recouvre à la fois le paludisme et la pneumonie doit être donné Voir OMS. Programme for Control of Acute Respiratory Infections and Malaria Unit Division for the Control of Tropical Diseases. The overlap in the clinical presentation and treatment of malaria and pneumonia in children: report of a meeting. WHO/ARI/ Geneva, Switzerland: WHO 8 April

69 3. Pneumonie dans certaines circonstances 3.1 Rougeole Si la pneumonie est une complication de la rougeole, donnez de la Vitamine A comme suit : donnez de la vitamine A à tous les enfants qui ont la rougeole, sauf si l enfant a déjà reçu une dose adéquate de vitamine A pour cette maladie lors d une consultation précédente ou s il a reçu une dose préventive supplémentaire de vitamine A depuis moins d un mois. Donnez deux doses : la première juste après le diagnostic, la seconde le jour suivant ; la dose va varier selon l âge de l enfant: vitamine A UI (s il est âgé de moins de 6 mois), UI (6 à 11 mois) ou UI (12 à 59 mois) ; si l enfant a des anomalies oculaires compatibles avec des signes de déficit en vitamine A ou s il est gravement malnutri, donnez une troisième dose 2 à 4 semaines après la seconde, quand l enfant revient pour une visite de suivi. 3.2 Malnutrition grave Les enfants gravement malnutris : ONT UN TAUX DE LÉTALITÉ PAR PNEUMONIE ÉLEVÉ DEMANDENT DES TRAITEMENTS DIFFÉRENTS Traitement et La pneumonie est particulièrement fréquente chez les enfants malnutris. Il est difficile de diagnostiquer les infections chez les enfants malnutris parce que leur corps ne répond pas à l infection de la façon habituelle, de sorte qu il peut n y avoir ni fièvre ni respiration rapide. Tous les enfants gravement malnutris doivent être traités en routine par des antibiotiques à large spectre. 50

70 Par conséquent, donnez-leur en routine dès l admission : un (des) antibiotique(s) à large spectre ET le vaccin contre la rougeole si l enfant est âgé de plus de 6 mois et non vacciné, ou si l enfant est âgé de plus de 9 mois et a été vacciné avant l âge de 9 mois, mais repoussez la vaccination si l enfant est en état de choc. Choix d un antibiotique à large spectre: ampicilline (50 mg/kg IM/IV toutes les 6 heures pendant 2 jours), puis amoxicilline par la bouche (15 mg/kg toutes les 8 heures pendant 5 jours) OU, si l amoxicilline n est pas disponible, ampicilline orale (50 mg/kg toutes les 6 heures pendant 5 jours) soit un traitement total de 7 jours ET gentamicine (7,5 mg/kg IM/IV) une fois par jour pendant 7 jours. Si l état de l enfant ne s améliore pas en 48 heures, ajoutez du chloramphénicol (25 mg/kg IM/IV toutes les 8 heures) pendant 5 jours. Si l enfant a une malnutrition grave, suivez les directives nationales sur la prise en charge de la malnutrition et, s il n y en a pas, suivez les directives de l OMS Toux ou rhume Ce sont des infections virales fréquentes qui guérissent spontanément, et elles ne demandent que les soins de soutien. Il ne faut pas donner d antibiotiques. Une respiration sifflante ou un stridor peuvent survenir chez certains enfants, en particulier chez les nourrissons. La plupart des épisodes se terminent en 14 jours. Une toux qui dure 21 jours ou plus peut être due à la tuberculose, l asthme, la coqueluche ou une infection VIH symptomatique. 19 WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Chapter 7. 51

71 4.1 Diagnostic Aspects habituels : toux, écoulement nasal, respiration par la bouche, fièvre. Les signes suivants sont absents : respiration rapide, tirage thoracique sous-costal, stridor quand l enfant est calme, signes d alarme. 4.2 Traitement L enfant doit être traité en ambulatoire. Donnez du paracétamol. Donnez mg/kg/dose jusqu à 4 fois par jour, pour contrôler une fièvre élevée chez un enfant fatigué. Apprenez à la mère comment nettoyer les sécrétions nasales de l enfant avant de l alimenter, en utilisant un morceau de tissu roulé pour en faire une mèche pointue, puis mouillée Traitement de la respiration sifflante associée à la toux ou au rhume La plupart des premiers épisodes de respiration sifflante chez les enfants âgés de moins de 2 ans sont associés à la toux ou au rhume. Ces enfants ont peu de risque de faire partie de familles ayant une atopie (par exemple rhume des foins, eczéma, rhinite allergique) et leurs épisodes de respiration sifflante deviennent moins fréquents quand ils grandissent et disparaissent à l âge de 3 ans. Quand la respiration sifflante est gênante, elle répond souvent au traitement par le salbutamol oral, qui peut être donné par la mère à la maison. 52

72 Le salbutamol oral (en sirop ou en comprimés) peut être donné. La dose varie selon l âge: âge de 2 à 11 mois : 1 mg toutes les 6 à 8 heures âge de 12 à 59 mois : 2 mg toutes les 6 à 8 heures. Les comprimés de salbutamol sont dosés à 2 mg et la solution à 2 mg/5 ml. Ne donnez pas les produits suivants : un antibiotique (ils ne sont pas efficaces et ne préviennent pas la pneumonie), des médicaments contenant de l atropine, de la codéine ou des dérivés de la codéine, ou de l alcool (ils peuvent être dangereux), des gouttes nasales contenant des médicaments. 4.3 Suivi Recommandez à la mère: d alimenter l enfant de surveiller si la respiration de l enfant devient difficile ou rapide et de le ramener si elle le devient de ramener l enfant si son état empire, ou s il ne peut plus boire ou téter. Politique de prise en charge des cas d IRA N utilisez pas de préparations du commerce contre la toux Elles n ont pas de place dans la prise en charge des IRA 53

73 VI. PRISE EN CHARGE DE LA PNEUMONIE CHEZ LES NOURRISSONS ÂGÉS DE 0 À 8 SEMAINES 20 Dans cette section, vous allez apprendre comment interpréter les signes chez un jeune nourrisson âgé de moins de 2 mois. Vous prendrez la décision de classer la gravité d une pneumonie, puis vous identifierez le traitement approprié. En classant le jeune nourrisson, vous tiendrez compte des caractéristiques spéciales suivantes : ils peuvent rapidement tomber malade et mourir d une infection bactérienne grave, ils toussent moins quand ils ont une pneumonie, ils ont fréquemment seulement des signes vagues comme : mal s alimenter fièvre température corporelle basse ils ont un discret tirage sous-costal qui est normal chez le tout petit dont la cage thoracique est molle. La présence des signes ci-dessus signifie que vous allez évaluer, classer et traiter le jeune nourrisson différemment de l enfant plus grand. Voici un résumé des différences les plus importantes entre le jeune nourrisson et l enfant plus grand : 20 Cette section contient un texte modifié/adapté de : Outpatient management of young children with ARI: A four-day course and participant s manual. WHO/CDR/95.9. Geneva, Switzerland: WHO, Section 3. and WHO/UNICEF. Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Chapter 3. 54

74 Signes d alarme : Certains signes d alarme diffèrent chez le jeune nourrisson : arrêt de bien téter le sein, fièvre ou température corporelle trop basse, respiration sifflante. Tirage sous-costal : Pour classer un tirage sous-costal comme un signe chez le jeune nourrisson, il doit être important ; sinon, il ne peut pas être considéré comme un tirage sous-costal dans cette tranche d âge (contrairement à l enfant âgé de 2 mois à 5 ans qui est classé comme ayant un tirage s il est clairement visible quelle que soit son amplitude). Respiration rapide : Le seuil pour déterminer la respiration rapide est différent. Chez le jeune nourrisson, l enfant a une respiration rapide lorsqu il respire 60 fois par minute ou plus. Classification : Il n y a pas de pneumonie «non-grave» pour cette tranche d âge. Donc une fois que vous avez fait l évaluation, vous classez l enfant dans l une des trois catégories suivantes : Pneumonie/maladie très grave Pneumonie grave Toux ou rhume Chaque classification de maladie a un plan de traitement correspondant que vous devrez suivre après avoir classé l enfant dans une des catégories ci-dessus. 1. Traitement du patient hospitalisé pour pneumonie La classification en pneumonie grave ou en pneumonie/maladie très grave est basée sur des signes cliniques et chacune a un traitement spécifique (Encadré 2, Figure 2, pages 56 et 57). L antibiothérapie est nécessaire dans tous les cas. Tous les cas de pneumonie grave et pneumonie/maladie très grave demandent un traitement à l hôpital. Cette section va se concentrer sur les cas qui demandent une hospitalisation. 55

75 ENCADRÉ 2 PRISE EN CHARGE DE LA PNEUMONIE Nourrisson âgé de 0 à 8 semaines Examen, classification et traitement Comme c est le cas chez l enfant de 2 à 59 mois, le personnel de santé qui voit un jeune nourrisson amené pour toux ou respiration difficile doit faire l examen et la classification de l état de l enfant pour déterminer l ordre des actions à entreprendre. La première section de la figure 2 indique les signes auxquels il faut penser. Si le jeune nourrisson a une respiration rapide et/ou un tirage souscostal marqué, le jeune nourrisson a une pneumonie grave. Si le jeune nourrisson a une respiration rapide et/ou un tirage sous-costal marqué et l un des signes indiqués dans la première section de la figure 2, le jeune nourrisson a une pneumonie/maladie très grave. Dans tous les cas, le jeune nourrisson doit être hospitalisé immédiatement. La catégorie de pneumonie non grave ne s applique pas aux jeunes nourrissons. L examen initial doit se concentrer sur les signes qui ont été décrits et comprennent : respiration rapide et / ou tirage sous-costal profond pour la pneumonie grave; cyanose, épisodes d apnée, battements des ailes du nez et grognement pour les pneumonies très graves ; les autres signes indiquant une infection très grave sont : ne pas s alimenter normalement, léthargie, vomir tout, convulsions, fièvre supérieure à 38 C ou température basse inférieure à 35,5 C, pâleur ou jaunisse, conscience réduite, distension abdominale et hépatosplénomégalie. La deuxième section de la figure 2 indique les différentes catégories. Ce Guide va se concentrer sur les catégories des zones grisées. Tout jeune nourrisson ayant des signes de pneumonie/maladie grave ou très grave nécessite d être admis IMMÉDIATEMENT À L HÔPITAL pour être pris en charge. Aucun enfant dans cet état ne doit être pris en charge à domicile. La troisième section de la figure 2 identifie le traitement approprié de chaque catégorie. 56

76 FIGURE 2 Diagnostic et traitement des enfants qui toussent ou ont des difficultés respiratoires. Pas de respiration rapide ni aucun des signes ci-dessous Nourrisson âgé de 0 à 8 semaines Au moins un des signes suivants ne s alimente plus correctement convulsions anormalement somnolent ou difficile à éveiller battements des ailes du nez respiration sifflante fièvre à 38o ou plus température basse < 35.5 cyanose centrale grognement Respiration rapide ET/OU Tirage sous-costal marqué Pneumonie/maladie très grave Conclusion diagnostique Pneumonie grave Prise en charge Pas de pneumonie donner de l oxygène si : cyanose centrale incapable de téter agitation (améliorée par l oxygène) tirage sous-costal marqué grognement donner des antibiotiques : benzylpénicilline et gentamicine Hospitaliser immédiatement pour : Administration prudente de liquides Continuer l allaitement maternel Maintenir au chaud Réévaluation par l équipe médicale chaque jour ; soins par l équipe infirmière au moins toutes les 6 heures (deux fois par jour et toutes les 3 heures si l enfant est très malade) Traiter en ambulatoire. Conseiller à la mère de donner les soins à domicile: évaluer et traiter si l enfant présente : un problème d oreille 57

77 1.1 Décidez si le jeune nourrisson a une PNEUMONIE/MALADIE TRÈS GRAVE Les infections bactériennes graves du jeune nourrisson comprennent les pneumonies, les septicémies et les méningites. Elles sont difficiles à différencier car les signes se ressemblent et le traitement doit très souvent être commencé immédiatement, avant même que le diagnostic de la cause spécifique ne soit connu. Certains nouveau-nés ayant une infection bactérienne grave se présentent avec une jaunisse et une infection ombilicale et/ou cutanée. L évolution de la maladie peut être très rapide et conduire à la mort en quelques heures, ou elle peut être plus longue. Lors de la prise en charge du jeune nourrisson qui tousse ou a des difficultés respiratoires, la première étape est de décider s il a une infection bactérienne grave en utilisant les informations données par l examen. Devant TOUT JEUNE NOURRISSON qui tousse ou a des difficultés respiratoires, posez-vous la question suivante : Est-ce que ce jeune nourrisson présente des signes d alarme? Un jeune nourrisson présentant des signes d alarme est classé comme ayant une pneumonie/maladie très grave. Note : Un jeune nourrisson qui présente des signes d alarme peut avoir une maladie très grave et risque de mourir. Dans ce type d infections, il est difficile de faire la différence entre pneumonie, septicémie et méningite chez ces nourrissons. Si vous identifiez un signe d alarme (voir Figure 2, Page 57), vous classez de suite la maladie du nourrisson comme très grave et vous devez le faire hospitaliser immédiatement Diagnostic Les signes spécifiques de la pneumonie très grave sont : respiration rapide ou irrégulière 60 respirations par minute ET/OU tirage sous-costal marqué 58

78 PLUS Un des signes d alarme suivants : cyanose épisodes d apnée battements des ailes du nez grognements respiration sifflante Les symptômes des infections bactériennes graves sont souvent non-spécifiques. Il peut y avoir une histoire de : somnolence anormale ou de difficultés pour s éveiller arrêt d une alimentation correcte vomissements convulsions Les signes généraux, à l examen, sont : fièvre (température axillaire 37,5 C ou 99,5 F) ou hypothermie ( 35,5 C ou 95,9 F; 36 C ou 96,8 F chez les nouveau-nés) pâleur ou jaunisse gonflement de l abdomen augmentation de volume de la rate et/ou du foie niveau de conscience diminué Les signes spécifiques de la pneumonie grave sont : respiration rapide ou irrégulière 60 respirations par minute ET / OU tirage sous-costal marqué sans signes d alarme Traitement des pneumonies graves et des pneumonies / maladies très graves Le traitement antibiotique des pneumonies graves, des pneumonies très graves et des infections généralisées (septicémies) est décrit ci-dessous. Donnez de la benzylpénicilline par voie intramusculaire ( unités/kg) toutes les 6-12 heures en fonction de l âge (voir Tableau 5) plus de la gentamicine IM (7,5 mg/kg une fois par jour). Quand l état de l enfant s est amélioré de manière importante et durable, on peut donner de l amoxicilline par voie orale (15 mg/kg toutes les 8 heures) plus de la gentamicine IM (7,5 mg/kg une fois par jour). 59

79 Utilisez le Tableau 5 pour déterminer la dose correcte pour un enfant. Tableau 5. Traitement antibiotique des pneumonies graves et des pneumonies/ maladies très graves Jeune nourrisson âgé de moins de 2 mois GENTAMICINE PLUS BENZYLPÉNICILLINE* (Injections intramusculaires) Du 1 er au 8 e jour Du 1 er au 4 e jour Ampoule contenant Ampoule de 600 mg 20 mg/2 ml ( unités) ; (10 mg/ml) mélanger avec 1,6 ml d eau Première semaine de vie : stérile pour avoir mg/kg/jour d unités dans 2 ml Après 1 semaine : ( U/ml) 7,5 mg/kg/jour Première semaine de vie unités/kg/2 fois par jour Une dose par jour Après une semaine : unités/kg ÂGE POIDS toutes les 6 heures Première 3 kg 15,0 mg = 1,5 ml unités = 0,3 ml semaine une fois par jour toutes les 12 heures de vie 4 kg 20,0 mg = 2,0 ml unités = 0,4 ml une fois par jour toutes les 12 heures 5 kg 25,0 mg = 2,5 ml unités = 0,5 ml une fois par jour toutes les 12 heures De 1 à 8 3 kg 22,5 mg = 2,25 ml unités = 0,3 ml semaines une fois par jour toutes les 6 heures 4 kg 30,0 mg = 3,0 ml unités = 0,4 ml une fois par jour toutes les 6 heures 5 kg 37,5 mg = 3,75 ml unités = 0,5 ml une fois par jour toutes les 6 heures 6 kg 45,0 mg = 4,5 ml unités = 0,6 ml une fois par jour toutes les 6 heures * Le traitement avec la benzylpénicilline IM doit être donné pendant au moins 4 jours et le passage à un traitement oral repose sur une amélioration importante et durable de l état de l enfant. * Lorsqu on donne de la gentamicine, il vaut mieux calculer la dose exacte en fonction du poids de l enfant. * Éviter d utiliser la gentamicine à 40 mg/ml non diluée. 60

80 Quand l état de l enfant s est bien amélioré, et que cette amélioration dure sans aggravation, remplacez la benzylpénicilline par l amoxicilline orale MAIS continuez la gentamicine IM tous les jours. La durée de l ensemble du traitement est d au moins 8 jours. Utilisez le tableau 6 ci-dessous pour déterminer la dose correcte d amoxicilline pour le jeune nourrisson. Tableau 6. Traitement antibiotique oral des pneumonies graves et des pneumonies/maladies très graves Jeune nourrisson âgé de 0 à 8 semaines AMOXICILLINE Suspension orale* (125 mg/5 ml suspension) (25 mg/ml) 15 mg/kg ÂGE POIDS À donner du 5 e jour au 8 e jour au moins Première semaine 3 kg 45 mg 1,8 ml toutes les 8 heures de vie 4 kg 60 mg 2,4 ml toutes les 8 heures Jusqu à 8 5 kg 75 mg 3 ml toutes les 8 heures semaines 6 kg 90 mg 3,6 ml toutes les 8 heures * Utilisez une seringue pour mesurer le volume correct. Pas d amélioration S il n y a pas d amélioration au bout des 48 premières heures, ou si l état se détériore, ajouter du chloramphénicol IM (25 mg/kg toutes les 8-12 heures selon l âge). Cependant, le chloramphénicol ne doit pas être utilisé chez les enfants prématurés (nés avant 37 semaines de gestation) et doit être évité chez les enfants pendant leur première semaine de vie. Si la réponse est insuffisante après 48 heures de traitement, le malade doit être transféré à un spécialiste ou à un médecin ayant de l expérience, et le traitement changé pour cefotaxime IM or IV (50 mg/kg toutes les 6 heures) plus ampicilline IM (50 mg/kg toutes les 6 heures). 61

81 1.1.3 Oxygénothérapie Il faut donner de l oxygène aux jeunes nourrissons qui présentent un des signes suivants : cyanose centrale grognement à chaque respiration difficulté pour s alimenter due à la détresse respiratoire tirage sous-costal grave, balancement de la tête (i.e. un mouvement de la tête synchrone de la respiration et indiquant une détresse respiratoire grave). Les sondes nasales sont la méthode de choix pour administrer l oxygène dans cette tranche d âge, à un débit de 0,5 litre par minute. Les sécrétions épaisses de la gorge peuvent être enlevées par aspiration intermittente si elles sont gênantes et si l enfant est trop jeune pour les enlever lui-même. L oxygène doit être arrêté quand l état général de l enfant s améliore et que les signes précédents ne sont plus présents. 1.2 Circonstances favorisant les complications Hypoglycémie Rechercher l hypoglycémie en utilisant un test sanguin dextrostix. Si le glucose sanguin est < 2,5 mmo/litre (< 45 mg/dl), traitez avec 10 ml/kg de glucose à 10 %, donné par la sonde nasogastrique et prévenir les récidives en alimentant fréquemment le nourrisson. Allaitement maternel Continuez l allaitement du jeune nourrisson pour lui fournir des calories et des liquides, et pour prévenir les récidives de chute du taux de glucose sanguin. L allaitement maternel doit être repris aussi tôt que possible. Si le nourrisson est trop faible pour téter, donnez-lui le lait maternel dans la sonde nasogastrique, ou à la cuillère, ou dans une tasse. Si l alimentation n est pas possible, vérifiez la glycémie toutes les 6 heures, et, si nécessaire, préparez une voie veineuse pour administrer du glucose. (Voir pour plus de détails) Hypothermie L hypothermie peut être le signe du froid ambiant ou d une infection systémique grave. Vérifiez donc si l hypothermie du nouveau-né est due à une infection. 62

