DOSSIER D ADMISSION. Votre admission au sein de notre établissement est prévue le : pour une durée de 6 semaines.

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1 DOSSIER D ADMISSION Clinique Les Bruyères 53 Rue de Douai Auberchicourt Tel : Fax : Finess : Catégorie : 129 Ets de soins de suites et de réadaptation Votre admission au sein de notre établissement est prévue le : pour une durée de 6 semaines. Sans confirmation téléphonique de votre part avant le annulée. à cette entrée sera Vous trouverez cijoint : Un livret d accueil, Un dossier médical à remettre à votre médecin traitant et à nous retourner complété, le plus rapidement possible accompagné d une prescription médicale pour la cure. Une fiche administrative à compléter et à nous retourner accompagnée de votre attestation de droits à la sécurité sociale, votre carte de mutuelle, votre attestation de CMU (photocopies), et d une copie de votre pièce d identité. A défaut d une prise en charge mutualiste ou d une prise en charge au titre de la C.M.U, vous devrez payer : Le ticket modérateur (+/ 800 ) si vous bénéficiez d une prise en charge à 80% par votre organisme de sécurité sociale ; Le forfait hospitalier (18 / jour) si vous bénéficiez d une prise en charge à 100% par votre organisme de sécurité sociale. Sans couverture sociale, l intégralité de la cure (+/ ) sera à votre charge.

2 Réservé administration DATE PREVUE FICHE ADMINISTRATIVE NOM & PRENOM : DATE DE NAISSANCE : / / LIEU DE NAISSANCE : DEPT : ADRESSE : CODE POSTAL : VILLE : TELEPHONE : PORTABLE : SITUATION FAMILIALE : Marié(e) Divorcé(e) Célibataire Concubinage Veuf(ve) : NOMBRE D ENFANTS : PROFESSION : EMPLOYEUR : Joindre une copie de votre pièce d identité CENTRE DE SECURITE SOCIALE : NUMERO DE SECURITE SOCIALE : / CENTRE ET ADRESSE : Code postal : Ville : MUTUELLE COMPLEMENTAIRE : NOM ET ADRESSE : Code postal : Ville : Téléphone : JOINDRE UNE PHOTOCOPIE DE VOTRE CARTE DE SECURITE SOCIALE, DE VOTRE CARTE DE MUTUELLE OU DE VOTRE ATTESTATION DE C.M.U. MEDECIN TRAITANT REFERENT : NOM ET ADRESSE : Code postal : Ville :

3 RENSEIGNEMENTS A L INTENTION DES MALADES DUREE DE L HOSPITALISATION : 6 semaines REPAS (se munir d une serviette de table) : Petit déjeuner : 8H00 Déjeuner : 12H00 Diner : 18H45 VISITES : Du LUNDI au VENDREDI : de 16H30 à 18H30 SAMEDI, DIMANCHE et JOURS FERIES : de 14H00 à 18H30 (Nous vous conseillons de limiter le nombre de visites les 10 premiers jours) Nous vous rappelons que lors des visites, les enfants restent sous la responsabilité et la surveillance de la famille. TELEPHONE : 2 cabines à cartes sont à votre disposition. Les téléphones portables sont autorisés sauf pendant les activités. Vous pouvez vous faire appeler aux horaires suivants : 08H00 à 08H30 12H00 à 13H15 17H00 à 18H00 19H15 à 20H30 Pensez aux autres patients et limitez vos communications à 3 MINUTES.

