CONTINENCE INCONTINENCE MICTIONS

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1 CONTINENCE INCONTINENCE MICTIONS Dr Véronique V CRESSOT Pôle de Gérontologie G clinique Hôpital Xavier Arnozan CHU de Bordeaux 1

2 ANATOMIE 2

3 ANATOMIE 3 09/12/2010

4 ANATOMIE 4 09/12/2010

5 PHYSIOLOGIE Alternance des cycles de continence et de miction Equilibre entre les pressions vésicales et urétrales Double contrôle neurologique du cycle continence/miction 5

6 PHYSIOLOGIE Contrôle volontaire : SN somatique Contrôle involontaire : SN végétatifv En jeu : SNC (encéphale et moelle), SNP (nerfs), SN autonome (parois viscérales) 6

7 CONTRÔLE NEUROLOGIQUE Cortical : conception et mise en œuvre du programme mictionnel Sous-cortical (NGC) : contrôle de l automatisme vésicov sico-sphinctérien Bulbo-protub protubérantiel rantiel (tronc) : synergie vésico-sphinctérienne Moelle (centres dorso-lombaires sympathiques, sacrés s parasympathiques) : réflexe mictionnel Afférences et SNA : initiation et automatisme 7

8 CENTRES D INTEGRATION du cycle continence/miction Trois centres médullaires m : contraction du détrusor d ou sphincter Centre parasympathique sacré (S2-S4) S4) : contraction du détrusor d via nerf pelvien (recepteurs muscariniques ACh) Centre orthosympathique dorso- lombaire (D10-L2) : contraction du col vésical et de l url urètre lisse, relaxation du détrusor d via nerf hypogastrique (récepteurs bétab ta-adrénergiques) 8

9 Centre somatique sacré (S2-S4) S4) : contraction du sphincter strié urétral, via nerf pudendal, recepteurs nicotinique (Ach) 9

10 CENTRES D INTEGRATION Centre pontique : synergie vésicov sico- sphinctérienne Substance grise périp ri-acqueducale : perception du besoin d uriner d et de la nécessité de mise en œuvre d un d comportement mictionnel. Cortex frontal : inhibiteur des centres mictionnels Cortex pré-frontal : comportement, attention 10

11 Cortex cingulaire : attention, comportements, perception viscérale Cortex sensori-moteur : contrôle périnée, perception somatique 11

12 CONTINENCE Remplissage vésicalv Mise en jeu des circuits spinaux Relâchement du détrusord Contraction du col vésicalv Contraction du sphincter strié (centres somatiques) 12

13 MICTION Atteinte du seuil de capacité vésicale Transmission aux centres supra- spinaux Intégration Transmissions aux centres corticaux et sous corticaux (intégration de la sensation et de la situation) Si OK : transmission au centre pontique 13 inititiateur de la miction

14 MICTION Centre pontique : stimulation du centre parasympathique sacré et contraction du détrusor, d inhibition du centre sympathique lombaire et relâchement du col vésical v et urètre, inhibition du centre somatique sacré et relâchement du sphincter strié 14

15 DEFINITION INCONTINENCE pertes involontaires d urine d ou incapacité à les retenir, entrainant une gêne sociale, médicale m et d hygiène Incontinence-symptôme / Incontinence-maladie Problème encore sous-estim estimé et donc insuffisamment pris en charge 15

16 EPIDEMIOLOGIE -Etude UrEpiK (Fourcade( et al. Presse Médicale 2002;31: ) 210) 1216 hommes, 591 femmes de 40 à 79 ans dysurie-pollakiurie : 19.2 % des hommes, 13.7 % des femmes Incontinence Urinaire : 7.3 % des hommes, 29 % des femmes Retentissement sur la QDV + 16

17 IU : 38 % des femmes et 47 % des hommes (chez les plus âgés) Recours aux soins IU : 74 % des hommes et 86 % des femmes n ont pas de TTT 17