82 Diagnostic Utilisez un bon thermomètre. Si la température rectale est < 32 C (< 89,6 F), l hypothermie est grave; entre 32 C (89,6 F) et 35,9 C (96,6 F), l hypothermie est modérée Traitement Il est vital de réchauffer un jeune nourrisson hypothermique aussi vite que possible. En cas d hypothermie grave (température rectale < 32 C ou < 89,6 F), on peut obtenir un réchauffement rapide en utilisant un matelas chauffant avec contrôle thermostatique réglé à C (98,6-100,4 F) ou un incubateur à air chaud réglé à C (95-98,6 F). Assurez-vous que l incubateur ou le matelas chauffant est sûr, bien entretenu et que l équipe a l habitude de les utiliser. La température de la pièce doit être d au moins 25 C (77 F). Ce matériel est aussi adapté pour réchauffer les enfants qui ont une hypothermie modérée. S il n est pas disponible, utilisez une pièce chaude (à au moins 34 C, soit 93,2 F), un berceau réchauffé ou un contact corporel avec la mère. Les conditions suivantes doivent être respectées : avant de réchauffer l enfant, il faut lui ôter ses vêtements froids et les remplacer par des vêtements préchauffés et un bonnet ; le berceau doit être chauffé à C (96,8 F-98,6 F). Si on réchauffe le berceau avec une bouteille d eau chaude (bouillotte), il faut l enlever avant de déposer le bébé dans le berceau ; pour réchauffer par contact corporel, il faut mettre le bébé sur les seins de sa mère («méthode kangourou»). L enfant doit être vêtu d une brassière ouverte sur le devant, une couche, un bonnet et des chaussettes, et enveloppé d une couverture. L enfant doit rester contre sa mère jusqu à ce que la température redevienne normale ; même si on utilise une chambre chaude (au moins C, F) pour réchauffer l enfant, l enfant doit être habillé et bien couvert, et porter un bonnet ; lors de l observation ou des examens, il faut veiller à éviter de refroidir l enfant. 63

83 1.3 Soins généraux de soutien Environnement thermique Maintenez le jeune nourrisson au sec et bien habillé. Un bonnet ou un chapeau est utile pour réduire les pertes de chaleur. Maintenir la pièce chaude (au moins à 25 C). Quand l état de l enfant s améliore, maintenir l enfant contre le corps de sa mère. Le maintien de l enfant au contact de sa mère («méthode kangourou») pendant 24 heures sur 24 est aussi efficace que l utilisation d un incubateur ou une méthode de réchauffement externe pour éviter les refroidissements. Faites particulièrement attention à éviter de refroidir l enfant lors d une observation ou d un examen. Vérifiez régulièrement que la température rectale de l enfant se maintient entre 36,5 et 37,5 C (97,7-99,5 F) ou la température axillaire entre 36,0-37,0 C (96,8-98,6 F) Fièvre élevée Les produits antipyrétiques comme le paracétamol ne doivent pas être utilisés pour traiter la fièvre chez les jeunes nourrissons. Contrôlez l environnement et au besoin déshabillez l enfant Gestion des apports liquides et nutritionnels La mère doit être encouragée à donner le sein fréquemment, à moins que l enfant n ait de grandes difficultés pour respirer ou soit trop malade pour téter. Dans ces cas, aidez la mère à tirer son lait régulièrement et donnez-le au bébé (20 ml/kg de poids corporel) par la sonde nasogastrique 6-8 fois par jour (ou 8-12 fois pour les nouveau-nés âgés d une à 2 semaines). S il est essentiel d administrer des liquides par voie IV (par exemple comme moyen d administrer les antibiotiques IV), veillez à éviter le risque de défaillance cardiaque par surcharge liquidienne. Ne dépassez pas les doses de liquide quotidiennes requises. Gérez la perfusion IV très soigneusement et utilisez un flacon de perfusion de ml, si c est possible. 1.4 Monitoring Le jeune nourrisson doit être examiné par une infirmière toutes les 3 heures et par un médecin deux fois par jour. Un rapport doit être tenu à jour sur la fréquence respiratoire, la température, le niveau de conscience et la possibilité de boire ou de téter. En deux jours, s il n y a pas de complica- 64

84 tions, des signes d amélioration devraient être notés : réduction de la fréquence respiratoire, diminution du tirage sous-costal, baisse de la fièvre, augmentation de l appétit et de la prise de liquides. Une infirmière doit vérifier la température du bébé et, si c est approprié, la température de dispositif de chauffage externe au moins toutes les heures. Quand la température du bébé atteint 34 C (93,2 F), le dispositif de réchauffement doit être réduit pour éviter l hyperthermie. 1.5 Sortie et suivi Voir Section V. 2. Toux ou rhume Un jeune nourrisson qui respire moins de 60 fois par minute et n a pas de tirage sous-costal grave ni de signes d alarme, est classé comme n ayant Pas de pneumonie : Toux ou rhume. Un examen soigneux doit être mené pour éliminer une otite moyenne. S il n a pas d otite moyenne, l enfant est classé comme toussant ou ayant un rhume. Il faut apprendre à la mère comment donner les soins à son l enfant à son domicile. En plus, il faut lui apprendre à rechercher soigneusement l apparition de signes de respiration rapide ou difficile, et s ils apparaissent, lui demander de revenir immédiatement consulter avec l enfant. Dans ces circonstances, il ne faut pas donner d antibiotiques. Il faut apprendre à la mère à nettoyer le nez de l enfant si cela gène son alimentation. RAPPEL Les jeunes nourrissons ont des caractéristiques spéciales, qui doivent être envisagées lors de la classification de leur maladie. Ils tombent malades et meurent très vite, toussent moins fréquemment lorsqu ils ont une pneumonie, et souvent n ont que des signes vagues, comme une alimentation insuffisante, de la fièvre, ou une température corporelle basse. De plus, un tirage sous-costal minime est normal chez les jeunes nourrissons, car leur paroi thoracique est souple. 65

85 VII. PRISE EN CHARGE DE L ASTHME La respiration sifflante, un symptôme et un signe associés à l asthme, est un son sifflant de tonalité élevée survenant en fin de respiration lorsque l enfant expire. Elle est causée par le rétrécissement et l inflammation des voies aériennes. Pour entendre la respiration sifflante, il faut placer l oreille près de la bouche de l enfant et écouter la respiration lorsque l enfant est calme, ou utiliser un stéthoscope. Au cours des deux premières années de vie, la respiration sifflante est le plus souvent causée par des infections respiratoires aiguës virales, comme les bronchiolites et les rhumes. Après l âge de deux ans, la plupart des respirations sifflantes sont dues à l asthme. L asthme est une maladie chronique inflammatoire dans laquelle l obstruction des voies aériennes survient puis disparaît. L asthme est caractérisé par des épisodes de respiration sifflante, souvent accompagnés de toux, qui répondent au traitement par les bronchodilatateurs et les médicaments anti-inflammatoires et sont parfois présents, parfois non. Les antibiotiques n ont pas d effet sur l asthme. Ils ne doivent être donnés que si l enfant a une pneumonie. 1. Diagnostic L asthme est détecté grâce aux antécédents et à l examen. L asthme doit être diagnostiqué chez tous les enfants qui ont en permanence une respiration sifflante ou une toux (avec des améliorations et des aggravations) ou chez qui ces symptômes apparaissent puis disparaissent mais s améliorent avec les bronchodilatateurs (e.g. salbutamol). L asthme est plus fréquent lorsqu un ou les deux parents ont des antécédents de cette maladie. Chez les enfants plus âgés, l asthme peut être diagnostiqué en montrant une augmentation de 15 % du débit expiratoire de pointe (DEP) minutes après avoir donné un bronchodilatateur. 1.1 Mesure du débit expiratoire de pointe (DEP) Le débit-mètre de pointe est un appareil pratique et peu coûteux, à utiliser pour détecter la présence d une obstruction bronchique. On compare le débit expiratoire de pointe (DEP) du patient avec le débit expiratoire 66

86 «normal» d après les valeurs publiées dans la littérature, ou les meilleures valeurs précédentes observées chez l enfant. Cependant, les mesures de DEP sont difficiles chez l enfant de moins de 5 ans et peu pratiques à réaliser dans cette tranche d âge. Pour plus amples informations sur le DEP et ses valeurs normales voir le «Guide pour la prise en charge de l asthme». Mesures standardisées essentielles disponibles sur le site web de l Union Examen hyper sonorité à la percussion hyper expansion thoracique tirage thoracique sous-costal expiration prolongée avec respiration sifflante audible réduction du volume d air inspiré quand l obstruction est grave absence de fièvre ou fièvre peu élevée bonne réponse au traitement par un bronchodilatateur. Pour confirmer le diagnostic, donner une dose d un bronchodilatateur d action rapide (voir plus bas). Un enfant qui a une crise d asthme va habituellement s améliorer très rapidement, sa fréquence respiratoire et son tirage sous-costal diminuer et sa respiration devenir moins difficile. Souvent, la respiration sifflante va disparaître. Un enfant en crise d asthme peut avoir besoin de plusieurs doses avant que l effet ne soit visible. Les bronchodilatateurs sont plus rapidement efficaces lorsqu ils sont donnés par inhalation. BRONCHODILATATEURS À ACTION RAPIDE Inhalation de salbutamol grâce à un aérosol doseur Salbutamol solution par nébulisation (5 mg/ml) Adrénaline sous-cutanée (1 mg pour 1 ml) 2 bouffées (100 μg/bouffée) 0,5 ml salbutamol dans 2,0 ml d eau stérile 0,01 ml par kg de poids corporel 67

87 2. Prise en charge d une crise d asthme aiguë Un enfant ayant un premier épisode de respiration sifflante sans détresse respiratoire peut habituellement être pris en charge à domicile, grâce au seul traitement de soutien. Une dose de bronchodilatateur peut être administrée à la consultation pour guérir les symptômes. Si l enfant est en détresse respiratoire ou a des crises récidivantes, donner le salbutamol en utilisant un flacon aérosol pressurisé muni d une valve doseuse ou une chambre à inhalation. Une chambre à inhalation très pratique, efficace, et universellement accessible peut être fabriquée à partir d une bouteille en plastique (voir plus bas). S il n y a pas de salbutamol, faire une injection sous-cutanée d adrénaline. Réévaluer l état de l enfant au bout de trente minutes pour décider du traitement à poursuivre. Si la détresse respiratoire a disparu et que l enfant n a pas de respiration rapide, il doit être observé pendant encore trois heures et, si l amélioration persiste, il faut conseiller la mère pour les soins à donner à domicile selon la description de la section 3 (voir ci-dessous). Si la détresse respiratoire persiste ou empire, hospitalisez l enfant et traitez-le avec de l oxygène, des bronchodilatateurs à action rapide, de la prednisone par voie orale et, au besoin, d autres médicaments selon la description (voir ci-dessous). Si l enfant a une cyanose centrale ou est incapable de boire, hospitalisezle et traitez-le avec de l oxygène, des bronchodilatateurs à action rapide, de la prednisone par voie orale et, au besoin, d autres médicaments (voir ci-dessous). 2.1 Oxygène Donnez de l oxygène à tous les enfants asthmatiques dont les difficultés respiratoires gênent la parole, l alimentation ou la tétée au sein. 2.2 Bronchodilatateur à action rapide Salbutamol avec flacon aérosol à valve doseuse Donnez une fois à l enfant un bronchodilatateur à action rapide. Même si plusieurs options sont possibles, utilisez de préférence le traitement par salbutamol avec flacon à valve doseuse et chambre à inhalation (voir page 70). 68

88 Donnez le salbutamol avec un inhalateur à valve doseuse avec une chambre à inhalation en commençant par deux bouffées. Donnez chaque bouffée séparément, en attendant 5 à 10 respirations entre chaque bouffée. Une amélioration devrait être observée en 30 minutes, à savoir une diminution de la détresse respiratoire et une meilleure entrée de l air dans le poumon à l auscultation. Si ce n est pas le cas, donnez une autre dose de salbutamol. Dans les cas graves, mettez 6 à 10 bouffées dans la chambre d inhalation et cela peut être répété à des intervalles de 30 minutes. Dès que la crise répond au traitement, réduisez la dose à 2 bouffées à une heure d intervalle. L utilisation de chambres à inhalation d un volume de ml est recommandée. 1. Agitez le flacon pressurisé à valve doseuse. 2. Introduisez-le dans la chambre à inhalation. 3. Placez la chambre à inhalation sur la bouche et le nez de l enfant comme montré page Libérez une bouffée dans la chambre à inhalation et laissez l enfant respirer 5 fois. 5. Libérez une deuxième bouffée dans la chambre à inhalation. Ceci peut être répété toutes les 30 minutes en augmentant l intervalle progressivement jusqu à toutes les 6-8 heures quand l état de l enfant s améliore. Certains nourrissons et jeunes enfants supportent mieux un masque facial plutôt qu un embout buccal pour les relier à la chambre à inhalation. On peut faire une chambre à inhalation à partir d une bouteille en plastique de 500 ml, comme montré page 70. Il a été démontré que c était aussi efficace que les dispositifs commerciaux chers. La chambre à inhalation est faite en perçant la base d une bouteille de boisson de 500 ml en plastique avec un fil de fer chauffé de la taille de l embout de la valve doseuse. Le flacon doseur est alors placé dans le trou et le pourtour de la valve scellée avec de la colle. Ceci améliore le fonctionnement de la chambre à inhalation. Les chambres à inhalation doivent être nettoyées toutes les semaines en les lavant à l eau savonneuse et en les laissant sécher toute la nuit, ce qui améliore leur fonctionnement. Une chambre à inhalation faite d une bouteille peut être adaptée à un masque facial quand elle est utilisée chez un jeune enfant. 69

89 Dessinateur : Jean-Michel Drolon Bronchodilatateurs par voie orale Quand l état de l enfant s est suffisamment amélioré pour qu il puisse rentrer à la maison, du salbutamol peut lui être donné par voie buccale (en sirop ou comprimés). La dose est fonction de l âge: âge 2 à 12 mois : 1 mg toutes les 6 à 8 heures âge 12 mois à 59 mois : 2 mg toutes les 6 à 8 heures. Les comprimés de salbutamol sont dosés à 2 mg par comprimé et la solution à 2 mg/5 ml. 2.3 Stéroïdes Si un enfant a une crise d asthme aiguë et grave, et des antécédents de crises d asthme à répétition, donnez-lui de la prednisone 1-2 mg/kg, une fois par jour pendant 3 jours. Si l enfant reste très malade, envoyez-le au centre de soins plus spécialisé. Les stéroïdes ne sont généralement pas utiles lors du traitement d une première crise de respiration sifflante. Les comprimés de prednisone sont dosés à 5 mg par comprimé. 2.4 Aminophylline Si l état de l enfant ne s améliore pas après 3, 6 ou 10 bouffées de salbutamol plus de la prednisone orale, donnez-lui de l aminophylline en intraveineux première dose de 5-6 mg/kg (jusqu à un maximum de 300 mg), suivie d une dose d entretien de 5 mg/kg toutes les 6 heures. Surveillez 70

90 l enfant attentivement et donnez la dose suivante d aminophylline au moins 20 minutes et, mieux, une heure après la précédente. Note : L aminophylline par voie intraveineuse peut être dangereuse si la dose est trop importante ou donnée trop rapidement et ne doit être administrée qu à l hôpital. Supprimez la première dose si l enfant a déjà reçu de l aminophylline dans les 24 heures précédentes, sous quelque forme que ce soit. Arrêtez immédiatement d en donner si l enfant commence à vomir, a un pouls > 180/min, a mal à la tête ou convulse. 2.5 Antibiotiques Les antibiotiques n ont aucun effet sur l asthme. Il faut cependant en donner si l enfant a une pneumonie (comme expliqué dans les sections V et VI). Une pneumonie peut survenir chez un enfant qui a aussi de l asthme. 2.6 Soins de soutien Assurez-vous que l enfant reçoit le volume de liquides dont il a besoin à son âge. Encouragez l allaitement au sein et les liquides par la bouche. Encouragez en particulier l alimentation normale du nourrisson dès qu il peut manger. 2.7 Monitoring L enfant hospitalisé doit être examiné dès son admission et évalué toutes les 3 heures par une infirmière, ou plus fréquemment s il est très malade. Quand son état s améliore, (c est-à-dire ralentissement du rythme respiratoire, diminution du tirage sous-costal et des difficultés respiratoires) il faut qu il soit examiné toutes les 6 heures par une infirmière, et au moins une fois par jour par un médecin. Notez le rythme respiratoire et recherchez particulièrement les signes de détresse respiratoire, à savoir l augmentation du rythme respiratoire, l hypoxie, et les difficultés respiratoires entraînant l épuisement. Si l état de l enfant ne s améliore pas comme prévu, donnez-lui du salbutamol plus souvent, jusqu à une fois toutes les 30 minutes. Si c est encore inefficace, donnez-lui de l aminophylline. Gérez l oxygénothérapie comme indiqué dans l Annexe 1. 71

91 2.8 Complications Si l enfant ne répond pas aux thérapies ci-dessus, ou si son état empire brutalement, faites faire une radio thoracique pour rechercher l existence d un pneumothorax. 3. Prise en charge de l asthme chronique Les enfants atteints d asthme souffrent habituellement depuis longtemps de symptômes (chroniques) d obstruction des voies aériennes dûs à leur asthme. Les symptômes habituels sont : crises de respiration sifflante, respiration sifflante après un exercice physique, toux continuelle avec respiration sifflante, réveils nocturnes (tôt le matin) avec une respiration courte et sifflante, crises de bronchites répétées ou inflammation des voies aériennes. Ces symptômes s accompagnent, chez certains enfants, de symptômes affectant le nez, les oreilles et les yeux. L asthme demande des traitements répétés, durant de nombreuses années et parfois même toute la vie. Ceci soulève le problème du coût, de la régularité et de l organisation des approvisionnements en médicaments, comme c est le cas pour d autres maladies chroniques. 3.1 Objectifs du traitement L asthme est dit «sous contrôle» quand les objectifs suivants sont atteints : Clinique : Réduction ou disparition complète des symptômes, en particulier la nuit ; plus besoin de visites aux services hospitaliers d urgence ; peut faire du sport; pas d absence scolaire. L enfant mène une vie normale. Fonctionnel : DEP normal ou à peu près normal examen difficile à obtenir chez l enfant âgé de moins de 5 ans. 72

