L assurance maladie des jeunes Une offre de Sanitas

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1 Une offre de Sanitas Informations aux clients et (CG) Edition 2006 (version 2009) MobiJeunes Assurance complémentaire selon la Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA)

2 Informations aux clients Informations aux clients Ce que vous devriez savoir à propos de votre MobiJeunes assurance maladie La présente information à l attention de nos clients donne un aperçu de la forme juridique de l organisme d assurance des assurances complémentaires selon la Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA) et de l essentiel du contenu des assurances complémentaires selon l article 3 de la LCA. Les droits et devoirs des parties découlent de la proposition, de la police, des conditions d assurance applicables et de la loi. Edition 2009 La protection d assurance peut être définie de manière individuelle. Au choix, elle s étend aux coûts de l approvisionnement en soins médicaux (traitements médi- caux, séjours hospitaliers, médicaments), à la perte de gain (indemnités journalières, capitaux en cas d invalidité et de décès) et aux autres coûts liés à une maladie ou à un accident (thérapies prescrites par un médecin, aide ménagère, coûts de transport et de sauvetage, etc.). Les traitements en urgence dans le monde entier sont également assurés, y compris une assistance aux personnes 24 heures sur 24 lors de maladies ou d accidents graves à l étranger. Les détails de la couverture d assurance (par ex. exclusion de prestations) sont réglés dans les (CG) de MobiJeunes. Qui sommes-nous? Quels sont les risques assurables? Quelle est l étendue de la couverture de l assurance maladie MobiJeunes? Quelle prime est-elle due? Quelles sont vos principaux devoirs? Quelle est la durée du contrat d assurance et quand se termine-t-il? L organisme d assurance des assurances complémentaires selon la LCA est la Sanitas Assurances privées SA. Celle-ci a autorisé la Sanitas Assurances de base SA (exploitante de l assurance obligatoire des soins selon la LAMal) à agir en son nom et pour son compte. Les deux sociétés sont des sociétés anonymes suisses et appartiennent à La Fondation Sanitas Assurance Maladie. Sont assurables les suites économiques de la maladie, de la maternité et de l acci- dent en complément à l assurance obligatoire des soins selon la LAMal et à l assurance accidents obligatoire selon la LAA. Les primes apparaissent dans la proposition d assurance. Celles-ci sont dues dès le début du contrat. Elles sont payables d avance et les versements peuvent être au choix mensuels, bimestriels, trimestriels, semestriels ou annuels. La personne assurée s engage à annoncer immédiatement un événement assuré et à en limiter le plus possible les conséquences (obligation légale de réduire le dommage). Elle doit notamment, en cas de maladie ou d accident, se soumettre à un traitement médical approprié, suivre les recommandations des médecins et fournir les renseignements requis ou la procuration nécessaire pour obtenir ceux-ci. Elle a un devoir d information envers l organisme d assurance sur tous les faits concernant le contrat d assurance (par ex. un changement d adresse) ou nécessaires pour faire valoir un droit à des prestations d assurance (tels qu une déclaration d accident ou une demande de garantie de paiement avant un séjour hospitalier). Le contrat expire si le domicile est transféré à l étranger ou au 31 décembre de l année durant laquelle la personne assurée atteint l âge de 26 ans révolus. Dans le second cas, il y a transfert automatique de la personne assurée dans l une des assurances comparables de Sanitas. Le preneur d assurance peut résilier l assurance selon les conditions suivantes: à la fin d une année civile, en observant un préavis de trois mois; dans un délai de 14 jours à compter de la date de la prise de connaissance du versement de prestations par Sanitas; lors d une modification du tarif des primes, jusqu au jour précédant l entrée en vigueur de la modification; en cas de violation du devoir légal d information par Sanitas, dans un délai maximal de 4 semaines suivant la constatation de la violation et dans un délai d une année à compter de la violation de l obligation. Sanitas renonce à son droit de résiliation en cas de versement de prestations, mais peut se départir immédiatement du contrat si la personne assurée ou le preneur d assurance abuse ou tente d abuser de l assurance. Lors d arriérés de primes et/ou de participations aux coûts, Sanitas peut se départir du contrat dans le cadre des dispositions légales (art. 12 LCA). 2