18 Stoddart et al. Br J Gen Pract. 2001;51: Enquête par questionnaire postal 2000 sujets de plus de 65 ans vivant à domicile Résultats : prévalence IU estimée à : 23 % chez les hommes et 31 % chez les femmes Après s 80 ans : 43 % chez les hommes et 53 % chez les femmes retentissement sur la QDV : 50% des cas 1/3 des patients n a n a pas consulté 18

19 EN INSTITUTION Selon les études, 37 à70% des résidents sont concernés 19

20 CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE Motif principal de consultation : rarement Intégr gré dans un tableau de dépendanced Symptômes longtemps minimisés s et/ou considérés s comme obligatoires découverte tardive et prise en charge thérapeutique plus difficile 20

21 VIEILLISSEMENT Vieillissement différentiel du système végétatif v (augmentation relative du nombre de récepteurs r ParaS) Altération des propriétés s mécaniques m du détrusord (diminution de la compliance) Altération du contrôle encéphalique Chez la femme : modifications liées à la carenceœstrog strogénique, troubles de la statique cervico- uréthrale thrale, insuffisance musculaire périp ri-urétrale Chez l homme : HBP Nycturie 21

22 PHYSIOPATHOLOGIE IU souvent poly-factorielle IU regorgement Mixte Facteurs non spécifiques Insuff. Sphinct IU d effort Instabilité vésicale 22

23 PHYSIOPATHOLOGIE FACTEURS NON SPECIFIQUES : - Impotence fonctionnelle quelle que soit l originel - Facteurs environnementaux - Facteurs psycho-comportementaux comportementaux :. Troubles de l attention. Troubles de l orientation. Troubles thymiques - Facteurs iatrogènes

24 IATROGENIE Diurétiques α Bloquants : XATRAL* MINIPRESS* VASO Dil. ( Vasobral*, Sermion*,vastarel*? Myorelaxants : BZP DANTRIUM*, LIORESAL* Parasympathomimétiques tiques Vasobral*, Sermion*,vastarel*? ) Urecholine*,Mytelase*Prostigmine* ANTICHOLINESTERASIQUES β- Bloquant? Diminution relaxation vésicalev 24

25 PHYSIOPATHOLOGIE FACTEURS SPECIFIQUES - 1 : INCONTINENCE SPHINCTERIENNE Incontinence urinaire d effortd - troubles de la statique pelvienne (ATCD obstétricaux, tricaux, insuffisance musculaire). - fuites inopinées, au moindre effort, entraînant nant une hyperpression abdominale (toux, rires, sport ). Contemporaines de celui-ci, ci, absence de trouble au repos. - Évoque un trouble de la transmission des pressions. Plus de répartition homogène des P. au niveau urétral et vésical.lv 25

26 PHYSIOPATHOLOGIE FACTEURS SPECIFIQUES - 1 : INCONTINENCE SPHINCTERIENNE Incontinence urinaire d effort (Enhorning) N>70 % 26

27 PHYSIOPATHOLOGIE- FACTEURS SPECIFIQUES - 1 :INCONTINENCE SPHINCTERIENNE Insuffisance sphinctérienne / carence œstrogénique - pertes urinaires spontanées sans relation avec l effort - goutte à goutte, impossibilité de différer la miction - béance cervicale - chute des pressions de clôture (< 30 cm H2O) Chez l homme l : rare - complications d interventions d pour HBP 27

28 PHYSIOPATHOLOGIE FACTEURS SPECIFIQUES - 2 : MICTION PAR REGORGEMENT Rétention chronique définie d par la persistance d un d résidu r post- mictionnel supérieur à 20 % du volume uriné Deuxième mécanisme m de l IU chez les PA (1/3 des cas) tableau clinique peu spécifique : fuites diurnes et nocturnes aggravées par les efforts besoin souvent diminué mictions dysuriantes (poussées abdo, faiblesse du jet, faible vol.) intérêt du catalogue mictionnel avec mesure du RPM (Bladder Scan) 28