92 Traitement : Les médicaments bronchodilatateurs sont nécessaires moins de deux fois par jour (habituellement seulement de façon occasionnelle). Ceci n inclut pas le besoin d utiliser des bronchodilatateurs pour éviter les crises d asthme provoquées par l effort (exercice physique). 3.2 Prise en charge de l enfant ayant de l asthme Elle inclura de : Faire le diagnostic Modifier l environnement Empêcher les parents et les personnes qui s occupent de l enfant de fumer auprès de lui Evaluer la gravité de l asthme Choisir les médicaments corrects Choisir le dispositif de traitement correct Suivre l enfant Donner le meilleur traitement Eduquer les personnes qui s occupent de l enfant 3.3 Faire le diagnostic d asthme L asthme doit être évoqué si un enfant a des épisodes répétés de respiration sifflante ou de toux et respiration sifflante, et est confirmé si le sifflement diminue après administration d un bronchodilatateur d action rapide. Les enfants atteints d asthme ont aussi souvent la respiration sifflante déclenchée par l exercice physique (asthme induit par l exercice), qui peut être évité en utilisant un bronchodilatateur d action rapide avant l effort (voir point 3.6.1). 3.4 Modifier l environnement L asthme est souvent provoqué par la présence dans l environnement de l enfant de certaines substances (allergènes) qui font débuter la crise (facteurs déclenchants). En menant un interrogatoire soigneux, l allergène cau- 73

93 sant l asthme peut être identifié et ensuite éliminé de l environnement de l enfant. Les allergènes alimentaires sont rarement en cause dans l asthme. En faisant attention aux facteurs déclenchants de l asthme, on peut souvent réduire les besoins de traitement. 1. La plupart des enfants qui ont de l asthme sont allergiques à des allergènes aériens ; la poussière de maison, les acariens, les poils de chat, les allergènes de cafard, les moisissures et les pollens sont les allergènes les plus fréquents. Si l enfant a des antécédents d allergie à l un d entre eux, tout doit être fait pour réduire les risques d exposition. 2. L exposition à la pollution dans la maison est souvent un problème de pays à faibles revenus, provoqué par la fumée de combustion du bois de chauffage ou de cuisine, du charbon ou du gaz. Ceci peut être réduit par une ventilation correcte. 3. La fumée de tabac provoque le développement de l asthme chez l enfant et détériore leur état de santé. Les enfants exposés à la fumée du tabac de leur entourage ont des asthmes plus graves, ont besoin de plus de médicaments pour contrôler leur asthme et ont davantage de crises aiguës demandant plus de jours d hospitalisation. Les parents doivent être convaincus que fumer est mauvais pour la santé de leurs enfants, et qu ils doivent arrêter de fumer en particulier auprès de l enfant. 4. Les allergènes alimentaires provoquent rarement l asthme. Les aliments et boissons qui contiennent du dioxyde de soufre doivent être évités, car ces produits irritants accélèrent le rythme des crises d asthme. L allergie au lait de vache provoque exceptionnellement de l asthme. 3.5 Evaluer la gravité de l asthme La gravité de l asthme est évaluée en recherchant si l enfant a des symptômes qui vont et qui viennent (intermittents) ou qui sont présents en permanence (persistants) Asthme intermittent La plupart des enfants (85 %) qui ont de l asthme ont un asthme intermittent quelques épisodes par an qui répond rapidement aux bronchodilatateurs. 74

94 3.5.2 Asthme persistant Catégorie % de tous les Fréquence des Niveau de DEP cas d asthme symptômes (% prédit) Léger 10 % Toutes les semaines. Utilisation régulière de > 80 bronchodilatateur Tous les jours. Modéré 3 % Utilisation quotidienne de bronchodilatateur Sifflement permanent. Sévère** 2 % Va être réveillé régulièrement par <60 l oppression ou la toux ** Les enfants qui ont été hospitalisés ou ont eu une crise d asthme menaçant leur vie sont classés dans ce groupe. L évaluation de la gravité de l asthme est très importante puisque c est la seule façon de décider du traitement approprié. Lors du diagnostic, l enfant doit toujours être classé dans le groupe le plus grave que ses symptômes suggèrent. 3.6 Décider des médicaments à utiliser Si on veut traiter l asthme correctement, il faut absolument un approvisionnement permanent en médicaments. Il existe seulement deux types de médicaments essentiels pour le traitement de l asthme : un bronchodilatateur pour lever l obstacle au flux aérien (pour soulager) et un médicament anti-inflammatoire pour maîtriser la maladie (pour contrôler). Type de médicament Nom générique Mode d administration/ Dosage Anti-inflammatoire Béclométhasone Aérosol : μg/bouffée Corticostéroïde Prednisone Oral : 1-2 mg/kg/jour Bronchodilatateur Salbutamol Aérosol : 100 μg/bouffée Bêta-2 mimétique 75

95 3.6.1 Déterminer le traitement en fonction de la gravité de la maladie Si l état de l enfant asthmatique est évalué correctement, le traitement en découle logiquement. Les enfants ayant un asthme intermittent n ont besoin que d un bronchodilatateur d action rapide (salbutamol) quand les signes surviennent et n ont pas besoin de traitement pour prévenir une crise (traitement préventif). Le bronchodilatateur d action rapide le plus efficace est le salbutamol en inhalation, donné par un aérosol à valve doseuse en utilisant une chambre d inhalation. Cette chambre d inhalation peut être faite par n importe qui, avec une bouteille en plastique, selon la description de la section de ce chapitre. Les enfants ayant un asthme persistant ont besoin d un traitement préventif quotidien. Les enfants ayant un asthme persistant doivent être examinés par un médecin lors de leur première visite à l hôpital de référence du premier niveau. Le traitement le plus efficace consiste en corticoïdes donnés par inhalation (diproprionate de béclométhasone). Les valves doseuses des inhalateurs de béclométhasone distribuent soit 50 microgrammes par bouffée ou 250 microgrammes par bouffée. La plupart des enfants asthmatiques sont soulagés par une dose comprise entre 200 et 500 microgrammes par jour. Le type et la dose de médicament sont déterminés comme établi dans le tableau page 77, selon la gravité de l asthme. Souvent, les enfants ayant de l asthme toussent et ont une respiration sifflante pendant et après l effort (asthme induit par l exercice) qu on peut éviter en leur administrant du Salbutamol avant l effort physique. Les enfants souffrant d asthme sévère persistant nécessitent un traitement oral de prednisone (1 mg/kg) pour être soulagés dès le début de leurs symptômes graves. Les enfants ayant un asthme persistant vont également avoir besoin des bronchodilatateurs d action rapide pour soulager les symptômes (sifflement). Les bronchodilatateurs d action rapide sont utilisés à la demande, pas de manière régulière. 76

96 Asthme intermittent Asthme persistant Léger Modéré Sévère** Utilisation intermittente d un bronchodilatateur Inhalation régulière d une faible dose de corticostéroïde (par ex. béclomethasone, μg/jour) et inhalation intermittente d un bronchodilatateur pour soulager les symptômes.* Inhalation régulière d une dose modérée de corticostéroïde (par ex. béclomethasone, μg/jour) et inhalation intermittente d un bronchodilatateur pour soulager les symptômes.* Inhalation régulière d une dose forte de corticostéroïde (par ex. béclomethasone μg/jour) et inhalation intermittente d un bronchodilatateur pour soulager les symptômes.* *Les inhalations de bronchodilatateurs ne doivent être utilisées que lorsque le patient a des symptômes d obstruction des voies aériennes. **Ces enfants tirent souvent bénéfice d un traitement par corticoïdes par voie orale de 5 à 7 jours au début de leur traitement (prednisone 1-2 mg/kg/jour ; dose maximum quotidienne=40 mg). Ils doivent être référés à un niveau de soins supérieur pour consultation. Sécurité des corticostéroïdes par inhalation Malgré l inquiétude suscitée par l utilisation des corticoïdes en inhalation chez les enfants, en particulier sur leur croissance, il est largement admis que des traitements à long terme avec des doses inférieures ou égales à 400 μg/jour peuvent être utilisés sans danger. 21 Quand on utilise des doses supérieures à 400 μg/jour, il faut diminuer la dose dès que l asthme est contrôlé depuis 3 mois ou plus. Pour diminuer les effets indésirables locaux des corticostéroïdes en inhalation (candidose buccale et voix enrouée) il faut toujours utiliser une chambre à inhalation. 3.7 Choisir le dispositif d administration correct Les enfants âgés de moins de 5 ans ne peuvent pas coordonner leur respiration avec l inhalateur à valve doseuse. C est pourquoi un médicament administré par inhalation doit être administré en utilisant 21 Pedersen S, O Byrne P. A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma. Allergy 1997; 52 (Suppl 39):

97 une chambre à inhalation (voir plus haut). L utilisation d une chambre à inhalation améliore l efficacité des médicaments sur les poumons. Les inhalateurs de poudre sèche ne sont pas adaptés aux enfants âgés de moins de 5 ans. 3.8 Suivre les soins de l enfant Un système de visites de routine à dates fixes doit être organisé pour le suivi de l enfant. L objectif de ces visites est de suivre l amélioration en évaluant la fréquence des symptômes et si possible en mesurant le DEP du patient. Si le patient a atteint les objectifs du traitement depuis 3 mois ou plus, les doses de corticoïdes inhalés doivent être réduites (par palier). Ceci est important, car il faut utiliser la dose la plus faible possible de corticoïdes par inhalation. Les personnes qui s occupent de l enfant doivent disposer d un plan d action écrit sur la conduite à tenir si l asthme de leur enfant s aggrave. Ces visites sont aussi l occasion d apporter le soutien psychologique nécessaire à toutes les familles qui s occupent d un patient ayant une maladie chronique. 3.9 Optimiser le traitement Si l asthme d un enfant est sous contrôle correct depuis 3 à 6 mois, la dose de corticostéroïdes par inhalation doit être diminuée. Par contre, en cas d asthme mal contrôlé, il peut être nécessaire d augmenter la dose si l enfant supporte le traitement et s il reçoit les médicaments de façon correcte (y compris l utilisation correcte de la chambre à inhalation). Pour le vérifier, il est important d observer l enfant pendant qu il reçoit son traitement Éduquer la personne qui s occupe de l enfant Il est essentiel que la personne qui s occupe de l enfant comprenne que l asthme est une maladie chronique. Il est impossible de savoir, au début de la maladie, quel sera le traitement nécessaire à long terme. La personne qui s occupe de l enfant pourra s impliquer dans ses soins et apprendre à modifier les facteurs qui peuvent influencer l évolution de la maladie seulement si elle a été informée soigneusement sur l asthme et son traitement. Pour atteindre ce but, l éducation pour la santé doit être régulière, répétitive et adaptée aux traditions locales, croyances et conditions de vie de la personne qui s occupe de l enfant. Ce qui est appris doit être expliqué simplement, en termes clairs, en décrivant la maladie, le traitement (y compris les tech- 78

98 niques correctes de l inhalation) et l importance d un mode de vie sain. Il faut donner un plan d action écrit. Le but final de l éducation pour la santé est de faire comprendre suffisamment bien la maladie et son traitement à la personne qui s occupe de l enfant pour qu elle puisse prendre la responsabilité de modifier le traitement lorsque nécessaire. Cependant, cette responsabilité ne doit pas lui être donnée tant que le personnel de santé n est pas sûr que cette personne soit capable de : 1) comprendre l importance d un traitement régulier ; 2) le rôle de chacun des médicaments dans le traitement ; 3) les techniques pour administrer les médicaments ; 4) les signes d aggravation de l asthme. 4. Quelles sont les autres situations dans lesquelles les symptômes sont similaires (diagnostic différentiel)? 4.1 Bronchiolite La bronchiolite est une infection virale des voies respiratoires basses survenant habituellement chez les enfants âgés de 3 à 12 mois, et qui évolue sur un mode épidémique annuel à certaines époques de l année. Le virus respiratoire syncytial en est la cause la plus importante. Une infection bactérienne secondaire peut survenir et est fréquente dans certains lieux Diagnostic Les caractéristiques de la bronchiolite comprennent : nourrisson âgé de moins d un an respiration sifflante qui n est pas soulagée par les bronchodilatateurs distension du thorax, avec augmentation de la sonorité à la percussion tirage respiratoire sous-costal crépitements fins ou râles bulleux à l auscultation du thorax difficultés pour alimenter l enfant, l allaiter ou le faire boire, à cause de la détresse respiratoire Traitement La plupart des enfants peuvent être traités à domicile, mais tout enfant présentant des signes de pneumonie grave ou très grave (voir section V pour l enfant de 2 à 59 mois et section VI pour les jeunes nourrissons de 0 à 8 semaines) doit être traité à l hôpital. 79

99 Traitement par les antibiotiques Si l enfant est traité à domicile, donnez du cotrimoxazole (4 mg/kg triméthoprime/20 mg/kg sulfaméthoxazole deux fois par jour) ou de l amoxicilline (15 mg/kg 3 fois par jour) par la bouche pendant 5 jours. Pour les enfants hospitalisés avec une pneumonie grave ou très grave, voir le traitement en section V pour l enfant âgé de 2 à 59 mois et section VI pour le jeune nourrisson âgé de 0 à 8 semaines. Oxygène Donnez de l oxygène à tous les enfants qui ont une respiration sifflante et une détresse respiratoire grave (comme pour les pneumonies graves ou très graves (Annexe 1 pour les détails). Soins de soutien Si l enfant a de la fièvre, donnez-lui du paracétamol. Assurez-vous que l enfant hospitalisé reçoive chaque jour les doses d entretien de liquides correspondant à son âge et à son poids mais évitez l hyperhydratation. Encouragez l allaitement maternel et les liquides par la bouche. Encouragez l enfant à manger dès qu il peut prendre des aliments. Monitoring Un enfant hospitalisé doit être examiné par une infirmière toutes les 6 heures (ou toutes les 3 heures, s il a des signes de maladie très grave) et par un médecin au moins une fois par jour. Surveillez l oxygénothérapie. Recherchez particulièrement les signes de défaillance respiratoire, c est-à-dire une augmentation de l hypoxie et de la détresse respiratoire, aboutissant à l épuisement. Complications Si l état de l enfant ne s améliore pas sous oxygénothérapie ou si l état de l enfant s aggrave, demandez une radiographie thoracique pour rechercher une pneumonie ou un pneumothorax. Un pneumothorax sous tension associé à une détresse respiratoire grave et à un déplacement cardiaque 80

100 demande un soulagement immédiat en introduisant une aiguille dans la région atteinte pour permettre à l air sous pression de s échapper (ensuite, la sortie de l air doit être assurée en laissant un drain thoracique branché sur un bocal contenant de l eau jusqu à ce que la fuite d air se ferme spontanément et que le poumon se remette en place). S il n existe sur place ni expertise, ni matériel pour réaliser cette intervention au niveau de l hôpital de district, l enfant doit être transféré immédiatement à l hôpital de référence du niveau supérieur. 4.2 Autres causes de respiration sifflante Chez l enfant âgé de moins de 1 an, il peut y avoir de nombreuses causes de respiration sifflante en plus de celles mentionnées ci-dessus comme la pneumonie, la pneumonie d aspiration, l inhalation d un corps étranger, la pneumonie éosinophile, la défaillance cardiaque, la fibrose kystique, la tuberculose ganglionnaire et la maladie pulmonaire congénitale, mais elles sont très rares. Après l âge de 2 ans, l asthme devient la cause la plus fréquente de respiration sifflante et c est seulement lorsque ces enfants ne répondent pas au traitement de l asthme qu un autre diagnostic doit être envisagé. 81

101 VIII. PRISE EN CHARGE DE LA TUBERCULOSE Les enfants sont infectés par M. tuberculosis après contact avec un cas contagieux de tuberculose, habituellement un adulte ayant une tuberculose pulmonaire à frottis positifs. Ils peuvent développer ensuite une tuberculose-maladie. Un Programme National contre la Tuberculose (PNT) efficace (centré en priorité sur le dépistage, le traitement et la guérison des cas de tuberculose pulmonaire à frottis positifs dans la communauté) aura pour conséquence une diminution du nombre d enfants exposés à des cas contagieux. Par conséquent, un programme national contre la tuberculose qui fonctionne bien est l étape la plus importante pour empêcher les enfants d être infectés et de développer la maladie. Le risque d infection après un contact avec un cas contagieux est particulièrement élevé si le contact est étroit. Si l enfant est jeune, le risque de développer la maladie après infection est plus important ; les jeunes enfants sont aussi plus exposés à développer une maladie grave (méningite tuberculeuse, tuberculose disséminée). Il est important de comprendre la différence entre infection et maladie ; la plupart des enfants infectés ne développent pas la maladie. Les principaux buts de la prise en charge de la tuberculose chez l enfant sont : 1. identifier et traiter les enfants qui ont une maladie tuberculeuse, pour éviter les infirmités et les morts dues à la tuberculose ; 2. identifier les jeunes enfants qui ont une infection tuberculeuse pour éviter le développement de la maladie ; 3. éviter la réactivation de la tuberculose plus tard dans la vie. Cette section du guide doit être lue conjointement avec «Prise en Charge de la Tuberculose. Guide pour les Pays à Faibles Revenus» disponible à L Union ( et sur le site Ce texte suppose qu un programme national contre la tuberculose existe et fonctionne bien et il ne va clarifier que les points spécifiques à la prise en charge de la tuberculose de l enfant. 82

102 1. Quels sont les stades évolutifs de la tuberculose? Il y a deux stades évolutifs de la tuberculose et il est important de comprendre que : un pourcentage élevé d enfants au contact de cas contagieux de tuberculose va devenir infecté (infection tuberculeuse). parmi les enfants ayant une infection tuberculeuse, un pourcentage plus faible va évoluer vers la maladie (tuberculose). Pour la plupart des enfants qui ont une immunité normale, la tuberculose va être mineure et l enfant va guérir avec un traitement minimum et même sans traitement. Cependant, les enfants ayant une immunité immature ou déficiente ont un risque augmenté d évoluer vers la tuberculose et de développer une maladie grave (méningite et tuberculose disséminée). Les enfants ayant le risque plus élevé sont les plus jeunes (âgés de moins de 5 ans), les enfants infectés par le VIH et les enfants malnutris. 1.1 Comment les enfants sont-ils infectés? Les cas qui ont le plus grand risque d infecter les autres sont les malades atteints de tuberculose pulmonaire avec des frottis d expectoration positifs à l examen microscopique direct. Pour l enfant, la transmission se fait à partir d une personne en contact étroit avec lui, (c est-à-dire la personne qui s occupe de l enfant, quelqu un qui habite la même maison). Quand le cas contagieux tousse, les micro-organismes sont expulsés dans des gouttelettes suspendues dans l air puis inhalés par l enfant. La proportion d enfants qui sera infectée dépend de la durée d exposition (temps), de l étroitesse du contact, du nombre de micro-organismes dans l expectoration du cas index et de l âge de l enfant. Parmi les enfants au contact d un cas contagieux, environ 50 % de ceux en contact étroit vont être infectés et 10 % de ceux qui n ont que des contacts occasionnels. 1.2 Comment savons-nous qu un enfant est infecté? Un enfant infecté a un test cutané à la tuberculine positif. Après exposition, un test cutané tuberculinique peut demander entre 6 semaines et 3 mois, avant de devenir positif. Les enfants qui ont une infection tuberculeuse n ont habituellement que peu ou pas de symptômes. 83

