MUNICIPALITÉ DE GRAND-REMOUS 1508, route Transcanadienne GRAND-REMOUS (QUEBEC) J0W 1E0 PERMIS D'AGRANDISSEMENT. N demande Ouverture Page.

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1 Téléphone (819) (819) D 1/6 -> Propriétaire -> Requérant Adresse Municipalité Province Téléphone Licence RBQ -> Exécutant des travaux Propriétaire [ ]* ou Donneur d'ouvrage [ ]* *Si même que le "Propriétaire", ne pas remplir cette section Pays CP Adresse Municipalité Province Téléphone Licence NEQ Licence RBQ Licence NEQ Entrepreneur licencié [ ] Gestionnaire de projet [ ] Adresse Licence RBQ Licence NEQ Pays CP N civique Type et nom de voie CP Municipalité Province Courriel -> Concepteur principal des plans Adresse Courriel -> Emplacement des travaux N civique Type et nom de voie Pays Appartement Municipalité Appartement CP Téléphone 1 Téléphone 2 Téléphone 1 Téléphone 2 *Si même que le "Propriétaire", ne pas remplir cette section N apparaissant au rôle N lot 1 N lot 2 N lot 3 Désignation secondaire du cadastre Zone agricole Frontage Profondeur Superficie Zone municipale

2 Téléphone (819) (819) D 2/6 -> Caractéristiques du chantier Classification du bâtiment Si vous avez coché "C", préciser Si vous avez coché "C4", préciser Groupe Description Type Description Sous Description Type L É G E N D E A [ ] Établissement de réunion B [ ] Établissement de soins ou de détention C [ ] Établissement d'habitation D [ ] Établissement d'affaires E [ ] Établissement commercial F [ ] Établissement industriel G [ ] Autre (bâtiment agricole, piscine, gazebo, etc) C1 [ ] Appartements C2 [ ] Copropriété divise C3 [ ] Pension de tout genre C4 [ ] Maison (résidentielle) C5 [ ] Chalet C6 [ ] Autre bâtiment où dorment des gens (hôtel, motel, couvent, etc.) C4.1 [ ] Unifamilliale C4.2 [ ] Duplex C4.3 [ ] Triplex C4.4 [ ] Multifamiliale (autre) C4.5 [ ] Jumelé C4.6 [ ] En rangée Valeur estimée des travaux $ de début des travaux de fin des travaux bre d'étages du bâtiment Aire de plancher m² Description du bâtiment ou des travaux -> Motifs de la demande et remarques

3 Téléphone (819) (819) D 3/6 -> QUESTIONS DIVERSES RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX ARTICLE DESCRIPTION RÉPONSE Lot cadastré? Si oui Permis émis? Si oui, N de permis Si non Opération cadastrale requise? Lot distinct? Contigu à une bande riveraine? Zone à mouvement de sol? Zone inondable? N de zone municipale Patrimoniale? Si oui, N de résolution P.I.I.A.? Si oui, N de résolution P.A.E.? Si oui, N de résolution Dérogation mineure? Si oui, N de résolution Zone agricole? Si oui Autorisation ou déclaration? Document joint? Certificat du MDDEP (Environnement)requis? Document joint? Installation septique requise? Si oui Permis émis? Si oui, N de permis Aqueduc? Égout sanitaire? Égout pluvial? Site contaminé? Si oui, N d'attestation MDDEP DÉTAILS SUR LE BÂTIMENT ARTICLE DESCRIPTION RÉPONSE Bâtiment - bre d'étage(s) Bâtiment - bre de chambre(s) à coucher Bâtiment - Superficie à l'étage carrés Bâtiment - Hauteur d'étage(s) Bâtiment - Superficie totale de plancher carrés Bâtiment - Façade Bâtiment - Arrière Bâtiment - Côté gauche Bâtiment - Côté droit Bâtiment - Hauteur façade Bâtiment - Hauteur moyenne Bâtiment - Hauteur maximale Bâtiment - Fenêtre(s) /pièce habitable Case(s) de stationnement bre de logements Pourcentage d'occupation du terrain bre de fenêtres

