Domaine d Etudes : Département : Téléphone : : Fax : NOM Prénom. Date de Naissance : Lieu de Naissance. Nationalité :

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1 Université de Strasbourg Photo ANNEE ACADEMIQUE : 2011/ Année universitaire 11 er semestre 1 2 ème semestre Domaine d Etudes : UNIVERSITE D ORIGINE : NOM et adresse de l Université : NOM DU COORDINATEUR : Département : Téléphone : : Fax : IDENTITE DE L ETUDIANT : NOM Prénom Date de Naissance : Lieu de Naissance Nationalité : Adresse Actuelle : (valable jusqu au) : Adresse Permanente : Tél COMPETENCES LINGUISTIQUES : Langue maternelle : J étudie actuellement cette langue Je la connais suffisamment pour suivre les cours Une préparation supplémentaire Me donnera les connaissances Autres langues Oui oui Suffisantes pour suivre les cours oui 1

2 DETAILS DU PROGRAMME PREVU - L inscription définitive dans les cours se fera à votre arrivée à l IEP Consultez le (Scolarité diplôme IEP cours) Code du cours Titre du cours Nombre de Crédits ECTS COURS DE FRANÇAIS : Avez-vous prévu de suivre le cours de Français organisé par l IEP de Strasbourg pour les étudiants visitants, OUI 1 NON 1 LOGEMENT : Avez-vous prévu de loger en Cité Universitaire? OUI 1 NON 1 Ou de trouver un logement dans le secteur privé? OUI 1 NON 1 Pièces à joindre au dossier de candidature : 1 photo d identité 1 relevé de notes Signature de l étudiant : Signature du Responsable des Echanges : A renvoyer à l adresse suivante : Institut d Etudes Politiques Bureau des Relations Internationales avant le 31 mai avenue de la Forêt Noire STRASBOURG Cedex France tél fax

3 DEMANDE DE RESERVATION DE LOGEMENT 2011/2012 Institut d Etudes Politiques Michelle BENOIT Michelle.benoit@unistra.fr Bureau des Relations Internationales 47 Av de la Forêt Noire Cédex Strasbourg ACCOMMODATION FORM 2011/ Vos coordonnées / Personal information NOM / LAST NAME :.Prénom / First name :... Sexe : M F Date de naissance / Date of birth. Nationalité / Nationality :... Adresse / Permanent address : Code postal :. Ville /Town :.... Pays / Country :.. Courriel / Université d origine / Home university :... Discipline / Type of studies : 2. Logement / Accommodation Je demande que me soit réservé un logement en Cité Universitaire (selon disponibilités) : I request a room reservation in the University dormitory (according to availability): Indiquer l ordre de préférence en plaçant dans les cases les numéros 1 ; 2 ; 3 ; 4 ; 5 ; etc. Les demandes seront traitées par ordre d arrivée. / Indicate the order of preference by numbering the boxes 1; 2; 3; 4 ; 5 ; etc. Les prix sont susceptibles d être modifiés. Vous serez informé des changements courant Juin / The prices rate mentioned above is subject to modification. You will be informed about the new prices during June

4 TYPE DE LOGEMENT TYPE OF HOUSING CITE UNIVERSITAIRE (1) UNIVERSITY DORMITORY (1) TARIF 2010/2011 A TITRE INDICATIF (sans aide au logement) (2) RATE INDICATION (without housing aid) (2) une chambre avec sanitaires one room with private facilities (collective kitchen on the floor) Cité Alfred Weiss 229,55 studio avec kitchenette et sanitaires one studette with kitchen and private facilities Résidence les Flamboyants one room (collective facilities and kitchen on the floor) Cité Paul Appell une chambre avec sanitaires one room with private facilities (collective kitchen on thefloor) Cité Paul Appell one room (collective facilities and kitchen on the floor) one studio with kitchen and bathroom Cité de la Robertsau Cité de la Somme (1) Pour davantage d informations sur les Cités Universitaires / For more information about the university dormitory : (2) Des aides au logement existent. Pour plus d'informations concernant ces dispositifs et les conditions d'attribution / For more information on housing aids : Je souhaite réserver ce logement pour / I wish to reserve this housing for : la totalité de l année universitaire : du 01/09/2011 au 30/06/2012 Full academic year : from September 1 st, 2011 to June 30 th, 2012 le 1 er semestre de l année universitaire : du 01/09/2011 au 13/01/2012 1st semester : from September 1 st, 2011 to January 13 t, 2012 le 2 ème semestre de l année universitaire : du 15/01/2012 au 30/06/2012 2nd semester : from January 15 st, 2012 to June 30 th, 2012 Cocher une seule case / Choose one box only NB : Merci de prendre note que vous devrez payer votre logement pour l'ensemble de la période même si vous quittez votre logement plus tôt. Les périodes de location sont définies par le CROUS et doivent être respectées. Please note that you must pay for the full period you declared even if you leave before, because periods are defined by the CROUS 4

5 Mon arrivée à Strasbourg est prévue le / I will arrive in Strasbourg on : En cas de changement de la date d arrivée, merci d avertir impérativement et dans les plus brefs délais la Direction des Relations internationales Michelle BENOIT In case of modification of arrival date, please contact ASAP Ms Michelle BENOIT Je m engage à résider dans le logement qui m est attribué, durant la totalité de cette période et à en régler les redevances aux dates qui me seront fixées. Je ne demanderai aucun transfert par la suite vers un autre logement ou une autre Cité Universitaire. If I receive this housing, I commit to reside in it for the totality of the period signed for and to pay the rent on the dates asked. I will not request any other housing than the housing that I will receive at this University dormitory. Je conviens qu en cas de départ anticipé, et en l absence de remplaçant (conforme aux critères de logement de la Convention avec le CROUS), ce logement reste à ma charge jusqu à la fin de la période. In case of anticipated departure, and without any replacement (in accordance with the agreement with the CROUS), I accept to pay the rent until the end of the period (semester or academic year). Je m engage à respecter, à compter de la date de signature de ce document et durant mon séjour, les termes de la présente attestation d engagement. I am engaged to respect, as of the date of signature of this document, the above mentioned terms of agreement. Fait à / Signed in (city)..., le / on... Signature de l intéressé(e) / Signature : Ce formulaire est à retourner obligatoirement en version scannée :ou par fax avant le 1 er juin 2011 (1 er semestre ou année complète) avant le 1 er décembre 2011 (2 nd semestre) à l'attention de Michelle BENOIT à l adresse électronique suivante : This form is to be returned by scan : before June 1 st, 2011 (1 st semester or full year) before December 1 st, 2011 (2 nd semester) To Michelle BENOIT 5