103 1.3 Un enfant peut-il être infecté par un adulte à expectoration négative? Les cas de tuberculose extrapulmonaire ne sont pratiquement jamais contagieux. Les patients ayant un frottis d expectoration négatif sont beaucoup moins contagieux que les patients ayant un frottis positif, c est pourquoi les programmes contre la tuberculose se concentrent sur les enfants en contact avec des patients atteints de tuberculose pulmonaire à frottis positifs. 1.4 Un enfant peut-il infecter d autres enfants ou adultes? La grande majorité des enfants atteints de tuberculose n héberge qu un petit nombre de micro-organismes (tuberculose pauci-bacillaire) ; de ce fait, ils ne constituent qu un très faible risque pour les autres enfants et adultes. Une très petite proportion d enfants, surtout d âge scolaire ou adolescents, développe une tuberculose à frottis positifs. Ces enfants sont aussi contagieux qu un adulte et les enfants à leur contact doivent être explorés comme s ils avaient été au contact d un cas adulte de même type. 1.5 Un enfant peut-il être infecté par une tuberculose résistante aux médicaments? La tuberculose résistante aux médicaments est aussi contagieuse qu une tuberculose sensible. Le risque d infection pour l enfant est le même, que le cas index soit ou non résistant. 1.6 Que faire après qu un enfant a été exposé à un cas hautement contagieux? Chez un enfant exposé à un cas hautement contagieux (cas source à frottis positifs) on doit rechercher des symptômes de tuberculose et tout enfant exposé malade doit être suspecté d avoir la tuberculose. Les enfants diagnostiqués tuberculeux seront traités. Tous les autres enfants âgés de moins de 5 ans doivent recevoir un traitement préventif en raison du risque accru qu ils ont de développer la tuberculose. 1.7 Qu arrive-t-il aux enfants qui ont une infection tuberculeuse? La plupart des enfants ont une immunité assez solide pour empêcher l infection d évoluer, mais quelques uns vont développer la tuberculosemaladie (voir section 2, page 85). 84

104 2. Qu est-ce que la tuberculose? La tuberculose survient quand l infection de l enfant évolue vers la maladie. Le risque de développer la tuberculose est plus élevé au cours de la première année qui suit l infection. Les enfants âgés de moins de 5 ans, en particulier ceux de moins de 2 ans, ont un risque accru de développer la tuberculose et notamment une forme grave. Les autres groupes à risque comprennent les enfants infectés par le VIH et ceux qui sont gravement malnutris. Les enfants âgés de moins de 12 mois ayant un système immunitaire immature sont à haut risque, une maladie pulmonaire se développant chez % d entre eux et une méningite tuberculeuse ou une maladie disséminée chez 10 à 20 % de plus. Chez les enfants âgés de 12 à 23 mois, le risque diminue considérablement, mais reste significatif, avec 10 à 20 % des enfants infectés qui développent une maladie pulmonaire et 2 à 5 % de plus une méningite tuberculeuse ou une tuberculose disséminée. Ce risque diminue dans la tranche d âge des 2 à 5 ans. 22 Les enfants âgés de 5 à 12 ans sont moins souvent atteints de tuberculose. Après cet âge, la maladie se développe et évolue comme chez l adulte. 2.1 Quel type de maladie les enfants développent-ils? La plupart des enfants développent des tuberculoses pulmonaires, habituellement accompagnées d augmentation de volume des ganglions médiastinaux. Les formes extrapulmonaires les plus fréquentes sont : les atteintes ganglionnaires, l épanchement pleural, la méningite tuberculeuse, la tuberculose disséminée. 22 Marais BJ, et al. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8(4):

105 2.2 Quand faut-il suspecter une tuberculose chez un enfant? La tuberculose doit être suspectée dans les circonstances suivantes : enfant en contact avec un cas de tuberculose à frottis positifs ; enfant qui développe des symptômes évoquant la tuberculose ; enfant qui développe des signes suggérant la tuberculose. 2.3 Quelle est la définition d un contact? Un enfant vivant dans la même maison, ou en contact régulier avec une personne (par exemple la personne qui s occupe de lui, ses grands-parents) qui a une tuberculose hautement contagieuse (frottis positifs) doit être enregistré et exploré comme contact. Les jeunes enfants (âgés de moins de 2 ans) sont plus souvent infectés à la maison que les enfants plus âgés, mais ceuxci étant plus mobiles, peuvent être infectés à l extérieur de la maison. 3. Quels sont les symptômes les plus fréquents de la tuberculose chez l enfant? Une toux chronique qui dure depuis 3 semaines ou plus et qui ne s améliore pas, en particulier si l enfant a reçu des antibiotiques. De la fièvre, une température supérieure à 38,5 C qui dure depuis plus de 14 jours sans qu on trouve de cause. Une perte de poids, ou une absence de prise de poids en particulier durant un programme de réhabilitation nutritionnelle. Cet argument a plus de valeur s il est enregistré sur la courbe de poids du chemin de la santé de la carte de santé. Il y a bien d autres symptômes comme la léthargie, le manque d appétit, les sueurs nocturnes qui sont moins spécifiques et qui peuvent être causés par d autres maladies. 3.1 Devant quels signes physiques faut-il rechercher la tuberculose? Certains signes sont vraisemblablement provoqués par la tuberculose et notamment l apparition rapide d une angulation de la colonne vertébrale. 86

106 D autres signes cliniques vraisemblablement causés par la tuberculose méritent des investigations : augmentation de volume de ganglions lymphatiques fermes en particulier dans le cou, pneumonie qui ne répond pas au traitement antibiotique, épanchement pleural, augmentation de volume de l abdomen avec ascite, méningite qui évolue depuis plusieurs jours. Certains signes sont très rares, mais, quand ils sont présents, ils rendent le diagnostic de tuberculose extrêmement probable. Un exemple est l apparition rapide d une angulation de la colonne vertébrale (gibbosité du Mal de Pott). 4. Quelles investigations faut-il mener chez les enfants suspects de tuberculose? La probabilité qu un enfant a la tuberculose est renforcée par les signes suivants : un test cutané à la tuberculine positif, une radiographie thoracique montrant des signes suggérant la tuberculose. 4.1 Pourquoi un test cutané à la tuberculine est-il plus utile chez l enfant que chez l adulte? Chez les jeunes enfants, âgés de moins de 5 ans, par définition, un test cutané à la tuberculine positif indique une infection «récente». Si un enfant présente des signes évoquant la tuberculose, l infection étant récente, la probabilité du diagnostic de tuberculose est beaucoup plus importante. Ceci est particulièrement vrai chez les jeunes enfants. Chez les enfants plus âgés et les adultes, la présence d un test cutané à la tuberculine positif n indique pas forcément une infection récente et un test négatif n élimine pas la tuberculose. Un test cutané à la tuberculine de Mantoux est considéré comme positif si la taille de l induration est supérieure ou égale 87

107 à 10 mm. Que l enfant ait reçu ou non le BCG ne doit pas être pris en compte chez un enfant en contact étroit avec un cas à frottis positifs. 4.2 Un enfant ayant un test cutané à la tuberculine négatif peut-il avoir la tuberculose? Les enfants qui ont une immunodépression peuvent avoir un test cutané à la tuberculine négatif et une tuberculose active. Les causes habituelles de cette situation sont : maladie VIH malnutrition grave après une rougeole ou une autre infection virale grave tuberculose grave enfants sous traitement immunosuppresseur ou par les stéroïdes. 4.3 Que faire si on ne dispose pas de test cutané à la tuberculine? Quand on n a pas de tuberculine pour effectuer le test, tous les enfants âgés de moins de 5 ans exposés à un cas adulte contagieux à frottis positifs doivent être considérés comme étant infectés et recevoir un traitement préventif. S ils ont des symptômes ou des signes de maladie, ils doivent recevoir un traitement comme un cas de tuberculose. 4.4 La radiologie est-elle utile? La plupart des enfants atteints de tuberculose ont une radiographie thoracique anormale, suggestive de tuberculose. L anomalie la plus fréquemment rencontrée est l augmentation unilatérale de volume des ganglions médiastinaux, accompagnée souvent d une ombre dans les champs pulmonaires. Pour établir le diagnostic, les radiographies thoraciques avec modifications typiques suggérant la tuberculose doivent toujours être confrontées avec la preuve de l infection et les signes de la maladie. La seule exception à ce principe est la tuberculose disséminée, où le traitement doit être mis en route immédiatement, dès que le diagnostic est évoqué. La possibilité d identifier ces modifications sur la radiographie pulmonaire dépend surtout de l expérience du médecin qui va la lire. 88

108 Une aide précieuse pour l interprétation des radiographies pulmonaires devant un cas suspect de tuberculose se trouve dans le guide de l Union : «Atlas diagnostic de la tuberculose intrathoracique chez l enfant» ; ce guide est disponible à l Union et sur le site web L examen de l expectoration est-il utile? Chez les enfants, l examen du frottis de l expectoration a peu de chances d être positif tant en raison de la difficulté de recueillir l expectoration que parce que les enfants ayant la tuberculose ont peu de micro-organismes. Si l examen de l expectoration est positif, le diagnostic est confirmé et cela implique le même traitement et la même recherche de contact que chez l adulte. 4.6 Peut-on confirmer la tuberculose chez l enfant avec d autres prélèvements pour les frottis et culture de M. tuberculosis? Les tests utilisés pour confirmer le diagnostic de tuberculose comprennent : le tubage gastrique tôt le matin les échantillons d expectoration provoquée l aspiration à l aiguille fine des ganglions lymphatiques et la biopsie ganglionnaire. Tous ces tests ne sont disponibles, dans les circonstances habituelles, que dans certains hôpitaux centraux. 5. Comment diagnostiquer la tuberculose chez l enfant? Chez les enfants âgés de moins de 5 ans, la tuberculose est diagnostiquée s il y a : 1. preuve de l infection tuberculeuse (test cutané à la tuberculine positif) ou antécédents de contact avec un cas très contagieux de tuberculose. 2. symptômes ou signes suggestifs de tuberculose (décrits ci-dessus). 3. modifications de la radiographie thoracique en faveur d une tuberculose. Les enfants qui ont ces trois éléments doivent être considérés comme ayant sûrement une tuberculose et doivent être enregistrés et traités comme tels. 89

109 5.1 Que faire si la radiographie thoracique n est pas disponible? Le diagnostic est posé avec moins de certitude, mais tout enfant au contact d un cas de tuberculose à frottis positifs et qui a des symptômes ou des signes suggérant la tuberculose doit être considéré comme ayant une tuberculose active et doit être traité comme un cas. 5.2 Quels sont les signes d alarme chez les enfants suspects ou atteints de tuberculose? Les enfants qui présentent les signes suivants doivent être envoyés à l hôpital de référence de premier niveau : augmentation de volume du foie et de la rate (il peut s agir d une tuberculose disséminée), raideur de la nuque ou somnolence (il peut s agir d une méningite tuberculeuse), détresse respiratoire ou sifflement dans un poumon (il peut s agir de la compression d une bronche par un ganglion), défaillance cardiaque (il peut s agir d un épanchement péricardique). 5.3 Comment l infection par le VIH modifie-t-elle le diagnostic de tuberculose? Chez les enfants infectés par le VIH, le diagnostic de tuberculose est plus complexe parce que : leurs parents ont plus de risques de développer une tuberculose, augmentant ainsi le risque d exposition pour leurs enfants ; le passage de l infection à la maladie se fait plus fréquemment et plus rapidement, ce qui fait des enfants un groupe à haut risque ; les symptômes et signes de tuberculose et ceux de maladies pulmonaires liées au VIH peuvent être difficiles à distinguer ; le test cutané à la tuberculine est parfois négatif ; les modifications radiologiques liées aux maladies pulmonaires dues au VIH sont difficiles à distinguer de celles causées par la tuberculose. Malgré ces difficultés, la tuberculose (si elle est présente) peut être diagnostiquée dans la grande majorité des enfants infectés par le VIH. En raison de 90

110 la superposition des symptômes et des modifications radiologiques, la tuberculose risque d être diagnostiquée à l excès chez les enfants infectés par le VIH, en particulier chez les enfants atteints de SIDA. 5.4 Quand soupçonner une tuberculose résistante chez un enfant? Comme une tuberculose résistante aux médicaments antituberculeux est aussi contagieuse qu une tuberculose sensible, une tuberculose résistante aux médicaments est soupçonnée chez un enfant en contact avec un cas : connu comme étant un cas de tuberculose résistante aux médicaments antituberculeux, classé comme échec de traitement ou cas chronique. Une résistance aux antituberculeux est également soupçonnée si : l enfant ne répond pas au traitement, s il a besoin d un deuxième traitement. L enquête chez un enfant soupçonné d avoir une tuberculose résistante aux antituberculeux est complexe. Ces enfants doivent être référés à un spécialiste pour l enquête et le traitement. 6. Traitement de la tuberculose 6.1 Les enfants sont-ils traités différemment des adultes? Les enfants sont traités exactement sur les mêmes principes que les adultes. Les enfants sont aussi traités selon la stratégie DOTS (y compris la prise directement observée des comprimés si le protocole de traitement comporte de la rifampicine). Les enfants sont aussi traités en deux phases, à savoir la phase intensive de 2 mois, puis une phase d entretien de 4 à 6 mois, selon le protocole du traitement. Comme dans les cas ayant une expectoration à frottis négatifs et les formes extrapulmonaires de l adulte, il faut moins de médicaments antituberculeux pour traiter une tuberculose non compliquée chez l enfant. La raison est que les enfants ont moins de micro-organismes et moins de risques de développer une tuberculose résistante. Pendant la phase intensive, chez ces patients, trois médicaments sont recommandés : l isoniazide (H), la rifampicine (R) et la pyrazinamide (Z). 91

111 6.2 Faut-il parfois 4 médicaments pour traiter les enfants? La grande majorité des enfants n ont pas de frottis positifs ou une maladie grave et n ont pas besoin de quatre médicaments à la phase intensive du traitement. Les enfants qui ont un frottis d expectoration positif ou ont une cavité visible sur la radiographie thoracique ont une grande quantité de micro-organismes et doivent être traités comme les adultes avec quatre médicaments (H, R, Z, E.) à la phase intensive du traitement. Les enfants qui ont une maladie grave sont aussi traités avec quatre médicaments à la phase intensive de début du traitement. La streptomycine doit toujours remplacer l éthambutol quand l enfant a une tuberculose disséminée ou une méningite tuberculeuse. 6.3 Qu est-ce qui est considéré comme une maladie grave? Les enfants présentant les caractéristiques suivantes sont considérés comme ayant une maladie grave et sont pris en charge avec un protocole comportant quatre médicaments à la phase intensive: maladie pulmonaire étendue avec cavités, méningite tuberculeuse, tuberculose disséminée, tuberculose vertébrale avec signes neurologiques. 6.4 Comment sont calculées les doses de médicaments? Les doses sont calculées comme indiqué dans le tableau suivant à partir du poids corporel de l enfant. Médicament Dose quotidienne (mg/kg) Extrêmes (mg/kg) Isoniazide (H) Rifampicine (R) Pyrazinamide (Z) Ethambutol (E) Streptomycine (S)

112 6.5 L éthambutol peut-il être utilisé chez l enfant? L éthambutol peut provoquer des névrites optiques s il est utilisé à hautes doses pendant des durées prolongées. Cependant, ce médicament peut être utilisé sans risque aux doses plus faibles recommandées. 6.6 Quels protocoles de traitement sont recommandés chez l enfant? Les principes du traitement sont les mêmes que chez l adulte (voir le guide de L Union «Prise en charge de la tuberculose. Guide pour les pays à faibles revenus» disponible à L Union et sur le site web Les protocoles suivants, basés sur les recommandations de l OMS, sont recommandés pour les enfants traités contre la tuberculose pour la première fois : 1. Tuberculose avec frottis négatifs récemment dépistée et tuberculose extrapulmonaire sans signes de gravité : phase intensive (2 mois) isoniazide + rifampicine + pyrazinamide tous les jours; phase d entretien (4 mois) isoniazide + rifampicine tous les jours ou 3 fois par semaine OU 6 mois d isoniazide + ethambutol tous les jours. 2. Tuberculose à frottis positifs récemment découverte, ou autres cas de maladie grave: phase intensive (2 mois) isoniazide + rifampicine + pyrazinamide + streptomycine (ou ethambutol) tous les jours; phase d entretien (4 mois) isoniazide + rifampicine tous les jours ou 3 fois par semaine OU 6 mois d isoniazide + ethambutol tous les jours. 3. Méningite tuberculeuse, tuberculose disséminée de découverte récente ou tuberculose vertébrale avec signes neurologiques : phase intensive (2 mois) isoniazide + rifampicine + pyrazinamide + streptomycine tous les jours; phase d entretien (7 mois) isoniazide + rifampicine tous les jours. 93

113 4. Deuxième traitement des cas à frottis positifs Ces cas sont rares et sont susceptibles d être compliqués par des situations comme l infection HIV ou la résistance aux médicaments. Ces cas doivent être référés à un spécialiste. 6.7 Comment les enfants sont-ils suivis? Le traitement de la tuberculose est suivi, comme chez les adultes, selon la classification de la maladie. Ceux qui ont un frottis d expectoration positif doivent fournir un échantillon d expectoration pour examen du frottis au bout de 2 mois de traitement et à nouveau au bout de 5 mois et 6 mois (pour le protocole de 6 mois) ou 5 mois et 7 mois (pour le protocole de 8 mois). Quand les enfants ont un frottis d expectoration négatif ou ne sont pas capables de fournir une expectoration, leur traitement est suivi et évalué comme celui des cas chez les adultes ayant un frottis d expectoration négatif ou une tuberculose extrapulmonaire. Les enfants qui répondent bien au traitement prennent du poids et les symptômes associés à la tuberculose disparaissent. Les progrès de l enfant doivent être évalués tous les 14 jours pendant les 2 premiers mois de traitement et ensuite tous les mois. L amélioration clinique se voit habituellement au bout d un mois de traitement. La radiographie thoracique n est pas utile parce que la réponse radiologique est beaucoup plus lente que la réponse clinique et, par conséquent, elle n est pas recommandée. 6.8 Quel est le résultat chez les enfants traités pour tuberculose? Le résultat est excellent pour la grande majorité des enfants. Seuls les enfants souffrant de méningite tuberculeuse, de tuberculose disséminée et les enfants ayant une immunodépression ont des résultats médiocres. 6.9 Les enfants infectés par le VIH sont-ils traités différemment? Les enfants infectés par le VIH sont traités comme les autres enfants ayant la tuberculose. Les enfants infectés par le VIH ont plus de risques de mourir au cours de leur traitement et ont un taux de récidive plus élevé. Les protocoles de traitement contenant de la thioacétazone NE DOIVENT PAS être utilisés car les enfants infectés par le VIH peuvent développer des effets indésirables toxiques qui peuvent être mortels. 94

114 6.10 Y a-t-il place pour un traitement d épreuve? Les enfants NE DOIVENT PAS recevoir de traitement d épreuve. Tous les efforts doivent être faits pour faire le diagnostic par d autres moyens plutôt que d utiliser un traitement d épreuve Comment sont pris en charge les enfants ayant une récidive ou un échec de traitement? Ces enfants ont probablement une tuberculose résistante aux médicaments ou une infection VIH sous-jacente. Ces enfants doivent être référés à un spécialiste pour évaluation et nouveau traitement Comment prendre en charge une tuberculose suspectée d être résistante? Le traitement de la tuberculose résistante aux médicaments est très complexe. Ces enfants doivent être référés à un spécialiste pour diagnostic et traitement. 7. Traitement préventif 7.1 Quels enfants doivent recevoir un traitement préventif? Après exclusion d une tuberculose active, tous les enfants âgés de moins de 5 ans qui ont récemment été exposés à un patient ayant un frottis positif ou les enfants qui sont connus pour être infectés doivent recevoir un traitement préventif. Le but de ce traitement est de diminuer la mortalité par tuberculose et d éviter les maladies disséminées. 7.2 Comment donner un traitement préventif? D abord, assurez-vous que l enfant n a pas une tuberculose active. Les enfants sont traités avec de l isoniazide (5 mg/kg) tous les jours pendant 6 mois. 7.3 Comment prendre en charge un enfant né d une mère ayant la tuberculose? Un enfant né d une mère ayant une tuberculose récemment diagnostiquée doit être pris en charge très soigneusement, comme un enfant à risque de développer une tuberculose grave. 95