3 Informations aux clients Si, lors de la conclusion du contrat d assurance, des maladies existantes ou ayant existé ou des séquelles d accidents ont été déclarées de manière inexacte ou ont été omises (réticence), Sanitas peut résilier le contrat pour la fin du mois. Les prestations versées pour des maladies ou des séquelles d accidents omises ou déclarées de manière inexacte font l objet d une demande de restitution. La protection d assurance court à partir de la date figurant sur la police, resp. de la date de la déclaration d acceptation et expire à la date où l annulation du contrat prend effet. Les coûts liés à la grossesse et à l accouchement sont assurés si la proposition pour l assurance de la mère est entrée en vigueur au plus tard 270 jours avant la naissance. Quelles sont les dispositions applicables en matière de protection des données? Le traitement des données personnelles constitue une base indispensable pour gérer une assurance maladie et accidents. Celui-ci est effectué dans le respect des dispositions de la Loi sur la protection des données (LPD). Sur mandat de la Sanitas Assurances privées SA, la Sanitas Assurances de base SA prélève, utilise et enregistre (physiquement et électroniquement) les catégories de données suivantes: données relatives à la proposition (propositions d assurance avec données concernant l état de santé, rapports médicaux éventuels); données personnelles (nom, adresse, coordonnées bancaires, intermédiaires concernés); données contractuelles (informations selon la proposition d assurance); données sur les paiements (arriérés, sommations, avoirs etc.); données sur les prestations (demandes et justificatifs de prestations, rapports pour la vérification et versements de prestations). Les données personnelles sont conservées aussi longtemps que l exige la loi, en règle générale pendant au moins 10 ans après la résiliation du contrat, resp. après la clôture d un cas de prestations. Les données personnelles sont traitées avec une confidentialité absolue et utilisées pour traiter le contrat d assurance et à des fins de marketing. Cette règle s applique également à la transmission éventuelle des données à des tiers prestataires de service (tels que des entreprises spécialisées dans le traitement informatique des données, des conseillers médicaux ou des prestataires de service pour les cas d urgence à l étranger); à d autres assureurs sociaux ou privés, avocats ou experts externes, pour autant que cela soit nécessaire pour garantir la gestion en bonne et due forme des affaires d assurance; à des tiers responsables ainsi qu à leur assureur responsabilité civile. Ces tiers, ainsi que les intermédiaires collaborant avec Sanitas, ont l obligation légale et contractuelle de respecter les dispositions légales dans la même mesure. 3

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5 Table des matières Chiffre Page A Etendue de l assurance 6 B Prestations 7 C Limitations de l étendue de l assurance 8 D Obligations et justification des prétentions 9 E Début et fin de l assurance 9 F Primes 10 G Divers 10 5

6 MobiJeunes L assurance maladie des jeunes Assurance complémentaire pour les traitements ambulatoires et pour la division générale dans tous les hôpitaux conventionnés de Suisse. 5 En cas de factures surfaites, Sanitas fixe les prestations dans le cadre des taux locaux usuels. 6 Si les coûts ne sont pas détaillés, Sanitas procède ellemême à la répartition selon son appréciation. (CG) Edition juillet 2006 (version 2009) Organisme d assurance: Sanitas Assurances privées SA A4 A5 Reconnaissance des fournisseurs de prestations Pour les traitements en Suisse, seules sont reconnues les factures de personnes titulaires d un diplôme fédéral ou cantonal ou d une autorisation cantonale correspondante leur permettant d exercer leur profession. Définitions A Etendue de l assurance 1 Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. A1 Bases du contrat 1 Toutes les déclarations que le preneur d assurance (proposant), la personne à assurer ou leur représentant fait dans la proposition d assurance et dans tout autre document écrit ainsi que les rapports médicaux forment les bases du contrat. 