29 PHYSIOPATHOLOGIE FACTEURS SPECIFIQUES - 2 : MICTION PAR REGORGEMENT augmentation de la compliance vésicale, v hyposensibilité,, pressions mictionnelles faibles; CVF augmentées. es. Débimétrie : dysurie Causes : - obstacle urologique (HBP, rétrr trécissement urétral, tumeur) - hypoactivité du détrusord. idiopathique liée e au vieillissement et à la dégénérescence d fibreuse du détrusord. distension mécanique m aiguë du détrusor d «vessie claquée». Neurologique (neuropathies, atteintes pluri-radiculaires, radiculaires, choc spinal) 29

30 Médicaments qui favorisent la rétention Anticholinergiques ou parasympatholytiques DITROPAN ANTI DEPRESSEURS TRICYCLIQUES ANTI PARKINSONIENS : ARTANE*... Diminution des contractions V. α stimulant : Oestrogènes INHIBITEURS CALCIQUES β+ + : VENTOLINE BENZO Diaz. L L DOPA DEBRIDAT* EPHEDRINE..., EPHEDRINE...,Gutron? 30

31 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS SPECIFIQUES - 3 :INSTABILITE VESICALE 1ère cause d incontinence chez la PA. Retrouvée e isolée e ou associée à une autre anomalie dans 50 à 70 % des cas. Apparition de contractions vésicales v involontaires au cours de la phase de remplissage (notion d urodynamique) Le réflexe r mictionnel s enclenche s et n est n pas inhibé. La fuite survient, abondante et précédée e d un besoin impérieux rieux. L impériosité est un bon reflet de l instabilité vésicale mais n est pas pathognomonique. Pollakiurie associée. Hyperréflexie détrusorienne d : hyperactivité secondaire à un trouble des mécanismes de contrôle neuro central. 31

32 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS SPECIFIQUES - 3 :INSTABILITE VESICALE Causes : Épines irritatives : à rechercher systématiquement - infection urinaire (ECBU systématique) - lithiase vésicale v ou rénaler - fécalome - escarre sacrée - hémorroïdes, fissures anales 32

33 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS SPECIFIQUES - 3 :INSTABILITE VESICALE Causes : Neurologiques : AVC HPN Tumeur frontale Parkinson et MSA( dysautonomie) Affections médullaires, m myélopathies cervicarthrosiques... 33

34 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS SPECIFIQUES - 3 :INSTABILITE VESICALE Causes : Urologiques : obstacles : HBP sténose urétrale post-traumatique, traumatique, néoplasiquen Hyperactivité = lutte contre l obstacle lésions de la paroi vésicale v : néoplasie 34

35 TRAITEMENT Dépend des deux étapes du diagnostic mécanisme physiopathologique cause du dysfonctionnement Fonction du niveau de dépendance d du sujet, de sa motivation, du contexte médical m généralg utilisation limitée e des traitements médicamenteux m habituels chez la PA rééducation souvent inapplicable perspectives : nouvelles techniques 35

36 TRAITEMENT 1/ Contrôle des médicaments m incontinogènes, nes, des épines irritatives, lutte contre les facteurs non spécifiques 2/ Traitement spécifique en fonction de l étiologie et du mécanisme m cure chirurgicale d un adénome, d un prolapsus. Dérivation D d une HPN... 36

37 TRAITEMENT 2-1/ Incontinence d origine d sphinctérienne TTT médical m : alpha-stimulants (éph( phédrine, noréph phédrine ) peu efficaces, effets secondaires +++ estrogènes locaux : effets trophiques, rôle sur le tonus urétral? Rééducation : prise de conscience et travail actif des muscles périnp rinéaux électrostimulation périnp rinéale rééducation manuelle, auto-réé ééducation, exercices de retenue biofeedback Chirurgie (IU d effort) : bandelette TVT (tension-free vaginal tape) 37

38 TRAITEMENT 2-2/ 2/ Incontinence par regorgement / rétention r chronique TTT curatif d un obstacle sur le bas appareil urinaire TTT médical m (peu efficace) urécholine, (prépulsid) pulsid) alpha-bloquants si hypertonie urétrale associée Rééducation reprogrammation mictionnelle (calendrier, Bladder Scan, hétérosondages) CLAMPAGE DE SAD INTERDIT rééducation de la vidange vésicale v (poussées abdominales) 38