115 Si le bébé a des symptômes, il est possible qu il ait une maladie active. Si possible, il est préférable de référer le bébé à un spécialiste pour évaluation afin d exclure la tuberculose. Si le bébé n a pas de symptômes, il a besoin d un traitement préventif (isoniazide 5 mg/kg/jour) pendant 9 mois. Au stade initial, le bébé ne doit pas recevoir la vaccination BCG ; s il reste asymptomatique, le BCG lui sera administré après la fin du traitement préventif. Si on dispose de tuberculine, l enfant peut être testé après 3 mois de traitement par l isoniazide ; si le test est négatif et le frottis de la mère est devenu négatif, le traitement peut être arrêté et la vaccination BCG administrée. 7.4 Que faire si la mère d un enfant allaité au sein développe la tuberculose? Bien que les antituberculeux soient sécrétés dans le lait maternel, les concentrations sont très faibles et n affectent pas le bébé. Ces concentrations faibles ne sont pas efficaces comme traitement préventif. L allaitement maternel doit être continué, et le bébé doit être évalué pour s assurer qu il n a pas la tuberculose. Si l enfant n est pas malade, il faut lui donner un traitement préventif (voir 7.3). 8. Protéger l enfant de la tuberculose dans la communauté 8.1 Comment peut-on protéger l enfant? Les enfants peuvent être protégés pour éviter de contracter la tuberculose, en particulier les formes graves, en utilisant trois stratégies : le dépistage précoce et le traitement des cas contagieux de l adulte le traitement préventif des enfants âgés de moins de 5 ans qui sont en contact avec des cas de tuberculose pulmonaire ayant des frottis d expectoration positifs l utilisation universelle du BCG. Ces trois stratégies doivent toutes être appliquées pour protéger les enfants. Si aucune de ces stratégies n est encore appliquée, la priorité doit être donnée au dépistage précoce et au traitement des cas contagieux de l adulte. 96

116 8.2 Les enfants doivent-il recevoir le BCG? Le BCG apporte aux enfants un certain degré de protection contre les formes graves de tuberculose, en particulier contre les méningites tuberculeuses et les tuberculoses disséminées. Dans la plupart des Programmes Elargis de Vaccination (PEV), le BCG est administré rapidement après la naissance. Il n y a pas d intérêt à revacciner avec le BCG et cette pratique doit être découragée. Les enfants infectés par le VIH asymptomatiques doivent tous recevoir le BCG. 9. Mesures de santé publique Notifiez TOUJOURS les cas de tuberculose traités aux autorités de santé responsables du district et au Programme national contre la tuberculose (PNT). Assurez-vous que le suivi du traitement est mené conformément aux recommandations du PNT. Le PNT doit appliquer une politique telle que les agents de santé s intéressent aux membres du foyer et à tous les adultes au contact de l enfant à la recherche de cas non dépistés de tuberculose, et organisent leur traitement. Tous les enfants ayant commencé leur traitement à l hôpital, doivent être référés, à la sortie de l hôpital, à l agent de santé local du PNT avec une information écrite sur le traitement et l évolution pendant le séjour à l hôpital. 10. Niveaux de soins 10.1 Qu est-ce qui doit être disponible au premier niveau de référence de soins? Dans les hôpitaux de premier niveau de référence, l équipe doit être formée à diagnostiquer et à mettre en route le traitement de la tuberculose non compliquée de l enfant. L équipe doit être capable de reconnaître les symptômes et les signes d une tuberculose probable, réaliser les tests cutanés à la tuberculine et avoir accès à une radiographie thoracique. Les enfants chez qui on a diagnostiqué une tuberculose doivent être envoyés au Programme National de Tuberculose et recevoir le traitement dans le centre de santé approprié. Les enfants ayant une tuberculose compliquée, et ceux chez qui on suspecte une tuberculose résistante aux médicaments doivent être envoyés au spécialiste du niveau de référence suivant. 97

117 10.2 Qu est-ce qui doit être disponible au niveau de référence de soins le plus élevé? Ceci va varier beaucoup d un pays à un autre, en fonction des ressources disponibles. À ce niveau de soins, les enfants doivent être examinés et évalués par une personne ayant de l expérience en tuberculose de l enfant. Après confirmation du diagnostic, l enfant doit être envoyé au Programme National de Tuberculose pour y être enregistré et recevoir le traitement au niveau approprié. Les enfants ayant une suspicion de tuberculose résistante aux médicaments doivent toujours être évalués à ce niveau et le traitement approprié pour le pays doit y être commencé. 11. Suivi et enregistrement Vérifiez toujours que le traitement est pris selon les instructions, en observant directement la prise de chaque dose lorsque la rifampicine est utilisée. Suivez la prise de poids de l enfant (toutes les semaines) et la température (tous les jours au début) pour vérifier la disparition de la fièvre. Ce sont les signes de réponse au traitement. Quand le traitement de la tuberculose est donné, les signes d amélioration se voient au bout d un mois. Les enfants infectés par le VIH et ayant la tuberculose peuvent ne pas bien répondre au traitement Comment les enfants doivent-ils être inscrits sur le registre de la tuberculose? Les enfants ayant la tuberculose doivent aussi être inscrits sur le registre du PNT. La localisation de la maladie est inscrite comme pulmonaire ou extrapulmonaire. De la même façon, les catégories de maladies sont utilisées pour les enfants comme pour les adultes. Catégorie de patient Nouveau cas Rechute Traitement après échec Traitement après interruption Transfert Autre Définition Jamais traité ou pas plus d un mois A déjà été traité, a été déclaré guéri ou traitement terminé et développe à nouveau une tuberculose Patient qui reste ou redevient frottis positif après 5 mois de traitement ou plus Patient qui revient au centre de santé avec un frottis positif, après avoir interrompu son traitement pendant plus de 2 mois Patient enregistré dans une autre unité et transféré pour son traitement Tous les autres enfants traités pour tuberculose 98

118 Comme les enfants ont moins souvent un frottis positif, les catégories échec de traitement, traitement après interruption, et rechutes peuvent rarement remplir les stricts critères de ces catégories. Ils doivent donc être enregistrés dans la colonne «Autre» avec les commentaires décrivant le cas enregistré dans la colonne «Remarques». Ces catégories ne sont pas enregistrées en routine au sein du PNT. Les spécialistes et les personnes intéressées à l évaluation de l évolution de ces cas peuvent le faire, à condition que l information soit enregistrée soigneusement dans les colonnes «Autres» et «Remarques» Quels résultats des traitements doivent-ils être enregistrés pour les enfants? Les résultats des traitements sont les mêmes que ceux utilisés chez les patients adultes. Quand l enfant est frottis négatif ou a une tuberculose extrapulmonaire, le résultat du traitement le plus souvent attendu est frottis non fait (traitement terminé). Résultat du traitement Frottis négatif (guéri) Définition Patient à frottis positif qui est devenu négatif au dernier mois du traitement et à une autre occasion Frottis non fait Traitement terminé mais ne remplissait pas (traitement terminé) les critères pour être évalué «frottis négatif» ou «frottis positif» Frottis positif (échec) Décédé Traitement interrompu Transféré Tout nouveau patient à frottis positif qui reste ou redevient frottis positif après 5 mois ou plus de traitement Enfant qui est décédé quelle que soit la raison pendant son traitement A arrêté de venir chercher ses médicaments pendant plus de 2 mois consécutifs Patient qui a été transféré dans une autre unité pour continuer son traitement et dont les résultats du traitement sont inconnus 99

119 11.3 Pour quelles tranches d âge les résultats par cohorte doivent-ils être analysés? Pour suivre la situation de la tuberculose chez l enfant et pour déterminer les tendances, les enfants doivent être évalués en utilisant trois tranches d âge à savoir ceux de moins de 2 ans (jusqu à 23 mois inclus), ceux d âge compris entre 2 et 5 ans (jusqu à 59 mois inclus) et ceux d âge compris entre 6 et 14 ans. Les informations pour le faire peuvent être obtenues sur le registre de la tuberculose où elles devraient être systématiquement recueillies. Des enquêtes périodiques sur un échantillon représentatif des registres de districts vont donner une information importante sur le niveau et les tendances de la tuberculose chez les enfants âgés de moins de 5 ans, qui sont des indicateurs sensibles de la tuberculose dans les communautés où les programmes contre la tuberculose sont bien développés. 100

120 IX. LA DÉLIVRANCE DES SOINS Prise en charge intégrée des maladies de l enfant (PCIME) et IRA Selon l OMS, quand les activités de PCIME s étendront dans les pays, on prévoit que les programmes centrés sur les seules IRA de l enfant seront progressivement éliminés. Il est important cependant que le soutien à ces programmes continue dans les pays et les districts où la PCIME n est pas encore mise en œuvre afin de ne pas perdre les gains considérables déjà obtenus. Les directives de stratégies de la PCIME, pour les soins aux enfants malades au niveau de la communauté sont intégrées dans un algorithme unique sur la base d une approche de prise en charge des cas par syndrome. Cette intégration dans un algorithme unique n est pas possible pour les patients hospitalisés dans les hôpitaux de référence du premier niveau de soins, où il faut suivre une approche de prise en charge des cas spécifiques selon la maladie. Par conséquent, elles sont développées dans différents modules, comme l enfant qui tousse ou a des difficultés respiratoires. 1. Structure des services pour les IRA et autres maladies pulmonaires Les activités visant à contrôler les IRA et les autres maladies pulmonaires de l enfant âgé de moins de 5 ans sont la responsabilité du gouvernement. Ces activités doivent être organisées sous la forme d une stratégie nationale pour la prise en charge des IRA et autres maladies pulmonaires chez les enfants âgés de moins de 5 ans (santé des poumons de l enfant - SPE). Pour atteindre ses buts (page 4) cette stratégie doit être: étendue sur tout le pays, en se concentrant sur les zones rurales (puisque dans de nombreux pays, la majorité de la population habite en zone rurale) mais avec une composante urbaine forte (car le taux d urbanisation augmente rapidement) ; permanente, en s assurant que les mesures utilisées pour identifier et traiter les pneumonies vont être rapidement disponibles pour les générations successives d enfants ; 101

121 adaptée aux réalités sociales, culturelles et physiques de toutes les communautés dans lesquelles elle fonctionne, en tenant compte de l accès aux services de santé, de leur commodité, et de l attitude du personnel de santé ; intégrée au sein des services généraux de santé de la communauté, en reconnaissant que les enfants âgés de moins de cinq ans ayant une IRA/pneumonie dans les pays à faibles revenus (comme dans tous les pays), peuvent être présents à tous les niveaux des services de santé. Buts opérationnels Stade 1. Le but opérationnel principal est d offrir la prise en charge correcte des cas standards, et des antibiotiques gratuits ou abordables pour le traitement des pneumonies de l enfant à au moins 80 % de la population. Stade 2. Le but opérationnel principal est d assurer qu au moins 80 % des enfants âgés de moins de 5 ans utilisent les recours offerts par les services de santé pour la prise en charge des cas standards pour les pneumonies. 2. Gestion des services La structure de prise en charge pour soutenir les services doit être basée sur l unité de prise en charge qui, dans de nombreux pays, est désignée comme le district de santé. 2.1 À l unité de base pour la prise en charge 23 Chaque unité de base pour la prise en charge (UBPC) doit comporter une seule personne désignée, qui, en plus des responsabilités dont a normalement la charge un agent de santé, est responsable de la correcte application des activités de santé des poumons des enfants (SPE) au sein de l UBPC. La taille appropriée de la population de l UBPC qui permet d assurer une prise en charge efficace, est de 50 à habitants. Le coordinateur de SPE de l UBPC (District) sera basé au niveau de l établissement de soins/ hôpital de référence du premier niveau 24 situé dans cette communauté. 23 Le terme «unité de base pour la prise en charge» est le terme générique utilisé pour i) décrire le niveau de prise en charge du système de santé où sont préparés les plans et les budgets, et où la mise en œuvre est coordonnée entre le gouvernement local et les autres secteurs et ii) qui s adresse à une population comptant habituellement personnes. 24 Le terme «hôpital de référence du premier niveau» est la terminologie générique utilisée pour décrire les établissements de santé pourvus de lits, capables de donner des soins hospitaliers. 102

122 Le coordinateur de SPE de l UBPC (district) est responsable : d assurer que la prise en charge standard des cas est appliquée pour le diagnostic et le traitement de tous les enfants se présentant avec une IRA ou d autres maladies des poumons ; de soutenir et superviser tous les agents de santé impliqués dans ces activités qui doivent être visités au moins quatre fois par an (ou plus fréquemment si leurs performances sont faibles) ; d assurer que tous les agents de santé impliqués dans ces activités reçoivent la formation appropriée et les formations complémentaires nécessaires pour ceux qui demandent une attention spéciale en raison de leurs performances ; de collaborer avec l équipe régionale de formation pour identifier les agents de santé qui ont besoin de formation ou de formation complémentaire; de tenir en ordre et à jour le registre de pneumonie de l hôpital de référence du premier niveau ; de rapporter les résultats des activités de SPE à l UBPC ; de gérer l approvisionnement en médicaments et matériel au sein du district. 2.2 Au niveau régional 25 Pour maintenir la qualité des services, un système de formation, de supervision et de logistique doit être en place pour soutenir le coordinateur de SPE de l UBPC. Dans ce but, chaque région (qui comporte habituellement 5 à 10 districts) doit avoir une personne nommément désignée chargée des activités de SPE (le Coordinateur régional SPE). Dans la plupart des instances, cette personne est un médecin ou un assistant médical qui travaille comme un «expert» dans le domaine, pour déterminer ce qui doit être fait si des problèmes surgissent. Cette personne réalise les activités de SPE en plus de ses autres responsabilités (habituellement dans des domaines liés aux autres principales maladies de l enfance). Le Coordinateur régional de SPE sera basé au niveau de l établissement de santé/hôpital au niveau régional Le terme «région» est la terminologie générique utilisée pour décrire le niveau de gestion du système de soins de santé intermédiaire entre le niveau national et le niveau du district. 26 Le terme «hôpital régional» est la terminologie générique utilisée pour décrire les structures de santé de référence, pourvues de lits d hospitalisation, de niveau intermédiaire. 103

123 Le Coordinateur Régional de SPE est responsable de : soutenir et superviser les activités du Coordinateur SPE de l UBPC, qui doit être visité au moins quatre fois par an, ou plus fréquemment en cas de performances faibles ; assurer la formation de tout le nouveau personnel SPE au niveau régional, des nouveaux Coordinateurs SPE des UBPC et les formations complémentaires nécessaires pour ceux qui demandent une attention spéciale en raison de leurs performances ; collaborer avec l équipe nationale de formation pour identifier les agents de santé qui peuvent être formés comme formateurs, pour établir et superviser une équipe de formation SPE régionale ; gérer l approvisionnement continu en médicaments et matériel ; revoir chaque trimestre les rapports d activité en les discutant au niveau des UBPC ; collaborer avec les autorités au niveau national pour assurer une supervision régulière, la formation, l approvisionnement et les rapports. 2.3 Au niveau national Au sein du Ministère de la Santé (MS), il doit y avoir un programme spécial pour la prise en charge des IRA et des autres maladies respiratoires de l enfant âgés de moins de 5 ans, avec un responsable et une équipe de soutien qui assurent que les services sont mis en place et fonctionnent correctement. Le responsable doit avoir la haute main sur l ensemble des activités du programme dans le pays. Les fonctions du responsable national du programme et de son équipe sont les suivantes : supervision et soutien régulier aux coordinateurs régionaux de SPE ; formulation des politiques, planification, monitoring et évaluation du programme national, y compris les plans de travail, les budgets, les rapports et l administration ; coordination de la formation des coordinateurs régionaux en SPE et des formateurs dans les centres régionaux de formation. Les formateurs au niveau national doivent être compétents en formation à la gestion des services de santé, aux stratégies de prise en charge des cas, aux capacités en communication et aux techniques éducationnelles; 104

124 garantie d un approvisionnement régulier en médicaments et matériel pour l ensemble du pays, y compris : monitoring de consommation basé sur les rapports d activité, coordination avec le système d approvisionnement et le Programme des médicaments essentiels au sein du MS, estimation des besoins pour l approvisionnement en médicaments et matériel ; collaboration avec les autres programmes s occupant de la santé de la mère et de l enfant, les laboratoires de santé publique et les actions préventives au sein du MS ; garantie que les autorités sont pleinement conscientes de la priorité qui doit être donnée aux activités du programme IRA y compris l allocation des fournitures et des ressources humaines ; coordination de la collaboration en matière d IRA avec l OMS, l UNICEF, l Union et les autres agences de coopération et organisations non gouvernementales. 3. Évaluation des services L évaluation demande que soient identifiées certaines tâches et activités, à savoir prise en charge standard des cas dans les établissements de santé, formation, supervision, approvisionnement en médicaments et éducation pour la santé, qui doivent faire l objet d un monitoring continu. Il est impossible, sans une telle évaluation, de comprendre l ampleur du problème des IRA, de prendre en charge le programme correctement ou d évaluer si la prise en charge est bénéfique ou non. Il est aussi impossible de maintenir un approvisionnement régulier en médicaments et matériel s il n y a aucune information sur laquelle baser le système. L évaluation demande qu un certain nombre d indicateurs mesurables soient identifiés pour permettre de mesurer les progrès en fonction des buts. Ces indicateurs-clés sont choisis en fonction des objectifs à atteindre par le programme. 3.1 Indicateurs pour l évaluation des services d hospitalisation Nombre d enfants admis pour une pneumonie grave, une pneumonie très grave ou une pneumonie/maladie très grave par tranches d âge (jeunes nourrissons/autres enfants). 105

125 Nombre d enfants ayant une pneumonie et ayant bénéficié de la prise en charge standard des cas à l hôpital. Issue du traitement des enfants hospitalisés pour pneumonie, par gravité et par âge. 3.2 Évaluation externe Des évaluations externes, par des experts reconnus en services de santé et en prise en charge de la SPE doivent être entreprises fréquemment dans tous les pays, pour passer en revue les aspects techniques du programme et leur mise en œuvre. De telles évaluations fournissent une critique indépendante des activités et apportent un soutien au personnel du programme dans leurs efforts pour renforcer l engagement politique et financier du MS. 3.3 Système d information L évaluation des services comporte la mesure précise de : 1) la morbidité et mortalité par IRA, 2) la délivrance des mesures de contrôle appropriées. Ceci demande des rapports mensuels sur le diagnostic, le traitement et l évolution des cas d IRA et de pneumonies. La revue régulière de ces rapports permet une évaluation du traitement et des activités de contrôle en : approchant les buts définis par le programme national pour la prise en charge des IRA ; comparant les différentes aires géographiques d un pays pour identifier les problèmes ; définissant les tendances (positives et négatives) dans un seul site ; ils indiquent les changements de la situation dans ce site ; assurant que les approvisionnements adéquats des fournitures essentielles sont effectués. 3.4 Documentation Les documents utilisés pour enregistrer et rapporter ces données doivent être simples, clairs et réduits au strict minimum nécessaire pour le monitoring et l évaluation adéquate du programme. La description qui suit fournit un guide pour l enregistrement des patients qui sont admis à l hôpital au niveau des UBPC. 106

