CENTRE DE LOISIRS DES HERBURES

Transcription

1 Avec repas Sans repas Sans porc CENTRE DE LOISIRS DES HERBURES FEVRIER Semaine 7 du 13 au 17 Février. Semaine 8 du 20 au 24 Février. AVRIL Semaine 15 du 10 au 14 Avril. Semaine 16 du 17 au 21 Avril. ETE Semaine 28 du 10 au 14 Juillet Semaine 29 du 17 au 21 Juillet Semaine 30 du 24 au 28 Juillet Semaine 31 du 31 au 4 Août. Semaine 32 du 7 au 11 Août. OCTOBRE Semaine 43 du 23 au 27 Octobre. Semaine 44 du 30 au 3 Novembre FICHE D INSCRIPTION Cette fiche permet de recueillir les renseignements concernant la santé de votre enfant à l intention du personnel encadrant de l accueil de loisirs. Elle évite de vous démunir de votre carnet de santé. ENFANT NOM Prénom Date de naissance Âge Garçon Fille Adresse N de Sécurité Sociale Pièces justificatifs à fournir : certificat d'assurance responsabilité civile (n de contrat) photocopie mutuelle complémentaire photocopie carte vitale photocopie carnet de santé (vaccins) test des 25 mètres pour la pratique du canoë (seulement en été)

2

3 Centre de loisirs des Herbures Vacances Eté 2017 Document unique d informations partagées (DUIP) DOSSIER STRICTEMENT CONFIDENTIEL I. Renseignements d état civil Votre enfant Sexe : Masculin Fe minin Date de naissance : / / Lieu de naissance : Ecole Adresse : Nom du directeur(trice) de l école : Contact mail Contact téléphone : Classe fréquentée par l enfant : Structures d accueil de l enfant Services périscolaires ou NAP Adresse : Période : Nom du responsable : Contact mail : Contact téléphone : Centre de Loisirs (vacances scolaires) Centre de Loisirs municipal de SaintNabord Adresse : 21 Rue du Général de Gaulle SaintNabord ouvert du 10/04/17 au 21/04/17 Nom du responsable : M. MAROTEL Contact mail : Contact téléphone : Structure spécialisée Adresse : Nom du responsable : Contact mail : Contact téléphone : Mairie 1 rue de l église SaintNabord Tél fax courriel : info@saintnabord.fr site internet :

4 Pièces justificatives à fournir (sauf pour les enfants présents en février 2017 ou avril 2017) : une attestation assurance en responsabilité civile (n contrat) un justificatif de domicile (photocopie de facture EDF, GDF, téléphone, etc) une photocopie carnet de santé (vaccin DT polio obligatoire) ou certificat médical indiquant que les vaccins sont à jour un document attestant du quotient familial (une copie de l attestation de la CAF) une photocopie du livret de famille En cas de séparation des parents, un justificatif attestant de l attribution de l autorité parentale (photocopie du jugement de divorce) Responsables légaux (Mère, Père, autre responsable légal) Mère (ou autre responsable légal) Père (ou autre responsable légal) Adresse : Adresse : Mail : Profession : Employeur : N allocataire CAF ou MSA : Mail : Profession : Employeur : N allocataire CAF ou MSA : Situation familiale des parents Marié Pacsé Vie maritale Divorcé/séparé veuf monoparentale Autorité parentale partagée des deux parents : oui Si non*, l autre parent estil autorisé à venir voir l enfant : oui Si non*, estil autorisé à le récupérer à la sortie : oui * fournir une copie du jugement indiquant l autorité parentale non partagée Mairie 1 rue de l église SaintNabord Tél fax courriel : info@saintnabord.fr site internet :

5 Autres personnes à prévenir en cas d urgence Personnes autorisées* à récupérer l enfant (autres que les parents) *ces personnes majeures ou mineures devront présenter leur pièce d identité Si vous autorisez votre enfant à rentrer seul au domicile, joindre une autorisation écrite Régime alimentaire particulier oui Si oui : lequel? Restauration Droit à l image J autorise mon enfant à être filmé, enregistré ou photographié Père : oui Mère : oui Mairie 1 rue de l église SaintNabord Tél fax courriel : info@saintnabord.fr site internet :