2 Les droits et obligations des parties contractantes sont fixés dans la police et les éventuels avenants, dans les (CG) et dans les éventuelles Conditions particulières (CP). 3 Sanitas Assurances privées SA a autorisé Sanitas Assurances de base SA à agir en son nom et pour son compte. 4 La Loi fédérale sur le contrat d assurance (LCA) est applicable pour les questions qui ne sont pas réglées expressément par ces documents. 5 Le texte rédigé au genre masculin s applique par analogie également aux personnes de sexe féminin. A2 Objet de l assurance 1 Sanitas Assurances privées SA (nommée ci-après Sanitas) assure les suites économiques de la maladie, de la maternité et de l accident. Le risque accidents ne peut pas être exclu. 2 Les coûts sont remboursés à la suite des prestations de l assurance obligatoire des soins selon la LAMal, de l assurance accidents obligatoire selon la LAA, de l assurance invalidité fédérale (AI) et de l assurance militaire fédérale (AM). A3 Prestations assurées 1 Le contrat comprend des prestations pour les traitements ambulatoires et les séjours et traitements stationnaires en division générale des hôpitaux conventionnés de Suisse. Les prestations sont allouées dans le cadre des coûts non couverts. La date du traitement médical, respectivement la date à laquelle le fournisseur de prestations effectue la prestation assurée, est déterminante pour l obligation d allouer les prestations de Sanitas. 2 Les prestations en cas de maladie, maternité et accident ne sont pas cumulables. 3 Le droit aux prestations de maternité commence 9 mois après réception de la proposition par Sanitas. 4 Les prestations sont allouées aux frontaliers et aux membres de leur famille, y compris dans la région frontalière étranger/suisse. 2 La maternité comprend la grossesse et l accouchement ainsi que la convalescence qui s ensuit pour la mère. 3 Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Les maladies professionnelles et les lésions corporelles assimilées à un accident sont considérées comme des accidents. Les dispositions de la Loi fédérale sur l assuranceaccidents (LAA) sont déterminantes. 4 Par hôpitaux pour cas aigus, on entend des établissements de soins et des cliniques dirigés et surveillés par des médecins, accueillant exclusivement des personnes accidentées ou souffrant d une maladie aiguë. Par analogie, les cliniques d obstétrique, les cliniques psychiatriques et les cliniques de réhabilitation sont aussi considérées comme des hôpitaux pour cas aigus. Ne sont pas réputés hôpitaux pour cas aigus les établissements de cure, les EMS, les homes pour malades chroniques et les autres institutions non prévues pour le traitement de personnes souffrant d une maladie aiguë. 5 Par hôpitaux conventionnés, on entend des hôpitaux pour cas aigus avec un mandat de prestations cantonal selon l article 39 de la LAMal ou des hôpitaux ayant conclu avec Sanitas un contrat tarifaire pour la division générale. La liste des hôpitaux conventionnés peut être consultée chez Sanitas; un extrait peut également être demandé. 6 Un séjour hospitalier est stationnaire si sa durée est d au moins 24 heures. 7 Un traitement aigu est un traitement laissant espérer une amélioration de l état de santé. A6 Champ d application territorial 1 L assurance est valable dans le monde entier; en dehors de Suisse seulement pour des maladies ou des accidents qui nécessitent un traitement d urgence pendant des séjours à l étranger d une durée maximale de 12 mois. 2 Si la personne assurée effectue un séjour à l étranger prolongé ou transfère son domicile à l étranger, elle peut conserver son assurance, moyennant un supplément de prime, pendant maximum 6 ans (à compter du départ à l étranger), le pays de séjour étant mis sur un pied d égalité avec la Suisse. Les coûts sont remboursés au maximum à hauteur des frais de traitement pris en charge en Suisse. A l expiration du délai de 6 ans, le contrat s éteint à la fin de l année civile correspondante. 6