126 3.4.1 Enregistrement des cas de pneumonie admis à l hôpital Formulaire d enregistrement des patients hospitalisés pour la pneumonie Si l enfant qui se présente à l hôpital de référence de premier niveau est diagnostiqué comme ayant un pneumonie grave ou une pneumonie/maladie très grave pour les jeunes nourrissons, ou une pneumonie grave ou très grave pour les enfants âgés de 2 à 59 mois, un Formulaire d enregistrement des patients hospitalisés pour la pneumonie (voir Annexe 6, Formulaire 1) sera rempli et conservé dans l établissement de santé. Avoir un formulaire d enregistrement des patients hospitalisés pour pneumonie peut aider à s assurer que les patients: ont été correctement classés comme ayant une pneumonie très grave ou grave, ont reçu une prescription de traitement et de doses correcte, ont effectué les investigations appropriées, ont reçu régulièrement les médicaments corrects. L agent de santé qui mène l examen clinique initial du patient va remplir la première partie du formulaire d enregistrement des patients hospitalisés pour pneumonie. Quand un formulaire d enregistrement des patients hospitalisés pour pneumonie n a pas été rempli, ou qu une information manque, c est la responsabilité de l agent de santé responsable du traitement de le compléter. Le formulaire d enregistrement des patients hospitalisés pour pneumonie va être utilisé à l admission, tout au cours du traitement et complété à la sortie. Partie 1 : Enregistrement des informations générales sur le patient Il est important que cette carte contienne toutes les informations utiles et actualisées sur le patient et sa maladie. Certaines de ces informations vont servir pour d autres enregistrements. Par conséquent, vous devez vérifier que ces données sont exactes. Cette section contient le nom, l âge en mois, le sexe, l adresse de l enfant et la date de son admission. Elle identifie le nom de l hôpital qui enregistre et le numéro sur le registre des pneumonies de l hôpital. 27 D autres informations incluent la durée en jours des signes/symptômes, le traitement avant l admission et les données du service qui a référé. 27 Ces informations seront recueillies après que le patient sera enregistré sur le registre des patients hospitalisés pour pneumonie. 107

127 Partie 2 : Aspects cliniques et classification Les informations requises pour tous les enfants comprennent les items suivants: Poids Température Rythme respiratoire Antécédents de pneumonie au cours des 12 derniers mois Antécédents d hospitalisation au cours des 12 derniers mois Rougeole lors de la présente visite ou au cours des 3 derniers mois Malnutrition grave (marasme grave visible ou œdème des deux pieds). Informations pour un enfant âgé de 2 à 59 mois La présence ou l absence des signes cliniques suivants doit être indiquée : Tirage sous-costal Détresse respiratoire grave Cyanose centrale Endormi/difficile à réveiller Convulsions Capable de téter normalement Capable de boire Respiration sifflante La case appropriée est cochée pour la classification en : Pneumonie très grave Pneumonie grave Pneumonie Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (carinii - PCP) Autre (spécifier) Informations pour un enfant de 0 à 8 semaines La présence ou l absence des signes cliniques suivants doit être indiquée : Tirage sous-costal profond 108

128 Cyanose centrale Endormi/difficile à réveiller Capable de téter normalement Respiration sifflante Grognements qui peuvent être intermittents ou continus Battements des ailes du nez Crises d apnée Convulsions La case appropriée est cochée pour la classification en : Pneumonie/maladie très grave Pneumonie grave Pneumonie à Pneumocystis jiroveci (carinii - PCP) Autre (spécifier) Informations pour tous les enfants, si possible A-t-on fait une radiographie pulmonaire? Si oui, enregistrer la date et les résultats Statut VIH Goutte épaisse (paludisme) Partie 3 : Traitement La partie supérieure de cette section est destinée aux enfants de 2 à 59 mois, et la partie inférieure aux jeunes nourrissons de 0 à 8 semaines. Inscrivez la dose, la fréquence et la voie d administration des antibiotiques prescrits, qui doivent être donnés à l enfant, dans la deuxième colonne du tableau et sur la ligne appropriée. Note : Un enfant âgé de 36 mois, pesant 15 kg, avec un diagnostic de pneumonie grave va avoir besoin de unités de benzylpénicilline injectable suivies de 225 mg d amoxicilline orale. 109

129 Informations à la sortie Les colonnes ayant pour titre durée/jours et nombre total de doses reçues doivent être remplies à la sortie, en utilisant les documents appropriés pour vérifier cette information, par exemple la feuille de médicaments ou de monitoring. Sur la ligne Autre traitement, enregistrez tout traitement non antibiotique donné à l enfant, par exemple, perfusion intraveineuse, analgésiques, vitamine A pour les pneumonies de la rougeole, médicaments antipaludéens. Partie 4 : Informations à la sortie Les informations requises dans cette section comprennent les items suivants : Durée de l hospitalisation Diagnostic à l admission et à la sortie Les informations sur la sortie et le suivi comprennent : Le traitement par antibiotiques devait-il être poursuivi à la maison? La mère a-t-elle été informée qu elle devait revenir avec l enfant quand les antibiotiques seront terminés? L enfant est-il revenu pour la visite de suivi? Le traitement par antibiotiques a-t-il / est-il terminé? L enfant est-il complètement guéri? Les informations sur les résultats du traitement comprennent les catégories suivantes : Traitement terminé : ensemble des antibiotiques terminés et enfant complètement guéri. Échec à 48 heures ou Échec au 5 e jour: échec du traitement signifie augmentation de la fréquence respiratoire ou aggravation du tirage souscostal ou développement/persistance d une somnolence anormale ou difficulté pour se réveiller ou développement / persistance d une incapacité de boire ou tétée au sein insuffisante. 110

130 Sortie contre avis médical : l enfant est sorti de l hôpital contre l avis du médecin avant que le traitement soit terminé. Transféré : l enfant est référé dans une autre structure de santé pour traitement et le résultat du traitement est inconnu ; si le résultat est connu, ce résultat doit est enregistré à la place de résultat «transféré». Évolution inconnue est notée quand la mère n est pas revenue avec l enfant pour la visite de suivi une fois que le traitement par antibiotiques était terminé. Décédé dans les 24 heures suivant l admission. Décédé plus de 24 heures après l admission. Tout commentaire supplémentaire sur l enfant, comme les médicaments prescrits après la sortie, les visites de suivi, peuvent être notés dans l espace prévu au dos du formulaire Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau Si l enfant présenté à l hôpital de référence de premier niveau est diagnostiqué comme ayant une pneumonie grave ou une pneumonie/maladie très grave pour un jeune nourrisson, ou ayant une pneumonie grave ou très grave pour un enfant âgé 2 à 59 mois, ou encore ayant une pneumonie mais hospitalisé, un formulaire d enregistrement des pneumonies hospitalisées doit être rempli et conservé dans cette structure de santé. À la fin de la journée de travail, le Coordinateur responsable de la SPE doit recueillir tous les nouveaux formulaires d enregistrement des pneumonies hospitalisées des enfants pris en charge dans la journée et transcrire les informations pertinentes sur le Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau (voir Annexe 6, formulaire 2). Il est très important d enregistrer tous les patients qui sont diagnostiqués et traités pour pneumonie dans le registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau, parce que vous pouvez ne pas garder tous les formulaires d enregistrement des patients hospitalisés. C est pourquoi toutes les informations pertinentes doivent être inscrites dans le Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau (certaines informations figurant sur le formulaire d enregistrement des pneumonies 111

131 hospitalisées ne figurent pas sur le registre, comme les informations sur la malnutrition et la rougeole. Il faut vérifier que ces informations ont été recueillies et sont exactes au moment de l enregistrement). Numéro d enregistrement Donnez un numéro d enregistrement sur le registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau à chacun des patients qui est enregistré. Commencez par le numéro 1 au début de l année ; le suivant sera le N 2, puis 3, etc. Exemple : Aujourd hui, c est le 14 Mars et vous enregistrez 3 patients. Le dernier numéro d enregistrement sur le registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau est le numéro 64. Vous donnerez aux 3 patients les numéros de registre 65, 66 et 67. Après avoir inscrit le numéro du patient sur le registre, inscrivez ce chiffre sur la ligne correspondante du formulaire d enregistrement des pneumonies hospitalisées. Quand vous utilisez le formulaire d enregistrement pour enregistrer les informations sur le registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau (par exemple le résultat du traitement), vous pouvez facilement retrouver le patient dans le registre grâce à ce numéro Enregistrement des activités des IRA à l hôpital de référence du premier niveau et au niveau régional Le but principal du programme de SPE est de diagnostiquer, traiter et guérir les enfants ayant des maladies pulmonaires, en particulier ceux qui ont des pneumonies graves ou très graves, et de réduire le taux de létalité des cas hospitalisés. Une réduction du taux de létalité d au moins 30 % des cas de pneumonies est un but raisonnable. Déterminer le taux de létalité des cas de pneumonies enregistrés sur le registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau est un moyen utile d évaluer l efficacité de la prise en charge standard des cas pour le traitement des pneumonies à l hôpital de référence de premier niveau. Une autre façon d évaluer le programme est d observer les résultats possibles, autres que le décès, des traitements des cas de pneumonies, et de déterminer le pourcentage de cas qui ont reçu le traitement complet, ceux qui l ont interrompu pour échec, ceux qui sont sorti contre l avis médical, ou ceux qui ont été transférés dans une unité de traitement de base (UTB). 112

132 Pensez aux patients que vous enregistrez pendant un mois comme à un groupe de personnes qui commencent ensemble une course à pied de 10 kilomètres. À l arrivée de la course, les juges comptent combien de personnes ont fini la course dans un temps donné, combien ont terminé quel que soit le temps, et combien n ont pas terminé. D une façon analogue, vous devrez compter, parmi les cas de pneumonies que vous avez enregistrés pendant un mois donné, combien ont reçu un traitement complet, combien sont décédés, pour combien le traitement a échoué, combien ont quitté le service contre l avis médical, ou ont été transférés. Vous devez enregistrer le nombre de chaque résultat de traitement et les déclarer à l unité centrale. L unité centrale doit analyser les chiffres que vous déclarez et déterminer les pourcentages de patients enregistrés ayant une pneumonie qui ont reçu le traitement complet, les échecs de traitement, ceux qui sont décédés, ont quitté l hôpital contre avis médical ou ont été transférés. L unité centrale doit déterminer ces pourcentages par district, par région et à l échelle nationale. Le coordinateur de l unité centrale doit discuter ces résultats avec vous. Le coordinateur de l unité centrale doit utiliser les informations issues de cette analyse pour identifier les secteurs qui demandent une attention particulière pour diminuer les taux de létalité. La déclaration régulière mensuelle des diagnostics et traitements des pneumonies permet le monitoring et l évaluation des activités liées à la prise en charge des cas et permet l identification rapide des problèmes qui surviennent dans les services hospitaliers Déclaration mensuelle des cas de pneumonie Le formulaire de déclaration des cas de pneumonies enregistre combien de pneumonies ont été diagnostiquées et enregistrées pendant un mois. Le formulaire doit être rempli au 15ème jour du mois suivant, pour donner assez de temps aux patients admis à la fin du mois précédent de terminer leur traitement antibiotique avant l échéance de la déclaration. Le formulaire rempli doit être envoyé à l unité centrale. Le coordinateur de l unité centrale va contrôler le rapport pour vérifier qu il soit cohérent et complet. Puis il va comparer le nombre de cas déclarés à celui des cas qu on s attend à voir diagnostiqués et enregistrés pendant le mois qu il étudie. Quand il y a des différences, vous-même et le coordinateur de l unité centrale devrez rechercher pourquoi et identifier les moyens d améliorer la prise en charge des cas de pneumonie dans l UBPC. 113

133 L unité centrale va analyser à l aide de l ordinateur les données par UBPC, par région et au niveau national et envoyer le rapport, tous les six mois, aux coordinateurs de district. L unité centrale va utiliser les informations pour planifier et prendre en charge les maladies pulmonaires de l enfant plus efficacement. Cette section vous apprend comment remplir le rapport. Vous allez apprendre à recueillir les informations à partir du registre des pneumonies hospitalisées de l hôpital de référence de premier niveau, comment résumer les données et comment les entrer dans les cases appropriées du rapport. Voyez en Annexe 6 un exemplaire du rapport mensuel des cas de pneumonie. Regardez-le, puis continuez de lire. Remplir le rapport mensuel des cas de pneumonie La partie supérieure concerne les informations générales sur l hôpital de référence de premier niveau. Ceci permet à l unité centrale de déterminer rapidement quelle UBPC déclare les données et pour quel mois. Nom du district (UBPC) Nom de l hôpital Écrivez le nom de l UBPC. Écrivez le nom de l hôpital. Patients enregistrés pendant le mois de Écrivez le mois et l année que vous déclarez. Nom du coordinateur de district Signature Écrivez votre nom en entier. Signez votre nom en entier. Date de remplissage de ce formulaire Écrivez le jour, le mois et l année où vous remplissez ce rapport. 114

134 La partie suivante est subdivisée en espaces pour déclarer le nombre de cas de tous les types de pneumonies par sexe et par âge. La première colonne identifie le sexe. Chacune des cinq colonnes suivantes sont utilisées pour enregistrer le nombre de chacun des types de pneumonies par sexe et par âge. La colonne 5 est subdivisée en trois colonnes pour enregistrer le nombre total de cas chez les garçons, le nombre total de cas chez les filles et le nombre total de cas de pneumonies pour le mois. La partie inférieure du formulaire rappelle les définitions des différents types de patients. Le Rapport mensuel des cas de pneumonie est rempli systématiquement en comptant le nombre de cas enregistré sur le Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau durant le mois qui vient juste de finir. Localiser la section du Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau à passer en revue. Pour localiser la section du Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau à passer en revue, regardez la colonne Date d enregistrement et identifiez les pages où sont enregistrés les cas du mois précédent. Tirez un trait sous le dernier cas enregistré le mois précédent. Une autre façon de séparer de manière visible les cas enregistrés durant un mois des cas enregistrés le mois suivant est de laisser une ligne vierge avant d enregistrer le premier cas du nouveau mois. 1. Comptez le nombre de cas de pneumonies très graves chez les garçons âgés de moins de 2 mois a. Regardez dans les colonnes Sexe, Classification de la maladie et âge dans le Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau. Utilisez une feuille de papier pour recouvrir les lignes. Déplacez doucement la feuille de papier vers le bas, ligne par ligne. Comptez le nombre de cas de pneumonies graves chez les garçons en mettant une marque à côté de chacun des patients comptés et un bâton dans la colonne correcte comme indiqué dans la fiche de pointage de la page 116. Cela étant fait, cherchez : M dans la colonne Sexe Nourrissons âgés de moins de 2 mois Pneumonie grave dans la colonne Classification de la maladie 115

135 b. Écrivez au crayon le nombre total au bas de la page du registre. La méthode pour compter les cas graves et la distribution des cas par âge et par sexe est montrée en utilisant la fiche de pointage ci-dessous. Pneumonie Pneumonie grave Tranches Pneumonie très grave Garçons Filles Garçons Filles d âge Garçons Filles III II Jeunes nourissons 0 à 8 semaines III III II IIII Enfants de 2 à 11 mois II II II III III II Enfants de 12 à 59 mois III II Total 5 4 Ceci est un exemple de la façon d organiser le comptage des cas sur la page du registre. Chaque bâton (I) représente un cas. Quand vous comptez les cas pour remplir le rapport mensuel des cas de pneumonies, vous faites, au crayon, un tableau comme celui qui précède dans le bas de la page du registre, ou sur une feuille volante. c. Vérifiez votre travail pour être sûr que le nombre que vous obtenez est correct. d. Additionnez les nombres de cas de pneumonies graves chez les garçons âgés de moins de 2 mois du bas de toutes les pages du registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau que vous passez en revue. e. Inscrivez le nombre de cas de pneumonies graves chez les garçons âgés de moins de 2 mois dans la colonne appropriée du rapport des cas de pneumonies. 2. Répétez la même procédure pour toutes les colonnes restantes, c est-à-dire: i Pneumonies très graves chez les garçons < 2 mois ii Pneumonies chez les garçons de 2 à 11 mois iii Pneumonies chez les garçons de 12 à 59 mois iv Pneumonies graves chez les garçons de 2 à 11 mois 116

136 v Pneumonies graves chez les garçons de 12 à 59 mois vi Pneumonies très graves chez les garçons de 2 à 11 mois vii Pneumonies très graves chez les garçons de 12 à 59 mois viii Pneumonies graves chez les filles < 2 mois ix Pneumonies très graves chez les filles < 2 mois x Pneumonies chez les filles de 2 à 11 mois xi Pneumonies chez les filles de 12 à 59 mois xii Pneumonies graves chez les filles de 2 à 11 mois xiii Pneumonies graves chez les filles de 12 à 59 mois xiv Pneumonies très graves chez les filles de 2 à 11 mois xv Pneumonies très graves chez les filles de 12 à 59 mois 3. Déterminez le nombre total de cas de pneumonies par sexe et par gravité Additionnez le nombre de cas chez les garçons de toutes les colonnes et inscrivez le total dans la colonne Total par sexe. Additionnez le nombre de cas chez les filles de toutes les colonnes et inscrivez le total dans la colonne Total par sexe. Sur la ligne Total des pneumonies par gravité, au bas du rapport, dans chaque colonne, additionnez les cas de pneumonies chez les garçons et chez les filles Rapport mensuel sur les résultats des traitements En même temps que vous remplissez le rapport sur les cas, vous préparez le Rapport mensuel sur les résultats des traitements (Annexe 6, Formulaire 4) à partir du Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau qui n a que la précision des informations du Registre. Les rapports trimestriels doivent être remplis au 15 e jour du mois suivant, afin de donner assez de temps aux patients admis à la fin du mois précédent de terminer leur traitement antibiotique avant l échéance de la déclaration. Par exemple, le rapport des admissions pour pneumonies et des résultats des traitements des pneumonies de mars doivent être remplis le ou après le 15 avril. Le rapport doit être soumis au coordinateur IRA de district pas plus tard que le 20 du mois. 117

137 Cette section vous apprend comment remplir ce rapport. Vous allez apprendre où trouver les informations sur le Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau, comment résumer les données et comment inscrire les données dans les cases appropriées du rapport. Voyez en Annexe 6 un exemplaire du rapport mensuel des résultats des traitements des pneumonies. Regardez-le, puis continuez de lire. Remplir le rapport mensuel des résultats des traitements Le haut du rapport mensuel des résultats des traitements contient des informations générales sur votre UBPC. Ces informations permettent au niveau central de déterminer rapidement quel UBCP déclare et pour quel mois. Remplir cette section comme cela a été décrit plus haut. La section suivante du rapport est divisée en deux parties, supérieure et inférieure. La première colonne de ces deux parties précise l âge et la catégorie de maladie. La colonne suivante de ces deux parties précise l antibiotique qui a été recommandé. La troisième colonne dans les deux parties comporte des cases pour inscrire le total global pour chacune des catégories de pneumonie, comme indiqué dans le rapport mensuel des cas de pneumonie. Dans les colonnes restantes, il y a des cases pour inscrire le total global pour chacune des catégories des résultats de traitement. Les résultats de traitement sont les mêmes que ceux qui sont listés dans le Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau. Le verso du formulaire rappelle les définitions des résultats de traitement. Remplir la colonne : Nombre total de patients ayant une pneumonie enregistrés au cours du mois précédent. Sur le rapport mensuel des résultats de traitement, vous déclarez les résultats de traitement pour le même groupe des cas de pneumonies que vous avez enregistrés et déclarés sur le rapport mensuel des cas de pneumonies du mois précédent. Les nombres de cas de pneumonies, de cas de pneumonies graves, et les cas de pneumonies très graves représentent le même groupe d enfants. Le Rapport mensuel des résultats de traitement est rempli systématiquement, en comptant le nombre enregistré sur le Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau pendant le mois qui vient de se terminer. 118

