Sémiologie radiologique des voies biliaires et du pancréas. Olivier Ernst

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1 Sémiologie radiologique des voies biliaires et du pancréas Olivier Ernst

2 Objectifs Imagerie Colique hépatique, Cholécystite, Angiocholite, Échographie, scanner et IRM dans les ictères obstructifs Imagerie tumeurs du pancréas Dilatation bi-canalaire Imagerie pancréatite aiguë Imagerie pancréatite chronique

3 Séméiologie radiologique des lithiases et des voies biliaires

4 Les voies biliaires : 3 entités fonctionnelles Voie biliaire accessoire (non vitale) Vésicule + cystique Très bien étudiée par échographie Voie biliaire principale (si obstruction : ictère) VBP Canal hépatique commun + cholédoque Échographie que pour la dilatation Très bien étudiée par IRM Voies biliaires intra-hépatiques VBIH Échographie que pour la dilatation Bien étudiées par IRM

5 Pathologie vésiculaire : lithiase non compliquée Imagerie de référence : Échographie Pour bien étudier la vésicule il faut qu'elle soit bien distendue => examen à réaliser à jeun strictement Circonstance de découverte : - Découverte fortuite lors d'un examen réalisé pour une autre indication - Clinique de colique hépatique

6 Vésicule normale échographie

7 Échographie : lithiase non compliquée Image 1 hyperéchogène (blanc) 2 avec cône d'ombre postérieure (noir) 3 mobile aux changements de position La paroi de la vésicule reste fine (< 3mm) Remarque : Durant un épisode de colique hépatique, le calcul est enclavé dans l'abouchement du canal cystique (infundibulum). Il n'est alors pas mobile.

8 Calculs

9 Calcul vésicule

10 Calculs vésiculaires

11 Pathologie vésiculaire : lithiase non compliquée Imagerie de référence : Échographie Sensibilité : 95% Autres imageries ASP : 25% Scanner : 70% IRM : 85% Les calculs biliaires sont peu calcifiés, donc peu visibles à l'asp et même en scanner

12 Calculs vésiculaires

13 Cholécystite lithiasique Douleur + fièvre => Échographie : examen performant de 1ère intention 3 signes +1 - Épaississement paroi vésiculaire > 4mm Contenu vésiculaire échogène (sludge) - Douleur au passage de la sonde (Murphy échographique) + calcul(s) non mobile(s) Remarque : pas de dilatation des voies biliaires intra hépatiques

14 Paroi = 6mm Cholécystite

15 Cholécystite

16 Cholécystite

17 Cholécystite

18 Cholécystite lithiasique Place du scanner : 1 Diagnostic différentiel 2 Recherche de complication : cholécystite Défaut de rehaussement de la paroi Et / ou Rupture de la paroi Et / ou Air dans la vésicule gangréneuse

19 Cholécystite Perforation non vue en échographie

20 Cholécystite Lithiasique

21 Cholécystite lithiasique Attention : autres cas d'épaississement de la paroi vésiculaire : - Hépatite virale aiguë Ascite+++ - Hypoalbuminémie - Tumeur vésiculaire Il est impossible en imagerie de distinguer un épaississement de la paroi vésiculaire dû à une cholécystite d'un épaississement dû à une tumeur.

22 Tumeur de la vésicule Circonstances de découverte Ictère : volumineuse tumeur envahissant le foie et la convergence biliaire Cholécystite (en général diagnostic sur pièce anatomo pathologique) Pièce de cholécystectomie banale Volumineuse masse de la vésicule +- Infiltrant le foie +- Dilatation des voies biliaires intrahépatiques +- Volumineux calcul vésiculaire (calculo cancer)

23 Cancer vésicule

24 Lithiase voie biliaire principale Circonstances de découverte : angiocholite douleur HCD + fièvre + ictère DANS L'ORDRE => probable calcul qui bloque la VBP (autres : tumeur, parasites) => Échographie Un seul signe : Discrète dilatation VBIH VBP calcul très peu visible (< 30% des cas) Clinique + biologie + échographie : suffit le plus souvent Si doute IRM +++ (calcul?)