7 A7 B B1 Faute grave Sanitas renonce au droit qui lui revient de réduire les prestations d assurance pour faute grave. Toutefois, il n existe aucun droit à des prestations pour les réductions de prestations d autres assureurs. Prestations Traitements médicaux dans toute la Suisse Les frais des traitements médicaux ambulatoires en dehors du lieu de domicile et de travail sont assurés à 90% et selon le tarif reconnu, à condition que le traitement soit effectué par des médecins reconnus selon la Loi sur l assurance-maladie (LAMal) et facturant conformément à la LAMal (protection tarifaire selon art. 44 LAMal). 2 Les séjours dans des cliniques psychiatriques sont pris en compte dans la durée des prestations pour les traitements psychiatriques stationnaires conformément au chiffre B 3.3. B5 Médecine alternative 1 Sont assurés à 80%, au maximum jusqu à concurrence de CHF par année civile, les coûts de traitements dispensés selon les méthodes thérapeutiques de la médecine complémentaire par des: médecins; pharmaciens ayant une formation complémentaire correspondante; naturopathes autorisés à pratiquer sur le plan cantonal; praticiens en thérapeutiques naturelles NVS (membres à part entière). B2 B3 Traitements ambulatoires à l étranger en cas d urgence 90% des coûts de traitement sont assurés pendant 180 jours maximum pour les urgences à l étranger. La protection d assurance s étend aux traitements ambulatoires dispensés par des médecins et aux traitements ambulatoires sur prescription médicale. Séjours hospitaliers en Suisse 1 Les frais de séjour, de soins et de traitement pour les traitements aigus stationnaires en division générale dans tous les hôpitaux conventionnés de Suisse sont assurés. 2 Les frais qui seraient survenus dans le cadre d un séjour en division générale sont pris en charge pour les séjours dans d autres divisions au sein d hôpitaux conventionnés. Sanitas fournit les prestations sur présentation d une facture correspondante établie par l hôpital pour la division générale. 3 Si des traitements aigus stationnaires sont effectués dans une clinique psychiatrique ou dans une division psychiatrique spéciale, les frais sont payés selon les chiffres 1 et 2, pendant 180 jours au total. 4 Les frais de séjour et de traitement sont pris en charge pour les séjours de maternité dans des centres d accouchement reconnus. Une liste correspondante peut être obtenue auprès de Sanitas. 5 Les coûts de séjour hospitalier d un enfant en bonne santé sont payés par la couverture d assurance de la mère aussi longtemps que la mère et l enfant sont hospitalisés ensemble. 6 Si l assurance «MobiJeunes» commence avant le 1 er juillet 2004, au maximum CHF 50. par jour sont payés en plus pour les frais de séjour et de soins en division demiprivée ou privée d un hôpital pour cas aigus, ainsi que CHF au maximum par année civile pour les frais de traitement. Ces prestations se limitent aux séjours dans les hôpitaux figurant sur la liste cantonale regroupant les hôpitaux en fonction de leurs mandats de prestations ou exploitant une division générale conventionnée. 2 Pour autant qu elles aient été prescrites par un médecin, les prestations sont fournies dans l étendue mentionnée, y compris chez d autres thérapeutes ayant une formation correspondante. B6 Médicaments 1 Les frais des médicaments non obligatoires prescrits par un médecin sont assurés à 90%, pour autant que le médicament en question soit enregistré auprès de Swissmedic (Institut suisse des produits thérapeutiques) pour le traitement indiqué. 2 Sanitas tient une liste des médicaments qui ne sont pas pris en charge. Cette liste est actualisée périodiquement et peut être consultée chez Sanitas; un extrait peut également être demandé. 3 Les médicaments de la médecine alternative assurés selon le chiffre B5 ne sont pas pris en charge par l assurance. B7 B8 Maternité Les prestations de maternité suivantes sont assurées à 80%, au maximum jusqu à concurrence de CHF 500. par année civile: examens de contrôle durant la grossesse (y compris 1 examen par ultrasons); gymnastique prénatale et postnatale et cours de préparation à l accouchement. Prévention prophylaxie Les mesures de prévention suivantes sont assurées à 80%, jusqu à CHF 500. maximum par année civile: vaccins; check-up (y compris 1 test VIH par année civile); examens gynécologiques préventifs (y compris 1 mammographie par année civile); désaccoutumance au tabac, sur prescription médicale. B4 Séjours hospitaliers à l étranger en cas d urgence 1 Si des traitements aigus stationnaires d urgence sont effectués à l étranger, les frais de séjour, de soins et de traitement dans un hôpital pour cas aigus sont assurés pendant 180 jours au maximum, mais aussi longtemps que le rapatriement par la centrale d alarme Mobi24 n est ni possible ni indiqué d un point de vue médical. B9 Lunettes ou lentilles de contact Un montant de CHF 200. au maximum toutes les trois années civiles est assuré dans le monde entier pour les lunettes (y compris la monture) ou les lentilles de contact nécessaires à la correction visuelle. 7