138 Localiser la section du Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau à passer en revue Pour localiser la section du Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau à passer en revue, regardez la colonne date d enregistrement et identifiez les pages où figurent les cas enregistrés pendant le mois précédent. Tirez un trait sous le dernier cas enregistré du mois précédent. Une autre façon de séparer de manière visible les cas enregistrés durant un mois des cas enregistrés le mois suivant est de laisser une ligne vierge avant d enregistrer le premier cas du nouveau mois. 1. Comptez le nombre de jeunes nourrissons (0 à 8 semaines) ayant une pneumonie grave selon les antibiotiques qu ils ont reçus. a. Regardez dans les colonnes Antibiotiques pour traiter la pneumonie dans le Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau. Utilisez une feuille de papier pour recouvrir les lignes. Déplacez doucement la feuille de papier vers le bas, ligne par ligne. Mettez une marque sur la colonne correspondant aux jeunes nourrissons de moins de 2 mois identifiés en remplissant le rapport mensuel de cas de pneumonie. b. Comptez combien de jeunes nourrissons de moins de 2 mois ont reçu comme antibiotiques de la benzylpénicilline / gentamicine / amoxicilline. Voir la feuille de pointage sur la page suivante. Ceci est un exemple de la façon d organiser le comptage des cas sur la page du registre. Chaque bâton (I) représente un cas. Quand vous comptez les cas de jeunes nourrissons (< 2 mois) qui ont reçu comme antibiotiques de la benzylpénicilline/gentamicine/amoxicilline pour remplir le rapport mensuel des résultats de traitement, vous pouvez faire, au crayon, dans le bas de la page du registre ou sur une feuille volante, un tableau comme celui qui sert d exemple. c. Vérifiez votre travail pour être sûr que le nombre que vous obtenez est correct. d. Additionnez le nombre de jeunes nourrissons (< 2 mois) qui ont reçu comme antibiotiques de la benzylpénicilline / gentamicine / amoxicilline et inscrivez le nombre dans la colonne appropriée du rapport des résultats de traitement. 119

139 Fiche de pointage JEUNES NOURRISSONS 0 à 8 semaines ENFANTS 2 à 59 mois GARÇONS FILLES TOTAL BENZYL PENICILLINE/ GENTAMICINE AMOXICILLINE AUTRES COTRIMOX- AZOLE AUTRES BENZYL PENICILLINE/ AMOXYCILLINE AUTRES CHLORAM- PHENICOL AUTRES TOTAUX TRAITEMENT COMPLET PARTI CONTRE AVIS TRANSFÉRÉ ÉVOLUTION INCONNUE ÉCHEC DE TRAITEMENT À 48 HEURES PNEUMONIE GRAVE PNEUMONIE TRÈS GRAVE PNEUMONIE PNEUMONIE GRAVE PNEUMONIE TRÈS GRAVE 2à à 59 2à à 59 2à à 59 ÉCHEC DE TRAITEMENT À 5 JOURS DÉCÉDÉ AVANT 24 HEURES DÉCÉDÉ APRÈS 24 HEURES TOTAUX 120

140 e. Répétez cette procédure pour les jeunes nourrissons (< 2 mois) qui ont reçu d autres antibiotiques spécifiez les types d antibiotiques utilisés. f. Répétez cette procédure pour les jeunes nourrissons (< 2 mois) ayant une pneumonie très grave g. Répétez cette procédure pour les jeunes nourrissons (< 2 mois) qui ont reçu d autres antibiotiques spécifiez les types d antibiotiques utilisés. h. Répétez la procédure précédente pour chacune des colonnes restantes, c est-à-dire: i Cas de pneumonie chez les enfants de 2 à 11 mois ii Cas de pneumonie chez les enfants de 12 à 59 mois iii Cas de pneumonie grave chez les enfants de 2 à 11 mois iv Cas de pneumonie grave chez les enfants de 12 à 59 mois v Cas de pneumonie très grave chez les enfants de 2 à 11 mois vi Cas de pneumonie très grave chez les enfants de 12 à 59 mois 2. Comptez le nombre de jeunes nourrissons (0 à 8 semaines) qui ont une pneumonie grave ou une pneumonie/maladie très grave par résultats de traitement. a. Regardez les colonnes Résultats du Traitement dans le Registre des pneumonies de l hôpital de référence de premier niveau. Utilisez une feuille de papier pour recouvrir les lignes. Déplacez doucement la feuille de papier vers le bas, ligne par ligne. Mettez une marque sur la colonne correspondant aux jeunes nourrissons (< 2 mois) identifiés en remplissant la colonne antibiotiques. b. Comptez combien de jeunes nourrissons < 2 mois qui ont reçu comme antibiotiques de la benzylpénicilline/ gentamicine/ amoxicilline apparaissent dans la colonne Traitement complet. Voir la feuille de pointage fournie. Ceci est un exemple de la façon d organiser le comptage des cas sur la page du registre. Chaque bâton (I) représente un cas. Quand vous comptez les cas de jeunes nourrissons < 2 mois qui ont reçu comme antibiotiques de la benzylpénicilline / gentamicine / amoxicilline et qui ont terminé leur traitement, pour remplir le rapport mensuel des résultats de traitement, vous pouvez faire, au crayon, dans 121

141 le bas de la page du registre, ou sur une feuille volante, un tableau comme celui qui sert d exemple. c. Vérifiez votre travail pour être sûr que le nombre que vous obtenez est correct. d. Additionnez le nombre des jeunes nourrissons < 2 mois qui ont reçu comme antibiotiques de la Benzylpénicilline / gentamicine / amoxicilline et terminé leur traitement ; inscrivez le nombre dans la colonne appropriée sur le rapport des résultats de traitement. e. Répétez cette procédure pour les jeunes nourrissons < 2 mois qui ont reçu comme antibiotiques de la benzylpénicilline / gentamicine / amoxicilline et pour chacune des autres colonnes c est-à-dire: i Parti contre avis médical ii Transféré iii Echec de traitement à 48 heures iv Echec de traitement à 5 jours v Evolution inconnue vi Décédé après moins de 24 heures vii Décédé après 24 heures f. Répétez cette procédure pour les jeunes nourrissons < 2 mois qui ont reçu d autres antibiotiques spécifiez les types utilisés. g. Répétez cette procédure pour chacune des colonnes restantes, à savoir : i Cas de pneumonies chez les enfants de 2 à 11 mois ii Cas de pneumonies chez les enfants de 12 à 59 mois iii Cas de pneumonies graves chez les enfants de 2 à 11 mois iv Cas de pneumonies graves chez les enfants de 12 à 59 mois v Cas de pneumonies très graves chez les enfants de 2 à 11 mois vi Cas de pneumonies très graves chez les enfants de 12 à 59 mois 122

142 X. GESTION DES PRODUITS Pour que les traitements des patients ayant une pneumonie soient efficaces, il est essentiel d assurer la disponibilité permanente des antibiotiques appropriés. Le traitement dépend des médicaments et d autres fournitures liées au traitement. Une de vos tâches les plus importantes est d assurer que l hôpital possède l approvisionnement dont il a besoin en médicaments et matériel. Ces approvisionnements comprennent les éléments suivants : médicaments pour le traitement de la pneumonie matériel lié au traitement, comme les seringues et les aiguilles formulaires et registres 1. Gestion des fournitures Vous commanderez les médicaments et matériel liés au traitement tous les mois, et les formulaires et registres une fois par an. Cette section décrit les étapes à franchir pour entretenir le stock d approvisionnement en médicaments et matériel dans votre hôpital. À la fin de cette section, vous devrez être capable de : calculer la quantité de médicaments dont votre hôpital aura besoin pendant un mois ; faire les commandes de médicaments tous les mois ; vous assurer que l approvisionnement en médicaments de votre hôpital soit adéquat; calculer la quantité de matériel lié au traitement dont votre hôpital aura besoin pendant un mois ; faire les commandes de matériel lié au traitement tous les mois ; vous assurer que l approvisionnement en matériel lié au traitement de votre hôpital est adéquat; 123

143 calculer la quantité de formulaires et de registres dont votre hôpital aura besoin pendant un an ; faire les commandes de formulaires et de registres une fois par an ; vous assurer que l approvisionnement en formulaires et registres de votre hôpital est adéquat. 1.1 Commandes des médicaments La commande et l entretien d un approvisionnement adéquat des médicaments sont déterminés par le nombre de cas enregistrés sur le formulaire de Rapport mensuel des cas de pneumonies pour les patients hospitalisés. Par exemple, à la fin du mois d avril, les estimations vont être faites pour le premier trimestre de l année et à la fin du mois de juillet, octobre et janvier pour les autres trimestres. Les médicaments sont commandés en utilisant le Formulaire de commande pour les médicaments et matériel nécessaires au traitement (Annexe 6, Formulaire 5). La quantité de produits nécessaires pour le traitement des patients est déterminée chaque trimestre de la façon suivante: Le nombre des patients à traiter est déterminé à partir des rapports mensuels qui viennent juste d être remplis pour le trimestre précédent (total des rapports des 3 derniers mois). Le nombre de patients est inscrit dans la colonne intitulée «cas» pour: jeunes nourrissons pneumonie grave, pneumonie/maladie très grave dans la première colonne ; enfant pneumonie grave dans la deuxième colonne ; enfant pneumonie très grave dans la troisième colonne et enfant pneumonie dans la quatrième colonne. La quantité de chaque type de médicament à commander est déterminée en multipliant le nombre de cas par un facteur et en prenant la somme des tous les nombres des quatre colonnes (A+B+C+D) Maintien d un approvisionnement sûr en médicaments Dans de nombreux pays, le transfert des informations (poste et télécommunications) est souvent difficile et le transport des fournitures peut être 124

144 retardé. En conséquence, les produits peuvent ne pas arriver régulièrement dans les structures de santé situées loin du port ou de la capitale du pays. Comme dans la plupart des pays, la majorité des patients habite dans des communautés hors des centres principaux, il est très important de tenir compte des problèmes de communication et de transport. On peut le faire en entretenant une «réserve» de médicaments dans le service de santé. De cette façon, tous les patients sont sûrs de recevoir les médicaments nécessaires pour le traitement de la pneumonie. De plus, l incidence de la pneumonie varie selon les saisons, et il est nécessaire de maintenir une «réserve» de trois mois, pour moduler les variations du taux de la maladie tout au long de l année. L importance de la «réserve» à conserver est déterminée en utilisant le Formulaire de commande pour les médicaments et matériel nécessaires au traitement. La quantité qu il est conseillé d avoir en réserve dans chacun des districts équivaut à la quantité de médicaments consommés au cours d un trimestre. Le coordinateur ARI de district calcule cette réserve à l aide du formulaire suivant : La quantité totale nécessaire pour un trimestre a été calculée dans la colonne «E» (A+B+C+D), dans la partie supérieure du formulaire de commande. Ce chiffre (E) est inscrit dans la partie inférieure de ce formulaire de commande, dans la colonne F et G. La quantité de médicaments en stock dans les pharmacies de district, lors de l établissement des commandes (tous les trimestres), doit être comptée et la quantité de chaque produit inscrite en «H». La date d expiration des médicaments doit également être notée pour être sûr que les produits soient correctement utilisés. En additionnant la quantité de médicaments nécessaire pour les patients pendant le trimestre (F), et la quantité nécessaire pour le stock de «réserve» (G) et ensuite, en soustrayant de cette somme la quantité de médicaments actuellement disponible en stock dans vos magasins et pharmacies (H), il est possible d obtenir la quantité totale nécessaire pour le prochain trimestre pour votre unité de soins. 125

145 Maintenir un stock de réserve permet une certaine souplesse pour assurer à tous les patients un traitement régulier. Apparemment, la quantité de médicaments estimée à partir du nombre de cas ayant besoin de différents traitements, déterminée à partir des rapports mensuels, n indique pas la consommation réelle en médicaments ; certains patients gravement malades peuvent avoir besoin d un traitement plus long, ou d un changement d antibiotiques. Toutefois, la présence d un stock de réserve permet d être sûr que l on disposera de médicaments en quantité suffisante pour la période à venir et les corrections de différences de consommation observées se feront automatiquement au moment où on remplira le prochain formulaire trimestriel de commande. 1.2 Autres produits Pour pouvoir assurer des soins réguliers aux patients, il faut aussi disposer d autre matériel. En particulier, un approvisionnement régulier en formulaires, registres et autres documents d enregistrement est indispensable pour s assurer que les patients soient correctement suivis. Le calcul des quantités nécessaires de telles fournitures est basé sur les rapports d activité réguliers. Les minuteurs seront distribués dans toutes les structures de santé au début du programme. Un stock de réserve doit être disponible au niveau régional pour remplacer les minuteurs perdus ou endommagés. Les hôpitaux de districts qui ne peuvent pas être régulièrement approvisionnés en cylindres d oxygène doivent être équipés en extracteurs d oxygène, et distributeurs d écoulement ainsi que les accessoires indispensables à l administration d oxygène chez l enfant. 126

146 ANNEXES Annexe 1 : Administration d oxygène Annexe 2 : Balance hydrique pour les enfants hospitalisés Annexe 3 : Soins de soutien Annexe 4 : Effets indésirables de la pénicilline Annexe 5 : Carte de la mère Annexe 6 : Formulaires

147 Annexe 1 Administration de l oxygène 28 Indications Quand l approvisionnement en oxygène est limité, la priorité doit être donnée aux enfants qui ont des pneumonies très graves, des bronchiolites ou de l asthme et qui ont : une cyanose centrale, ou qui sont incapables de boire (quand ceci est dû à une détresse respiratoire). Quand l approvisionnement en oxygène est plus disponible, il doit être donné aux enfants qui ont un des signes suivants : tirage thoracique sous-costal grave, fréquence respiratoire de 70/minute ou plus, grognement à chaque respiration (chez les jeunes nourrissons), balancement de la tête. Sources L approvisionnement en oxygène doit être disponible de façon permanente. Les deux sources principales d oxygène sont les cylindres et les extracteurs. Il est important de vérifier que tout le matériel est compatible. Cylindres d oxygène Voir la liste du matériel recommandé pour utiliser les cylindres et les instructions pour leur utilisation dans le document Revue technique de l OMS Texte modifié de WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization, Programme for the control of Acute Respiratory Infections. Oxygen therapy for acute respiratory infection in young children in developing countries. Geneva, Switzerland: World Health Organization,

148 Extracteurs d oxygène L extracteur, y inclus le débit-litre intégré, doit satisfaire aux spécifications de l OMS. Des tubes en plastique résistant à l écrasement pour la distribution de l oxygène sont indispensables. Si on utilise un cathéter ou une sonde naso-pharyngée, un humidificateur à bulles est nécessaire. Si la source d oxygène est utilisée pour plusieurs enfants, un distributeur d écoulement, des canules de 0,5 et 1,0 litre/minute, des bouchons pour obturer et des indicateurs de débit, ainsi que des tubes (et de humidificateurs) supplémentaires sont nécessaires. Les instructions pour utiliser les extracteurs d oxygène sont données dans le document de revue technique de l OMS, Traitement par l oxygène pour les infections respiratoires aiguës de l enfant dans les pays à faibles revenus. Administration de l oxygène Trois méthodes sont recommandées pour l administration d oxygène: les sondes nasales, le cathéter nasal ou le cathéter nasopharyngé. Les sondes nasales ou le cathéter nasal ont le plus souvent la préférence. Les sondes nasales sont la meilleure méthode pour administrer l oxygène chez les jeunes enfants qui ont un croup grave ou une coqueluche (n utilisez ni cathéter nasopharyngé, ni cathéter nasal, qui provoquent des crises de toux paroxystiques). L utilisation d un cathéter nasopharyngé demande une surveillance étroite et une intervention rapide au cas où le cathéter entrerait dans l œsophage ou qu une autre complication surviendrait. L utilisation d un masque facial ou d un casque n est pas recommandée. Il est important de disposer du matériel adapté pour contrôler les débits (0,5-2 litres/minute) (voir détails dans le document de Revue technique de l OMS cité plus haut). Oxygénothérapie : sondes nasales correctement positionnées et fixées 129

149 Sondes nasales. Ce sont de petits tubes introduits dans les narines. Placezles juste dans les narines et fixez-les avec un sparadrap adhésif sur les joues, près du nez (voir la figure). Il faut veiller à ce que les narines restent propres, sans mucus qui pourrait boucher le flux d oxygène. Fixez le débit de 1 à 2 litres/minute (0,5 litre/minute chez le nourrisson) pour administrer une concentration en oxygène inspiré de %. L humidification n est pas nécessaire avec les sondes nasales. Cathéter nasal. C est un cathéter de 6 ou 8 FG qui est introduit jusqu à l arrière de la cavité nasale. Enfoncez le cathéter sur une longueur égale à celle de la narine à la partie interne du sourcil. L extrémité du cathéter ne doit pas être visible sous la luette (voir la figure ci-dessous). Fixer le débit à 1-2 litres/minute. L humidification n est pas nécessaire avec un cathéter nasal. Oxygénothérapie : position correcte du cathéter nasal (vue de profil) Cathéter nasopharyngé. C est un cathéter de 6 ou 8 FG qui est introduit jusqu au pharynx, juste au-dessous du niveau de la luette. Enfoncez le cathéter sur une longueur égale à celle de la narine à l avant de l oreille (tragus). L extrémité du cathéter doit être visible juste au-dessous de la luette. S il est placé trop bas, des haut-le-cœur, des vomissements, et rarement, une distension gastrique peuvent survenir. Ce cathéter est introduit jusqu au pharynx, juste au-dessous du niveau de la luette. Enfoncez le cathéter sur une longueur égale à celle de la narine à l avant de l oreille (tragus) (voir figure A). L extrémité du cathéter doit être visible juste au-dessous de la luette (voir figure C). S il est placé trop bas, des haut-le-cœur, des vomissements et rarement, une distension gastrique peuvent survenir. 130

150 A. Mesurez la distance entre la narine et le tragus de l oreille pour introduire le cathéter nasopharyngé B. Position du cathéter nasopharyngé, vue de profil C. L extrémité du cathéter nasopharyngé est visible juste sous le voile du palais Extrémité du cathéter Fixez le débit à 1 à 2 litres/minute, pour administrer une concentration en oxygène inspiré de %. Il est important que ce débit ne soit pas dépassé en raison du risque de distension gastrique. Une humidification est indispensable. L humidificateur à bulles doit être correctement rempli avec de l eau bouillie, propre et tiède. Les connections doivent être régulièrement vérifiées pour éviter les fuites. L eau doit être changée tous les jours, et l humidificateur nettoyé avec un détergent. Une fois par semaine, l humidificateur doit être lavé avec une solution antiseptique diluée, puis mis à sécher complètement. 131