4 Téléphone (819) (819) D 4/6 Sous-sol Rez-de-chaussée Étages bre d'issues Sous-sol Rez-de-chaussée Étage(s) Finition du sous-sol Comme logement? Accès indépendant? bre de logement(s) Hauteur du sous-sol Chauffage primaire Chauffage secondaire Fondations Matériaux Largeur semelle Épaisseur semelle Épaisseur du sol Finition extérieure (date prévue) 201 Forme du toit Pente du toit Revêtement du toit Revêtement des murs Cheminée? Foyer? ANNEXES Garage (dimension 0.00 X 0.00) Abri d'auto (dimension 0.00 X 0.00) Balcon avant (dimension 0.00 X 0.00) Balcon arrière (dimension 0.00 X 0.00) Autre-spécifier (dimension 0.00 X 0.00) DISTANCE De l'emprise d'un chemin de fer D'une autoroute D'une infrastructure publique D'une prise d'eau publique De la frontière Québec - U.S.A. D'un cours d'eau D'un lac Limite des hautes eaux Au dessus du sous-sol Au dessus du niveau de la rue

5 Téléphone (819) (819) D 5/6 ANGLE du bâtiment par rapport à la rue AUTRES CONDITIONS À VÉRIFIER ARTICLE DESCRIPTION RÉPONSE Plan(s) - Requis? Plan(s) - Fourni(s)? 201 Plan(s) d'implantation - Requis? Plan(s) d'implantation - Fourni(s)? 201 Certificat de localisation - Requis? Certificat de localisation - Fourni? 201 Plan(s) d'évacuation - Requis? Plan(s) d'évacuation - Fourni(s)? 201 Compteur d'eau - Requis? Compteur d'eau - Fourni? 201 Réducteur de pression - Requis? Réducteur de pression - Fourni? 201 Clapet de retenue - Requis? Clapet de retenue - Fourni? 201 Détecteur de feu - Requis? Détecteur de feu - Fourni? 201 Autorisation d'un point d'entrée par le MTQ? 201 Rapport(s) agronomique(s) - Requis? Rapport(s) agronomique(s) - Fourni(s)? 201

6 Téléphone (819) (819) D 6/6 DÉCLARATION ET SIGNATURES MISE EN GARDE RESPECT DES LOIS ET RÈGLEMENTS Les travaux devront être faits selon les règles de l'art et être conformes aux codes, lois et règlements applicables. Le propriétaire doit s'assurer de respecter les règlements municipaux en vigueur lors de la réalisation des travaux. Il devra prendre un soin particulier à respecter, s'il y a lieu, toutes les marges AVANT, ARRIÈRE ET LATÉRALES. LUI SEUL SERA RESPONSABLE, UNE FOIS LE PERMIS ÉMIS ou L'AUTORISATION ACCORDÉE. Tout changement dans les travaux autorisés, qu'ils soient entrepris ou non, quant à l'usage et/ou à l'occupation et/ou autre nécessité, nécessite une nouvelle approbation. DÉCLARATION DU PROPRIÉTAIRE OU DU REQUÉRANT Je, soussigné(e) déclare que les renseignements donnés dans le présent document sont, à tous égards, vrais, exacts et complets et que je me conformerai aux dispositions du présent permis ou certificat, aux règlements municipaux en vigueur et à tous les codes, lois et règlements applicables au projet. Je reconnais qu'il y a deux (2) copies authentiques du présent document dûment signées et paraphées. J'accepte que la production d'une seule suffise pour faire preuve de son contenu. RÉSERVÉ À L'USAGE DE LA MUNICIPALITÉ Signature du propriétaire ou du requérant CONFORMITÉ AU RÈGLEMENT DE CONTRÔLE INTÉRIMAIRE Conforme Non conforme Sans objet Signature du fonctionnaire désigné CONFORMITÉ AUX RÈGLEMENTS MUNICIPAUX Approuvé Refusé Signature du fonctionnaire désigné DÉCISION Accordé Refusé Coût de la demande N reçu d'émission En vigueur jusqu'au MOTIF DU REFUS Signature du fonctionnaire désigné