8 B10 B11 Traitements dentaires Les prestations suivantes sont assurées pour les traitements dentaires: au maximum CHF 100. par dent pour l extraction de dents de sagesse; 90% des frais de médicaments prescrits par un médecin-dentiste. Interventions de chirurgie esthétique 1 Les frais des interventions de chirurgie esthétique suivantes sont assurés à 80%, pour autant qu elles soient prescrites par un médecin: opérations des seins; corrections de cicatrices; corrections d oreilles décollées. 2 Les traitements ambulatoires sont pris en charge selon le tarif LAMal. 3 Les traitements stationnaires sont pris en charge au maximum selon le tarif de la division générale d un hôpital pour cas aigus dans le canton de domicile avec un mandat de prestations cantonal au sens de l article 39 de la LAMal. Le canton dans lequel l employeur a son siège est déterminant pour les frontaliers. B12 Coûts de voyage et de transport, actions de recherche et de sauvetage CHF au maximum par année civile sont pris en charge au total pour les frais de voyage pour pouvoir suivre des séances de radiothérapie, de chimiothérapie ou d hémodialyse hors du domicile. Les frais sont remboursés au maximum à hauteur du prix du moyen de transport public (billet en 2 e classe); les transports d urgence chez le médecin le plus proche ou à l hôpital le plus proche pour le traitement approprié ainsi que les transferts nécessaires médicalement, effectués en ambulance; les actions de recherche et de sauvetage de personnes atteintes d une maladie aiguë ou accidentées. C2 interventions destinées à supprimer ou à améliorer des défauts physiques et des malformations, dans la mesure où elles ne sont pas rendues nécessaires par un événement assuré; traitements ayant pour but d approfondir la connaissance de soi-même, la réalisation de soi-même ou la maturation de la personnalité ou pour d autres raisons n ayant pas pour objectif de traiter une maladie; cures d amaigrissement, thérapies de musculation, thérapies cellulaires; traitements dentaires, à l exception de ceux en relation avec une prestation obligatoire de l assurance obligatoire des soins selon la LAMal; traitements (p. ex. transplantations d organes), pour lesquels la Fédération suisse pour tâches communes des assureurs-maladie (SVK) a conclu des forfaits par cas pris en charge par l assurance obligatoire des soins selon la LAMal; mesures ordonnées par une autorité judiciaire ou administrative; traitements pendant le service militaire à l étranger et/ou traitements subséquents; maladies et accidents résultant de faits de guerre en Suisse; à l étranger, à moins que la maladie ne se déclare ou que l accident ne se produise dans les 14 jours à compter du début de tels événements dans le pays où séjourne la personne assurée et que cette dernière y ait été surprise par l éclatement des faits de guerre; conséquences de troubles, actes de terrorisme et crimes de tous genres et mesures prises pour les combattre, à moins que la personne assurée ne prouve qu elle n a pas activement participé à ces troubles du côté des perturbateurs ou qu elle ne les a pas fomentés. Assurances multiples Si, pour les frais assurés, il existe une couverture d assurance auprès de plusieurs assureurs, ils ne sont payés au total qu une seule fois. Dans de tels cas, Sanitas prend en charge les coûts uniquement de façon proportionnelle. B13 Assistance aux personnes 24 heures sur 24 Pour toute urgence à l étranger, d autres prestations sont assurées par le biais de l assistance aux personnes 24 heures sur 24. La protection d assurance englobe notamment les rapatriements, pour autant que ceux-ci soient ordonnés par la centrale d alarme Mobi24. Les Conditions générale pour l assistance aux personnes 24 heures sur 24 sont déterminantes. C3 Prestations de tiers 1 La personne assurée est tenue d informer immédiatement Sanitas de chaque prestation de tiers (p. ex. assurance accidents, assurance responsabilité civile, assurance militaire ou assurance invalidité) ainsi que des accords sur les indemnités sous forme de capital, pour autant que Sanitas doive allouer