151 Monitoring Formez les infirmières à placer et fixer les sondes nasales et les cathéters correctement. Vérifiez régulièrement que le matériel fonctionne correctement et nettoyez les sondes ou le cathéter au moins deux fois par jour. Examinez l enfant au moins toutes les 4 heures pour identifier et résoudre tout problème, y compris : cathéter nasal ou sondes en mauvaise position, fuites dans le système de distribution de l oxygène, débit d oxygène incorrect, voies aériennes obstruées par le mucus (nettoyez le nez avec une mèche humide ou par aspiration), distension gastrique (vérifiez la position du cathéter et remettez-le en place si nécessaire). Si des signes d aggravation sont notés chez l enfant, par exemple une augmentation de la fréquence respiratoire, ou une aggravation du tirage sous-costal, vérifiez le fonctionnement du matériel. Si aucun problème n est retrouvé, augmentez le débit d oxygène et recherchez d autres complications, par exemple un pneumothorax. Traitez-le selon la cause. (cf. Section V). N ARRÊTEZ PAS L OXYGÈNOTHÉRAPIE SI L ENFANT EST TOUJOURS TRÈS MALADE 132

152 Annexe 2 Apports hydriques aux enfants hospitalisés ayant une pneumonie/maladie grave/très grave Principes généraux de la gestion des apports hydriques 1.1 Augmentation des pertes hydriques Une augmentation des pertes hydriques survient lors des infections respiratoires aiguës. Ces pertes sont dues à la perte en eau au niveau des poumons, qui résulte de la respiration rapide et de la transpiration due à la fièvre. Ces pertes en eau sont généralement modestes et n entraînent que de faibles pertes en sel. Elles ont tendance à provoquer une «vraie déshydratation» avec des pertes importantes de liquide inter cellulaire, et sans signes cliniques de déshydratation. Chez les enfants qui ont des infections très graves, les taux d hormone antidiurétique peuvent être élevés, et en conséquence, le volume urinaire diminue. Il en résulte rarement une déshydratation clinique grave. 1.2 Risque de surcharge liquidienne Les enfants ayant une méningite et, à une moindre échelle, une pneumonie très grave, ont un risque accru de secréter de grandes quantités d hormone antidiurétique. Il en résulte une chute de la diurèse et une rétention liquidienne et par conséquent une hyperhydratation et un œdème pulmonaire. Ceci peut être une cause importante de décès chez ces enfants. Il est donc essentiel de gérer étroitement les apports. De nombreux médecins restreignent l apport liquidien à 80 ml/kg/jour (environ 3 ml/kg/heure) maximum pour les enfants âgés de 2 mois à 12 mois et à 60 ml/kg/jour (2,5 ml/kg/heure) pour les enfants âgés de 12 à 59 mois, particulièrement dans les méningites. En plus, l administration de liquides par voie intraveineuse doit être réservée au traitement d un choc septique ou à l administration d antibiotiques grâce à un cathéter laissé en place à condition qu il puisse être surveillé convenablement. 30 Texte modifié de WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization,

153 1.3 Nécessité d une prise en charge énergique d un choc septique Les enfants ayant une pneumonie grave et/ou une méningite peuvent avoir un choc lié à une septicémie. Le choc septique est causé par une fuite de liquides au niveau des capillaires, et aux autres effets des toxines bactériennes. Ceci exige un traitement urgent et énergique pour restaurer un volume efficace de liquides circulants. 1.4 Risques liés à l administration de liquides par sonde nasogastrique Chez les enfants ayant une pneumonie très grave et incapables de boire, le risque d hyperhydratation lié aux liquides perfusés par voie intraveineuse doit être mis en balance avec le risque de fausse route lié à l utilisation d une sonde nasogastrique en cas de détresse respiratoire. En général, l utilisation d une sonde nasogastrique est recommandée, mais il faut donner souvent des petits volumes et l enfant doit être étroitement surveillé. 2. Gestion des apports hydriques dans des circonstances particulières 2.1 Enfants ayant la diarrhée Enfants ayant la diarrhée et une pneumonie (très) grave Les enfants ayant la diarrhée et une pneumonie ou une méningite doivent être pris en charge selon les directives de prise en charge des maladies diarrhéiques CDD dans la section 1. Cependant, ils doivent être surveillés attentivement, en permanence, à la recherche de signes d hyperhydratation, comme les œdèmes périphériques et l augmentation de la fréquence respiratoire qui peut indiquer un œdème pulmonaire. 2.2 Enfants n ayant pas la diarrhée Enfants ayant une pneumonie (très) grave sans signes de choc ni de déshydratation Ces enfants doivent avoir des apports liquidiens limités à 80 ml/kg/jour (environ 3 ml/kg/heure) pour les nourrissons âgés de 2 mois à 12 mois, et à 60 ml/kg/jour (2,5 ml/kg/heure) pour les enfants âgés de 12 à 59 mois. Les liquides les plus appropriés pour ces enfants sont l eau potable, les aliments lactés et autres liquides peu salés. Si l enfant est 134

154 incapable de boire, de petits volumes de liquides doivent être administrés régulièrement au moyen de la sonde nasogastrique Enfants ayant une pneumonie (très) grave et des signes de choc toxique C est une urgence médicale et le traitement doit être instauré immédiatement. D importants volumes de liquides seront perfusés par voie intraveineuse et 30 ml/kg de lactate de Ringers (ou, s il n est pas immédiatement disponible, d une solution salée normale) doivent être donnés pendant la première heure ml/kg de celui-ci peuvent être donné comme bol alimentaire dans la sonde nasogastrique. Ces quantités peuvent être renouvelées si les signes de choc persistent une heure après. Quand les signes de choc ont disparu, les sels de réhydratation orale (SRO) peuvent être donnés à une dose de ml/kg/heure pendant les 2 premières heures, puis réduits à 10 ml/kg/heure pendant les 4 heures suivantes. Ensuite, s il n y a plus de signes de choc, les apports en liquides sont gérés comme au point ci-dessus Enfant ayant une pneumonie (très) grave et des signes de déshydratation grave Comme il est rappelé au point 1.1 ci-dessus, les enfants ayant une pneumonie sans diarrhée ne présentent que rarement une déshydratation clinique grave. Ceux qui sont déshydratés ont souvent une perte de liquide supplémentaire, comme des vomissements répétés, ou une septicémie avec fuite capillaire évidente. Ces enfants doivent recevoir des SRO, à la dose de 10 ml/kg/heure pendant 4 heures, répétée au besoin jusqu à disparition des signes de déshydratation. Dans ces conditions, certains pédiatres donnent des SRO dilués (2/3 de SRO et 1/3 d eau). Cela n est pas incorrect, mais comme ces enfants ont tendance à avoir une hyponatrémie, on diminue le risque d œdème pulmonaire et de fuite de liquide interstitiel avec des SRO utilisés à concentration normale. 135

155 Entretien des besoins hydriques 31 Poids corporel de l enfant Liquides (ml/jour) < 10 kg ml/kg kg ml/kg > 20 kg ml/kg Donc, par exemple : 2 kg 220 ml/jour 4 kg 440 ml/jour 6 kg 660 ml/jour 8 kg 900 ml/jour 10 kg ml/jour 12 kg ml/jour 14 kg ml/jour 16 kg ml/jour 18 kg ml/jour 20 kg ml/jour 22 kg ml/jour 24 kg ml/jour 26 kg ml/jour 31 WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization,

156 Annexe 3 Soins de soutien à l hôpital 32 Alimentation La perte d appétit est fréquente au cours des infections respiratoires aiguës, en particulier lorsque coexiste de la fièvre. Les enfants ayant une pneumonie grave peuvent avoir une respiration rapide ou difficile. Encouragez l enfant à manger fréquemment de petites quantités. Ne forcez pas l enfant à manger. Encouragez aussi à poursuivre l allaitement maternel et il est important d autoriser la mère à rester avec son enfant à l hôpital. Si l enfant est trop fatigué pour téter, la mère peut tirer son lait dans une tasse, et le donner à l enfant à la cuiller, doucement. (Le lait maternel tiré peut aussi être donné par la sonde nasogastrique). Pour le nourrisson âgé de 0 à 8 semaines, donnez 20 ml de lait par kg de poids corporel par la sonde nasogastrique 6 fois par jour, soit un total de 120 ml/kg/jour. L alimentation de l enfant doit être évitée lorsqu il est tellement malade qu il y a un risque de fausse route. Sécrétions Comme beaucoup d enfants ne respirent normalement pas par la bouche, le fait d avoir le nez bouché peut provoquer une détresse respiratoire et des difficultés pour téter. Un enfant normal qui a le nez bouché essaie de téter et donc se comporte différemment d un enfant qui n a pas d appétit ou qui est trop malade pour s alimenter. Quand il faut nettoyer les voies aériennes, utilisez une seringue en plastique (sans aiguille) pour aspirer doucement les sécrétions du nez. Si le mucus est sec, il faut l enlever de chacune des narines TRÈS DOUCE- MENT, avec une mèche faite d un tissu doux, mouillée avec une solution d eau salée. 32 Texte adapté de : WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization,

157 Environnement thermique Il est important de ne pas maintenir un enfant qui a une pneumonie grave dans une pièce trop chauffée, ni de trop le couvrir. Le stress de la chaleur ou du froid peuvent tous les deux multiplier la consommation d oxygène de l enfant par deux ou par trois, augmenter la production de dioxyde de carbone et accélérer la détresse respiratoire. Un environnement thermique neutre minimise la consommation en oxygène. L enfant qui a une pneumonie grave doit être légèrement vêtu, dans une pièce chauffée à 25 C. Un contrôle approprié de la température ambiante est beaucoup plus important que l humidification de l air. L environnement thermique est particulièrement important pour le jeune nourrisson, qui perd rapidement sa chaleur, en particulier quand il est mouillé. Il faut donc le maintenir au sec, bien couvert, et idéalement placé tout contre le corps de leur mère. Un chapeau ou un bonnet sont utiles pour éviter la perte de chaleur par la tête. Tâtez les mains et les pieds ; ils doivent être chauds. La température axillaire doit être comprise entre 36,5 C et 37,5 C. Conseils de prise en charge à la maison d un enfant de 2 à 59 mois ayant une pneumonie (non grave) La section suivante doit aider le travailleur de santé à conseiller la mère sur les soins à apporter à son enfant qui a une pneumonie (non grave). Donnez les informations à la mère sous la forme d instructions à la fois écrites et orales utilisez des exemples qui rendent vos instructions intéressantes et efficaces, comme des images ou des démonstrations de tâches. Il est important de faire faire à la mère les gestes pratiques. Traitement antibiotique Le traitement antibiotique et son administration, la visite de contrôle sont traités dans les pages 47 à 49 de ce Guide. 138

158 Alimentation La perte d appétit est fréquente au cours des infections respiratoires aiguës, en particulier en présence de fièvre. Encouragez l enfant à manger fréquemment de petites quantités. L abaissement de la température peut aider l enfant à manger. L alimentation continue va aider à éviter la malnutrition et, dans l idéal, la nourriture devrait contenir de grandes quantités de nutriments et de calories, mais pas de gros volumes. Les recommandations locales dépendront de la disponibilité de la nourriture et des préférences culturelles. Chez les enfants de moins de 4 mois exclusivement nourris au sein, il faut augmenter l allaitement en donnant davantage de lait à chaque tétée ou en allaitant plus fréquemment. Quand l épisode de pneumonie est terminé, et s il y a eu une perte de poids, donnez un repas supplémentaire chaque jour pendant une semaine, ou jusqu à ce que l enfant ait repris son poids normal. 139

159 Exemples d adaptations locales des recommandations d alimentation de Bolivie, Indonésie, Népal, Afrique du Sud et Tanzanie 33 Pays 6 à 12 mois 12 mois à 2 ans 2 ans et plus Bolivie Gruau de céréales, Purée de légumes, Viande moulinée ou jaune d œuf, fruit À partir de 9 mois : poisson, œuf entier Plats familiaux, plus un fruit de saison, desserts lactés (crèmes, riz au lait), yaourt, fromage, donner du lait deux fois par jour Indonésie Donner les quantités nécessaires de bouillie de riz/poulet/poisson/viande/tempe/ tahu/carottes, épinards, haricots verts, huile, noix de coco, donner aussi un en-cas deux fois par jour entre les repas, haricots verts, bouillie, banane, biscuit, nagasari Donner les quantités adéquates du plat familial, sous forme de trois repas par jour comportant du riz, plat principal, des à côté, légumes et fruits. Aussi, 2 fois par jour, donner de la nourriture consistante entre les repas comme haricots, porridge, bananes, biscuits, nagasari, etc. Népal Donner une quantité adéquate de nourriture écrasée, riz, lentilles (dal), pain écrasé, biscuits, lait, yaourt, fruits de saison (banane, goyave, mangue etc.), légumes (pommes de terre, carottes, feuilles vertes, haricots), viande, poisson et œufs. Afrique du Sud Bouillie additionnée d huile, beurre d arachide, arachide écrasée, margarine et poulet, haricots, lait entier, fruits et légumes, avocat écrasé ou plat familial Bouillie additionnée d huile, beurre d arachide, arachide écrasée, margarine et poulet, haricots, lait entier, fruits et légumes, avocat ou banane, poisson en conserve ou plat familial Pain et beurre d arachide, fruits frais et lait entier Tanzanie Gruau épais, purée contenant lait, riz, pommes de terre, ugall. Ajouter de la verdure ou des fruits comme pawpaw, mangue, banane, avocat. Ajouter une cuillère supplémentaire d huile dans la purée Donner deux fois par jour des petits repas nutritifs comme enrichis avec des fruits. 33 WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization,

160 Liquides Les enfants ayant une infection respiratoire perdent plus de liquides que d habitude, en particulier quand ils ont de la fièvre. Encouragez-les à boire davantage pour éviter la déshydratation. Si l enfant est exclusivement au lait maternel, donnez-lui le sein plus souvent. Si l enfant n est pas exclusivement au sein, proposez-lui des liquides en supplément : lait maternel, eau, liquides propres, jus, ou lait. L alimentation lactée doit être préparée avec la quantité normale d eau propre. Adoucissants de la gorge/remèdes contre la toux Les remèdes contre la toux et le rhume qui contiennent de l atropine, de la codéine, de l alcool, du phénergan ou des antihistaminiques doivent être évités. Utilisez des remèdes inoffensifs, préparés à la maison, comme le thé sucré, le citron au miel. Ils peuvent être préparés tant au centre de santé qu à la maison. Si le nez est bouché par du mucus sec ou épais, il faut nettoyer chaque narine, TRÈS DOUCEMENT, avec une mèche de tissu doux trempée dans une solution d eau salée. Conseillez à la mère de NE PAS acheter de gouttes nasales pharmaceutiques, car elles peuvent être dangereuses. 141

161 Annexe 4 Effets secondaires de la pénicilline 34 Réactions d hypersensibilité Les réactions à la pénicilline peuvent être divisées en deux catégories. 1. Hypersensibilité grave ou anaphylaxie Elle est rare, avec 4-15 cas d anaphylaxie non mortels pour patients, mais ces cas peuvent être mortels en quelques minutes (1-2 décès pour patients). Les réactions sont plus fréquentes chez les jeunes adultes et plus rares chez les enfants de moins de 12 ans. L anaphylaxie survient dans les minutes qui suivent l administration de pénicilline et se présente comme une pâleur et une difficulté pour respirer, liée au bronchospasme et à l hypotension. 2. L hypersensibilité moins grave C est la réaction la plus fréquente, qui survient chez 5-10 % des patients traités avec de la pénicilline ; elle résulte d un contact antérieur avec la pénicilline. Les symptômes ressentis par ces patients sont une respiration sifflante, une éruption qui démange (urticaire) et des gonflements qui peuvent atteindre les articulations. Ces symptômes surviennent entre 30 minutes et jusqu à trois jours après avoir reçu le produit. Souvent l éruption débute et se développe plus de trois jours après avoir reçu de la pénicilline. Directives pour l administration de pénicilline par injection Le personnel de santé doit toujours demander si le patient a déjà eu des réactions lors d une prise précédente de pénicilline car les réactions graves surviennent plus souvent chez les enfants qui ont des antécédents de réaction antérieure, quel qu en soit le type. Si l enfant a déjà eu une réaction antérieure à la pénicilline, il faut lui donner un autre antibiotique. 34 Texte modifié de WHO/CDR Programme, Antibiotics in the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO/ARI/90.10 Geneva, Switzerland: World Health Organization,

162 Les tests cutanés ne sont pas recommandés pour les enfants sans antécédents de réactions allergiques à la pénicilline, mais tous les patients recevant de la pénicilline par injection doivent rester en observation au centre de santé ou à l hôpital pendant au moins 30 minutes au cas où une réaction immédiate se produirait. Un plateau d urgence, préparé pour le traitement des réactions anaphylactiques, doit toujours être disponible pour une utilisation immédiate. Il doit contenir : adrénaline (épinéphrine) diphénhydramine seringues (à tuberculine ou à insuline) aiguilles de différentes tailles tampons d antiseptiques. Comment traiter les réactions à la pénicilline 1. Hypersensibilité grave ou anaphylaxie Symptômes : L anaphylaxie survient habituellement entre 15 et 30 minutes après l injection de pénicilline et l enfant se présente avec une pâleur, des difficultés respiratoires dues au bronchospasme et une hypotension. Traitement initial: Adrénaline au 1:1 000 (aqueuse) Dose : nourrissons de moins d 1 an : 0,1 ml par dose enfants de 1 à 2 ans : 0,2 ml par dose enfants de 2 à 4 ans : 0,3 ml par dose À administrer par injection intramusculaire dans le bras qui n a pas reçu l antibiotique. La dose peut être renouvelée toutes les 15 à 30 minutes. 143

163 L administration intraveineuse d hydrocortisone et d un agent antihistaminique va aider à éviter la détérioration après que le premier traitement a été donné, par exemple : diphénhydramine mg par dose (ne pas dépasser 50 mg) IM ou IV toutes les 6 heures hydrocortisone mg par dose IM ou IV toutes les 4 à 6 heures. Si un choc survient, une perfusion intraveineuse d un substitut du plasma comme du dextran doit être lancée, OU une solution saline normale à un débit de 20 ml/kg/par heure. 2. Hypersensibilité moins grave Symptômes : respiration sifflante, éruption qui démange (urticaire) et gonflement qui peut atteindre les articulations. Traitement initial Adrénaline en solution aqueuse à 1:1 000 Dose : nourrissons de moins d 1 an : 0,1 ml par dose enfants de 1 à 2 ans : 0,2 ml par dose enfants de 2 à 4 ans : 0,3 ml par dose Administrez par injection sous-cutanée ou intramusculaire dans le bras qui n a pas reçu l antibiotique. La dose peut être renouvelée dans les 15 à 30 minutes suivantes. Si le patient répond à ce traitement, des antihistaminiques peuvent être donnés par voie orale pendant les 24 heures suivantes. La prednisone par voie orale peut être nécessaire si l enfant qui a une réaction allergique importante ne répond pas à ce traitement dans les 24 à 48 heures. 144

164 Annexe 5 Carte de la mère WHO/UNICEF Management of the child with a serious infection or severe malnutrition: Guidelines for care at the first-referral level in developing countries. WHO/FCH/CAH/001. Geneva, Switzerland: World Health Organization,