4 HORAIRES DE SORTIES : Les sorties sont autorisées après 10 JOURS de PRESENCE. Du LUNDI au VENDREDI de 16H30 à 18H30. Le SAMEDI de 14H00 à 18H00 DIMANCHE et JOURS FERIES de 09H00 à 18H00 (accompagné). IL EST FORTEMENT DECONSEILLE DE VENIR AVEC SON PROPRE VEHICULE, EN PAREIL CAS LES CLEFS SERONT CONSERVEES A L INFIRMERIE DIVERS : LES PARFUMS, EAUX DE TOILETTE, AINSI QUE TOUT PRODUIT A BASE D ALCOOL NE SONT PAS AUTORISES DANS L ETABLISSEMENT. SE MUNIR D UN NECESSAIRE DE TOILETTE (peigne, savon, brosse à dents, serviettes ). Pour des raisons d hygiène, nous vous recommandons de ne pas prêter vos affaires de toilette. PREVOIR POUR LES ACTIVITES PHYSIQUES UNE TENUE DE SPORT LEGERE (jogging, baskets ). IL EST STRICTEMENT INTERDIT DE LAVER SON LINGE DANS LES CHAMBRES (Une laverie est à votre disposition). Un distributeur de boissons est à votre disposition. AUTORISATIONS DE SORTIE : Avec un accompagnant les DIMANCHES et JOURS FERIES de 09H00 à 18H00. UNE TENUE VESTIMENTAIRE DECENTE EST REQUISE TOUT AU LONG DU SEJOUR. L usage des cigarettes électroniques est interdit à l intérieur des locaux de l établissement.

5 A REMETTRE AU MEDECIN TRAITANT Chère Consœur, Cher Confrère, Voudriezvous faire effectuer le bilan biologique suivant, avant l admission de votre patient dans notre établissement : NF avec plaquettes TRIGLYCERIDES CHOLESTEROL GLYCEMIE TP GAMMA GT TGO TGP Veuillez croire, Chère Consœur, Cher Confrère, en l assurance de notre parfaite considération. Docteur Florence HAY Docteur Barbara DEVIGNES S.A.S au capital de NAF 8610Z. RCS Douai B Tva Cee FR

6 CLINIQUE LES BRUYERES 53 RUE DE DOUAI AUBERCHICOURT Tél. : Fax : Fax (médical) : Docteur HAY Florence Médecin Docteur DEVIGNES Barbara Médecin GERVAIS Fabienne Psychologue clinicienne CHUDOBA Shirley Psychologue clinicienne

7 Clinique Les Bruyères 53 Rue de Douai Auberchicourt V QUESTIONNAIRE MEDICAL : A FAIRE REMPLIR PAR LE MEDECIN TRAITANT Document à retourner avant l'admission du patient par courrier ou par fax Date d'admission prévue le : Pour une durée initiale de 6 semaines NOM: PRENOM : DATE DE NAISSANCE: Tél : I Séjours antérieurs en établissements de cure. II Antécédents (si oui, merci de préciser) Somatiques : Crises comitiales non oui Diabète non oui (1) Protocole de suivi? HTA non oui (1) Protocole de suivi? Tuberculose non oui (1) Protocole de suivi? (1) (merci d'indiquer si le patient est suivi sur ce sujet) Autres : Autres maladies chroniques : (merci d'indiquer si le patient a bénéficié d'un programme d'éducation thérapeutique) Merci de joindre une copie du dernier bilan bio et autres examens complémentaires Psychiatriques /psychologiques : Troubles du comportement notamment : Tentative de suicide non oui Si oui : date de la dernière tentative et contexte du passage à l'acte : Idées suicidaires actuelles non oui Autres (comportements violents ) : Autres conduites addictives :(merci de détailler,,,) Tabac Cannabis Autres drogues Médicaments Troubles alimentaires Jeux III Histoire de la maladie justifiant l'hospitalisation :

8 Etat général : Poids : Taille : TA: Cœur : Poumons: Système nerveux : Appareil Digestif : Appareil Génito urinaire : Appareil Locomoteur : V Traitement en cours : Dénomination Posologie date début et date fin VI Suivi actuel du patient : ( si oui merci de noter les coordonnées ) Psychiatre : Psychologue : Centre d'alcoologie : Autre: VII Projet thétapeutique et projet à la sortie Situation professionnelle actuelle : Emploi En recherche Autre : Suivi Médical : Suivi Alcoologique : Suivi psychologique : Accompagnement social : Postcure envisagée à la sortie? non oui Date : Coordonnées de l'établissement retenu : Dossier déjà préparé? Oui non Hébergement à la sortie : Domicile Famille Foyer Autre : Numéro de téléphone du praticien pouvant être joint : Date, cachet et signature du médecin: / / / / Tel : Fax : Courriel : admissions.bruyeres@free.fr Réservé au service : Acceptation Refus FH Refus BD Motivation refus :