des prestations dans le même cas d assurance. C C1 Limitations de l étendue de l assurance Exclusion de prestations Sauf disposition contraire au chapitre B des présentes, aucune prestation ne sera allouée dans les cas suivants pour les frais de soins. participations aux coûts et réduction des prestations d autres assurances; affections existant déjà au début du contrat; traitements et mesures qui ne sont pas efficaces, appropriés ou économiques, l efficacité devant être démontrée selon des méthodes scientifiques; 2 Si Sanitas alloue des prestations à la place de tiers, la personne assurée doit lui céder ses droits dans l étendue de l obligation d allouer les prestations de Sanitas. 3 Les accords conclus par la personne assurée avec des tiers ne sont pas contraignants pour Sanitas. 8

9 D D1 D2 Obligations et justification des prétentions Obligations générales La personne assurée doit se soumettre aux prescriptions des médecins ou à celles d autres fournisseurs de prestations. Conditions d octroi des prestations et obligations lors de séjours hospitaliers 1 Les prestations assurées pour les séjours hospitaliers sont versées tant que le séjour dans un hôpital pour cas aigus est nécessaire médicalement. 2 L admission à l hôpital doit être annoncée à Sanitas immédiatement, au plus tard toutefois dans un délai de 6 jours. Si une garantie de paiement est exigée, l annonce à Sanitas doit avoir lieu 2 semaines avant l admission à l hôpital. D3 Justification des prétentions 1 Pour faire valoir un droit à des prestations d assurance, toutes les factures originales et les pièces justificatives détaillées doivent être adressées à Sanitas. Il y a prescription des droits aux prestations après deux ans à dater du fait d où naît l obligation d allouer les prestations. 2 Lorsque des prestations sont versées par un autre assureur (p. ex. de l assurance obligatoire des soins ou de l assurance accidents obligatoire), les copies des factures et les décomptes détaillés dudit assureur doivent être soumis à Sanitas. 3 Pour faire valoir un droit à des prestations d accident, le formulaire «Déclaration d accident» doit être adressé à Sanitas. D4 Factures établies à l étranger Les factures et documents provenant de l étranger doivent être soumis en allemand, français, italien ou anglais. Une traduction doit être jointe aux factures et documents rédigés dans d autres langues. 5 Si, lors de la conclusion du contrat, le preneur d assurance ou la personne assurée a déclaré inexactement ou omis de déclarer un fait important (des maladies et/ou séquelles d accidents existantes ou ayant existé auparavant) qu il connaissait ou devait connaître et à propos duquel il a été interrogé par écrit, Sanitas peut résilier le contrat dans les quatre semaines suivant la prise de connaissance de la réticence. L assurance expire à la fin du mois au cours duquel la résiliation écrite parvient au preneur d assurance. Le preneur d assurance doit rembourser en totalité les prestations déjà payées lorsque leur survenance ou étendue a été fortement influencée par le fait important qui a été déclaré inexactement ou n a pas été déclaré. E2 E 3 E4 Début de l assurance La protection d assurance commence à la date figurant sur la police, resp. sur la déclaration d acceptation. Durée du contrat Le contrat est conclu pour une durée indéterminée. Modifications de contrat par le preneur d assurance 1 Le preneur d assurance doit remettre une nouvelle proposition pour toute modification de contrat. Les dispositions sous chiffre E1 des présentes sont applicables. 2 En cas de remplacement de MobiJeunes par une autre assurance complémentaire de Sanitas ou en cas de remplacement d une autre assurance complémentaire de Sanitas par MobiJeunes, les prestations d assurance allouées jusqu au transfert sont prises en compte. 3 Le transfert dans les assurances complémentaires Classic et Hospital Standard de Sanitas peut être effectué au 1 er janvier d une année, sans nouvel examen de risque. Ce droit de transfert s applique aussi aux assurances complémentaires Jump et Family, dans la mesure où les conditions correspondantes sont remplies. Les réserves existantes selon le chiffre E1 des présentes Conditions générales demeurent inchangées. D5 E E1 Violation des obligations Si la personne assurée viole ses obligations vis-à-vis de Sanitas lors d un sinistre, les prestations peuvent être réduites ou refusées. Début et fin de l assurance Conditions d admission 1 En signant la proposition, le proposant autorise les médecins, les assureurs précédents et les autres organismes d assurance à fournir des renseignements à Sanitas, resp. à ses médecins-conseils. 