25 Dilatation des voies biliaires en échographie Imagerie Voie biliaire principale > 8 mm Voies biliaires intra hépatiques > veine porte = image en rail En échographie Doppler 2 tuyaux parallèles l un des tuyaux étant en couleur (veine porte)

26 Dilatation des voies biliaires en échographie

27 Angiocholite en échographie Voies biliaires dilatées Calcul vésicule Calcul VBP non visible 8mm

28 Angiocholite 8mm VBP dilatée Calcul visible («rare»)

29 Lithiase 13mm VBP en échographie Calcul très peu visible VBP

30 IRM Calcul Cholangiographie par IRM Coupe axiale T2

31 Cholangiographie par IRM IRM très pondérée en T2 => seule l'eau est visible Calcul : image lacunaire dans VBP Fiabilité de l'irm pour les calculs de la VBP > 90% (échographie < 30%) Peut-être fait chez la femme enceinte (contre-indications : pacemaker non compatible, matériel électronique implanté, corps étranger métallique intra-occulaire...)

32 Calculs VBP

33 Calculs VBP

34 Les ictères Excès de bilirubine produit de dégradation de l'hémoglobine, éliminée par le foie dans les voies biliaires 3 mécanismes - excès de production (anémies hémolytiques) - insuffisance hépatique (hépatite aiguë, cirrhose) - obstruction des voies biliaires = ictère obstructif (tumeur, calcul) Intérêts de l'imagerie : 1 confirmer ou infirmer l'ictère obstructif 2 si ictère obstructif : nature de l'obstacle

35 Les ictères obstructifs Tumeurs ++++ (80%) adénok tête du pancréas+++ cholangiocarcinome (tumeur des voies biliaires)+ autres Lithiase peu fréquent (15%) Pancréatite chronique (rare) (2 %) Clinique K tête du pancréas Ictère nu progressivement croissant+++

36 Ictère => bilan biologique => échographie Que rechercher en échographie? Dilatation des voies biliaires - Augmentation de la taille des VBIH qui deviennent visibles le long des veines portes intrahépatiques (image en rail), sans flux en doppler - Augmentation du diamètre de la VBP (classiquement > 8mm, mais diamètre normal très variable)

37 L'absence de flux en Doppler couleur permet de ne pas confondre les voies biliaires avec des vaisseaux Dilatation des voies biliaires en échographie

38 Ictère + dilatation des voies biliaires en échographie = obstacle La cause est elle visible en échographie? Tumeur : parfois calcul : rarement Toujours compléter l'échographie par un scanner (tumeur suspectée) ou une IRM (calcul suspecté)

39 Intérêt du scanner dans les ictères obstructifs 1 Confirme la dilatation des voies biliaires : Structures dans le foie d'aspect linéaire (tuyaux) hypodenses après injection de produit de contraste iodé 2 Visualise les tumeurs (90% des cas) K pancréas : masse hypodense de la tête du pancréas cholangiocarcinome : épaississement de la paroi des voies biliaires (le plus souvent au niveau de la convergence biliaire) 3 1er bilan d'extension de la tumeur (local régional à distance) Remarque : médiocre pour les calculs

40 Intérêt de l'irm dans les ictères obstructifs 1 Confirme la dilatation des voies biliaires : Très bonne étude anatomique des voies biliaires en Cholangiographie par IRM (biliirm) 2 Visualise bien les calculs de la VBP (lacune en cholangiographie IRM) 3 Visualise les tumeurs mieux qu en scanner Remarque : Médiocre pour le bilan d'extension des tumeurs sauf métastases hépatiques

41 Tumeurs du pancréas Pancréas exocrine (adénocarcinome) : 80 % très mauvais pronostic Pancréas endocrine : 10 % Autres Imagerie tumeurs Masse du pancréas - hypovascularisée (adénocarcinome) hypervascularisée (endocrine) - Hyposignal T1, hyperintense en diffusion Dilatation canalaire (seulement adénocarcinome) - canal de Wirsung - VBP (tumeur de la tête) Dilatation bi-canalaire = dilatation voies biliaires et canal de Wirsung Tumeur tête du pancréas +++ Pancréatite chronique (rare) Jamais calcul