39 TRAITEMENT 2-3/ Instabilité vésicale (en dehors du traitement étiologique et après s suppression des épines irritatives) TTT médicalm Produits anticholinergiques Oxybutinine (Ditropan, Driptane) débuter à 7,5 mg Toltérodine (Détrusitol) Efficace++ mais emploi limité chez la PA du fait des effets secondaires et notamment du risque de confusion +++ (Autres : Probanthine, Riabal, Trospium) 39

40 TRAITEMENT 2-3/ Instabilité vésicale irritatives) sicale (en dehors du traitement étiologique et après s suppression des épines TTT médical m (autres) Anticalciques Nifédipine (Adalate) Antidépresseurs tricycliques Flavoxate (Urispas) mécanisme? Pas d effet anticholinergique efficacité? 40

41 TRAITEMENT 2-3/ Instabilité vésicale (en dehors du traitement étiologique et après s suppression des épines irritatives) TTT médical m (autres) Desmopressine (Minirin) analogue structurale de l hormone antidiurétique tique effet inhibiteur central? Estrogénoth nothérapie traitement d appoint dans l instabilité vésicale 41

42 TRAITEMENT 2-3/ Instabilité vésicale (en dehors du traitement étiologique et après s suppression des épines irritatives) Autres ttt (hyperactivités s rebelles d origine d neurologique) instillations intravésicales de capsaïcine cine injections intradétrusoriennes trusoriennes de toxine botulique neuromodulation Traitements palliatifs 42

43 43 09/12/2010

44 TRAITEMENT 2-3/ Instabilité vésicale (en dehors du traitement étiologique et après s suppression des épines irritatives) Rééducation - ne s adresse s qu aux instabilités s vésicales v «fonctionnelles» - efficacité aléatoire atoire dans les affections neurologiques - Objectifs :. Améliorer le contrôle de la phase de remplissage en développant les réflexes r d inhibition de la contraction vésicale. v Mise en jeu du réflexe r périnp rinéobulbodétrusorien inhibiteur par contraction sphinctérienne et périnp rinéale. - Méthode : programmation mictionnelle, réér ééducation manuelle, électrostimulation, biofeedback 44

45 BUD SUJET AGE Insuffisance sphinctérienne 70 % Instabilité vésicale 65 % Défaut de transmission 50 Autres % 2 à 3 causes chez un même sujet dans 80% des cas 45

46 MEDECIN Traitement des autres pathologies Prescriptions des médicamentsm Contrôle du protocole Dépistage des complications Suivi des résultatsr Organisation - réunions d éd équipe Transmissions 46

47 EXEMPLES Diurétiques (remplissage brutal) Anticholinergiques (inhibe contract vessie) Sédatifs et hypnotiques( confusion) Opioïdes (inhibe contract vessie) Agonistes alpha-adr adrénergiques (hypertonie sphincter) Antagonistes alpha-adr adrénergiques (hypotonie sphincter) Antagonistes calciques (inhibe contract detrusor) 47

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49 INFIRMIERE Entretiens préalables Mémoire? Motivation Explication du catalogue mictionnel et mesure du résidu Choix des horaires du catalogue mictionnel (et Mesures du résidu,bladder Scan) Choix des protections E.C.B.U Contrôle de l équipe soignante Transmissions 49

50 AIDES SOIGNANTES Proposition des mictions Aide aux mictions Changement des protections (pesée) Hygiène Adaptation de l environnement Habillement Transmissions 50

51 KINESITHERAPEUTE Explication de la rééducation Contrôle de l environnement Séances de rééducation Transmissions 51

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58 EXERCICES SIMPLES O Inversion de commande du périnp rinée 1 Absence de contraction 2 Présence de contraction 3 Contraction tenue 10 sec 4 5 Contraction 10 sec+association de respiration et toux +Non fatigable 58

59 PREVENTION Rééducation péritonéale en post partum Ttt hormonal substitutif de la ménopause Eviction ou réduction de la iatrogénie Réévaluation ttt médicamenteux au long cours 59