2 Sanitas est en droit de demander un examen médical, dont les frais sont à la charge de l auteur de la proposition. Sanitas peut intervenir dans le choix du médecin. 3 Lors d un contrat commun avec un autre assureur, les deux parties ont réciproquement le droit de consulter le dossier médical avant et après le début de l assurance. 4 Sanitas peut refuser une proposition sans donner de motif ou émettre des réserves. E5 Modifications de contrat par Sanitas 1 Si les primes et/ou la réglementation de la quote-part du tarif changent, Sanitas peut exiger que le contrat soit adapté en conséquence. Ceci est également valable si les adaptations de prestations concernent la modification du cercle des fournisseurs de prestations et leurs prestations les formes de thérapie de nouveaux développements médicaux coûteux ou si le catalogue légal des prestations de l assurance obligatoire des soins selon la LAMal est modifié. 2 Dans ce cas, Sanitas communique les nouvelles primes, resp. les nouvelles dispositions du contrat au preneur d assurance au plus tard 25 jours avant leur entrée en vigueur. 3 Le preneur d assurance a alors le droit de résilier le contrat pour la date de l entrée en vigueur des modifications du contrat. Pour être valable, la résiliation doit parvenir à Sanitas au plus tard le jour précédant l entrée en vigueur du nouveau contrat. Faute de résiliation, l adaptation du contrat est considérée comme acceptée par le preneur d assurance. 9

10 4 MobiJeunes expire le 31 décembre de l année durant laquelle la personne assurée fête ses 26 ans. Le transfert automatique dans les assurances complémentaires Classic et Hospital Standard de Sanitas est effectué au 1 er janvier de l année suivante. Les réserves existantes selon le chiffre E1 des sont maintenues telles quelles et les prestations d assurance versées jusqu au moment du transfert sont imputées. 2 Le preneur d assurance peut présenter une demande écrite de réactivation du contrat sans nouvel examen de risque dans un délai de 4 mois après l expiration du délai de sommation. Il doit s engager à payer sans interruption la totalité des montants arriérés. Dans ce cas, le droit aux prestations pour les traitements commence le jour où Sanitas reçoit le paiement. La demande peut être refusée sans motivation. E6 Résiliation 1 Sanitas renonce expressément au droit de résiliation qui lui appartient en cas de sinistre. Sanitas peut résilier le contrat si la personne assurée ou le preneur d assurance abuse ou tente d abuser de l assurance. G G1 Divers Bonus MobiJeunes 2 Le preneur d assurance peut résilier le contrat pour la fin d une année civile, en observant un préavis de trois mois. La résiliation doit parvenir à Sanitas le 30 septembre au plus tard. 3 Le preneur d assurance peut par ailleurs résilier le contrat conformément au chiffre E5 des présentes Conditions générales. E7 E8 F F1 Suspension Sur demande, l assurance peut être suspendue, moyennant une réduction des primes. La demande peut être refusée sans justification. Fin de la protection d assurance La protection d assurance expire le jour où l annulation du contrat, resp. l exclusion de l assurance prend effet. Les prestations assurées sont dues jusqu à ce jour-là y compris. Primes Paiement des primes et échéance 1 Les primes sont dues au 1 er du mois concerné. Les paiements peuvent être effectués annuellement, semestriellement, trimestriellement, bimestriellement ou mensuellement, l année d assurance commençant au 1 er janvier. En cas d adresse de correspondance à l étranger, seuls les paiements de primes annuels, semestriels ou trimestriels sont possibles. 2 La prime n est due que jusqu à la fin du contrat lorsque celui-ci est résilié ou prend fin avant son échéance. Cette réglementation ne s applique pas à la résiliation du contrat par le preneur d assurance par suite de sinistre pendant l année qui suit la conclusion du contrat. 