42 Dilatation des voies biliaires Tumeur tête du pancréas Adénocarcinome pancréatique

43 Adénocarcinome pancréas Stop VBP + Wirsung Tumeur Wirsung

44 VBP dilatée Wirsung dilatée Adénocarcinome tête du pancréas Scanner

45 VBP dilatée Wirsung dilatée Masse tête du pancréas Adénocarcinome tête du pancréas (même patient) Scanner Scanner IRM

46 Que faire si Dilatation des voies biliaires sans tumeur visible et sans calcul visible en scanner => IRM (et échoendoscopie)

47 Cholangiocarcinome

48 Dilatation bicanalaire = Dilatation des voies biliaires et du canal de Wirsung 2 étiologies : tumeur du pancréas ou pancréatite (les calculs ne dilatent pas le canal de Wirsung)

49 Masse hyposignal T1 Dilatation bicanalaire Wirsung

50 les Ictères en résumé Imagerie : Commencer par l'échographie Ictère + dilatation des voies biliaires = obstacle - ictère nu + biologie compatible : tumeur => scanner si tumeur non visible en scanner => IRM - ictère précédé de fièvre et de douleur : calcul Si imagerie nécessaire IRM (intérêt femme enceinte+++)

51 Une erreur trop fréquente : Découverte fortuite d'une VBP > 8mm (chez une personne de plus de 30 ans) Problème biliaire???? Ictère + dilatation des voies biliaires = obstacle Il manque l'ictère. => faire une biologie hépatique (bilirubine, transaminases, PAL, γgt) Si biologie normale : simple variante de la normale (sauf rare kyste du cholédoque)

52 Pancréatite aiguë Inflammation aiguë de la glande pouvant aboutir à une nécrose Étiologie : Alcool 40 %, lithiase biliaire 40 % Imagerie scanner Glande 1 Oedematiée (= épaissie) 2 Nécrose (= zone hypodense après injection + ou bulles d air) Atteinte extra pancréatique (coulée de nécrose, pseudokyste) Zone de densité tissulaire ou liquidienne dans la graisse ou les organes de voisinage (rate, foie etc) + ou bulles d air Pseudokyste Collections de suc pancréatique pur ou non, dépourvues de revêtement épithélial, pouvant contenir du sang ou de la nécrose, et dont la localisation peut être intra- ou extrapancréatique

53 Discret épaississement de la tête du pancréas Infiltration de la graisse Pancréatite aiguë «modérée»

54 Coulées de nécrose Pancréatite aiguë avec nécrose importante

55 Pancréatite aiguë nécrosante Avec bulles d air = infection des coulées de nécrose

56 Pancréatite chronique Inflammation chronique du pancréas aboutissant à une fibrose progressive Alcool 80 % jamais lithiase biliaire Imagerie Au début : aspect normal À un stade évolué : Calcifications multiples dans le parenchyme et les canaux (calcul du Wirsung) Atrophie du pancréas Dilatation du canal de Wirsung Pseudokystes dans le parenchyme ou en dehors du pancréas À un stade très tardif Dilatation des voies biliaires

57 Pancréatite chronique calcifiante Calcifications + dilatation du canal de Wirsung

58 Pancréatite chronique calcifiante

59 Pancréatite chronique calcifiante Avec pseuokystes

60 Calcifications Pseudokyste

61 Pseudokyste Wirsung dilaté Calcifications

62 Les pseudokystes Définition : Collections de suc pancréatique pur ou non, dépourvues de revêtement épithélial, pouvant contenir du sang ou de la nécrose, et dont la localisation peut être intra- ou extrapancréatique Deux étiologies : Pancréatites aiguës : nécrose qui se liquéfie = mélange de suc pancréatique, de nécrose et d hémorragie Pancréatites chroniques : rétentionnel en amont d une obstruction d un canal pancréatique = cavité remplie de suc pancréatique Nécessite une rupture d un canal pancréatique

63 Avez-vous des questions?