6 II. Renseignements sanitaires (en référence à l arrêté du 20 février 2003 relatif au suivi sanitaire des mineurs mentionnés à l article 2274 du code de l action sociale et des familles) Vaccinations Date du dernier rappel du Vaccin DT POLIO :. (Fournir obligatoirement la photocopie du carnet de vaccination ou carnet de santé ou certificat médical indiquant que les vaccins sont à jour avec le nom et prénom de l enfant) Si l enfant n a pas le vaccin du DT Polio qui est obligatoire, joindre un certificat de contreindication. Eléments médicaux susceptibles d avoir des répercussions sur le déroulement de l accueil de l enfant Si maladies ou allergies sévères (exemple : diabète, asthme, allergies médicamenteuses ou alimentaires, etc) précisez la cause dans le cas des allergies et la conduite à tenir : L enfant bénéficietil d un PAI (Projet d Accueil Individualisé) : oui Détailler la conduite à tenir ou le protocole mis en place : Indiquez, le cas échéant, le nom et le téléphone du médecin traitant : Traitements médicaux en cours : L enfant suitil un traitement médical : oui Si oui, l ordonnance du médecin est obligatoirement jointe aux médicaments fournis au responsable de l accueil dans leur emballage d origine avec la notice d utilisation. Le nom et le prénom de l enfant doit être inscrit sur l emballage. S il s agit d un traitement à ne prendre qu en cas de crise, les conditions et les modalités d utilisation des produits devront être décrites et transmis au responsable de l accueil (exemple Ventoline, etc) Votre enfant portetil des lunettes, des lentilles, des prothèses auditives ou dentaires, des chaussures orthopédiques, etc précisez : Je soussigné(e), responsable légal de l enfant, déclare exact les renseignements portés cidessus et autorise les médecins, chirurgiens et anesthésistes à pratiquer tous les soins médicaux ou chirurgicaux rendus nécessaires en raison de l état de santé de mon enfant. Date : / / Signature : Mairie 1 rue de l église SaintNabord Tél fax courriel : info@saintnabord.fr site internet :

7 III. Les besoins de votre enfant Besoins physiologiques PropretéHygièneToilettes fait sa toilette : seul ou avec de l aide* s habille : seul ou avec de l aide va au WC : seul ou avec de l aide barrer la mention inutile Vos conseils et recommandations utiles Repasalimentation mange : seul ou avec de l aide* boit : seul ou avec de l aide gère seul les quantités : seul ou avec de l aide barrer la mention inutile Vos conseils et recommandations utiles Sommeil fait la sieste : oui Vos conseils et recommandations utiles a des difficultés pour s endormir : oui a peur de l obscurité : oui Avezvous des précisions à donner sur les besoins physiologiques de votre enfant? Mairie 1 rue de l église SaintNabord Tél fax courriel : info@saintnabord.fr site internet :

8 Besoins affectifs et sociaux Communication Communique par langage : seul ou avec de l aide* communique par gestes : seul ou avec de l aide* écrit : seul ou avec de l aide* lit : seul ou avec de l aide* barrer la mention inutile Sorties et déplacements marche : seul ou avec de l aide* monte un escalier : seul ou avec de l aide* se repère dans l espace et dans le temps: seul ou avec de l aide barrer la mention inutile Vos conseils et recommandations utiles Vos conseils et recommandations utiles Activités jeux sait jouer à plusieurs : oui Vos conseils et recommandations utiles sait jouer seul : oui sait choisir une activité parmi plusieurs : oui comprend les règles d un jeu adapté à son âge : oui reste concentré sur une activité : oui Relations aux autres Vos conseils et recommandations utiles a des frères et soeurs : oui a déjà fréquenté un centre de loisirs ou un accueil périscolaire : oui estil déjà parti en colonie de vacances : oui estil angoissé dans ses relations aux autres enfants : oui estil angoissé dans ses relations aux adultes : oui saitil gérer sa frustration lorsqu on lui fixe des limites : oui a til un objet fétiche : oui atil des rituels nécessaires à son bienêtre : oui si oui lesquels? Mairie 1 rue de l église SaintNabord Tél fax courriel : info@saintnabord.fr site internet :

9 Ce qui inquiéte votre enfant Ce qui rassure votre enfant Avezvous des précisions à donner sur les besoins affectifs et sociaux de votre enfant? Mairie 1 rue de l église SaintNabord Tél fax courriel : info@saintnabord.fr site internet :

10 Centres d intérêt de votre enfant Ce qu il aime Ce qu il n aime pas Mairie 1 rue de l église SaintNabord Tél fax courriel : info@saintnabord.fr site internet :

11 Réglement intérieur et engagement de l autorité parentale Je soussigné(e)..., responsable légal de l enfant, certifie avoir reçu et pris connaissance du règlement intérieur du centre de loisirs et j atteste sur l honneur l exactitude des renseignements fournis. De plus, je m engage à procéder aux modifications nécessaires en cas de changement de situation de mon enfant. Date : / / Signatures des parents ou du représentant légal Mairie 1 rue de l église SaintNabord Tél fax courriel : info@saintnabord.fr site internet :