3 Le preneur d assurance n a pas le droit de compenser les primes dues avec les prestations à percevoir. F2 Sommation et conséquences du retard 1 Si des primes ou participations aux coûts dues ne sont pas payées dans les délais, Sanitas somme le preneur d assurance, en attirant son attention sur les conséquences du retard, d effectuer le paiement des montants arriérés, y compris les frais de sommation, dans les 14 jours à compter de l envoi de la sommation. Si la sommation reste sans effet, Sanitas se départit du contrat en renonçant à l encaissement de la prime due ou exige par voie légale le paiement des montants arriérés, y compris les frais de poursuite, l indemnité pour frais administratifs et les intérêts moratoires. 1 Sanitas accorde un bonus de CHF 50. aux personnes assurées ayant conclu, en plus de MobiJeunes, l assurance obligatoire des soins «Basic» auprès de Sanitas et n ayant pas perçu de prestations dans les deux assurances pendant une période d observation de 12 mois. 2 La période d observation s étend du 1 er septembre d une année au 31 août de l année suivante. Les prestations perçues au titre de MobiJeunes et de Basic pendant cette période sont prises en compte. La date du décompte de prestations de Sanitas est déterminante. G2 G3 Acceptation de la police Si le contenu de la police ou des avenants y relatifs ne concorde pas avec les accords passés, le preneur d assurance peut en exiger la correction dans les 4 semaines suivant la réception de la police, faute de quoi le contenu est considéré comme accepté. Saisie et traitement des données 1 Sanitas garantit le respect de la protection des données selon les dispositions du droit suisse, notamment de la Loi fédérale sur la protection des données. 2 Dans le cadre des dispositions légales, Sanitas peut se procurer toutes les informations nécessaires à l exécution de l assurance, saisir les données sur un support électronique ou les transmettre à des tiers pour traitement. G4 Versement des prestations 1 Sanitas verse ses prestations sur un compte postal ou bancaire. Si les versements sont exigés par le biais d un autre moyen de paiement, Sanitas est en droit de percevoir une indemnité pour les frais supplémentaires occasionnés. Les versements sont effectués à des adresses en Suisse ou à des adresses dans les Etats de l UE ou de l AELE, dans la mesure où Basic est coassuré dans la même police d assurance. 2 Sanitas est en droit de compenser ses créances vis-à-vis de la personne assurée avec des prestations. G5 Changements de nom et d adresse/adresse de contact 1 Les changements de nom et d adresse, resp. d adresse de contact, doivent être annoncés à Sanitas par écrit dans un délai de 30 jours. Si cette communication est omise, c est la dernière adresse communiquée qui fait foi pour l envoi de la correspondance juridiquement valable. 10

11 2 Pour les séjours à l étranger d une durée de plus de 3 mois, une adresse de contact en Suisse doit être communiquée à Sanitas. Ceci ne vaut pas pour un transfert du domicile de droit civil dans un Etat de l UE ou de l AELE, dans la mesure où Basic est coassuré dans la même police d assurance. G6 Passage de l assurance collective dans l assurance individuelle 1 La personne assurée qui sort d un contrat collectif de Sanitas ou doit en sortir en raison de l annulation du contrat collectif peut passer dans l assurance individuelle, pour autant qu elle continue d avoir son domicile de droit civil dans le rayon d activité de Sanitas. La personne assurée est informée par écrit de son droit de passage, à faire valoir dans les 30 jours. 2 La personne assurée est assurée pour des prestations aussi équivalentes que possible à celles du contrat collectif. Les prestations allouées par l assurance collective sont imputées à celles de l assurance individuelle. Les réserves en cours dans l assurance collective sont maintenues. G7 Lieu d exécution et for juridique 1 Les obligations découlant du contrat d assurance doivent être remplies en Suisse et en monnaie suisse. 2 En cas de litiges, le tribunal compétent pour les plaintes du preneur d assurance ou de la personne assurée est le tribunal au domicile en Suisse ou à Zurich; pour les plaintes de Sanitas, le tribunal au domicile du preneur d assurance ou de la personne assurée en Suisse. 11

12 Nos offres Nos offres MobiSana Assurance accidents et maladie MobiLife Assurance vie et prévoyance MobiCar Assurance véhicules Multirisk MobiCasa Assurance ménage et bâtiments Multirisk MobiTour Assurance voyages Multirisk MobiPro Assurance entreprise et bâtiments MobiFonds avec Julius Baer Assurances protection juridique