Chargé d enseignement vacataire Etudiant

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1 RECRUTEMENT Dossier de : RENOUVELLEMENT Chargé d enseignement vacataire Etudiant Date de réception du dossier par l Université : CE DOSSIER DOIT IMPERATIVEMENT ETRE REMIS COMPLET AVANT TOUTE PRISE DE FONCTION DÉPARTEMENT(S) D INTERVENTION A L UNIVERSITE PARIS-DAUPHINE : LSO Licence Sciences des Organisations IPJ Institut Pratique du Journalisme MSO Master Sciences des Organisations - N de filière(s)... MIDO Mathématiques et Informatique de la Décision et des Organisations DEP Département d Education Permanente AI Service des Affaires Internationales SPORT Ecole Doctorale Attention : Un dossier unique, pour la formation initiale, apprentissage et continue est à déposer auprès d un seul et unique département dans le cas où vous intervenez dans plusieurs départements. I / Fiche de renseignements du chargé d enseignement vacataire Je, soussigné(e), déclare avoir pris connaissance et remplir les conditions de recrutement prévues par le décret n du 29 octobre 1987 modifié, et m'engage à faire connaître toute modification qui pourrait intervenir dans ma situation professionnelle. Nom usuel :..... Nom de jeune fille : Prénoms :.... Date de naissance Lieu de naissance (arrondissement):.. Département :.... Pays :.. Nationalité : Française U.E :... hors U.E : Situation de Famille : Célibataire Concubinage Divorcé(e) Marié(e) PACS Séparé(e) Veuf(ve) N de sécurité sociale : (à préciser obligatoirement) clé Adresse personnelle : Code Postal.. Ville.. Pays.... Tel : Je certifie être: Etudiant inscrit à partir du Master 2 en 2016 / 2017 : ce statut limite vos interventions à 96 heures TD par année universitaire Nom, adresse de votre établissement : Je m oppose à la réutilisation de mes données personnelles par l université Paris-Dauphine Je certifie être informé(e) que je ne pourrai pas exercer un service de plus de 300 heures équivalent TD durant l année universitaire 2017/2018 à l université Paris-Dauphine (note du CAFR en date du 10 avril 2017) Je certifie sur l honneur l exactitude des renseignements ci-dessus. Fait à... le Signature

2 PARTIE RESERVEE A L ADMINISTRATION II / Informations prévisionnelles sur les enseignements à l université Paris-Dauphine Nom du chargé d enseignement vacataire :.. Nom de(s) l'enseignant(s) responsable(s) du recrutement :..... Discipline enseignée, à préciser absolument (cocher la case correspondante) : Droit privé Langues Droit public Sociologie - psychologie Science politique Mathématiques appliquées Sciences économiques Informatique Sciences de gestion Sciences de l éducation Sports Autres Partie réservée à l enseignant responsable du recrutement : Département ou service N de filière ex : M1CCA ; DEGEAD L3SG ; 202 Intitulé des cours et Code Matière (Apogée) FI FC APP Nombres d heures réelles 1 èr semestre 2 ème semestre Coef. Nombre d'heures équivalent TD TOTAL heures équivalent TD Les informations mentionnées, prévisionnelles, ne sont pas contractuelles et sont susceptibles d être modifiées en cours d année universitaire par la transmission à la DRH d une page 2 complémentaire. Un chargé d enseignement vacataire ne peut effectuer un service supérieur à 300 heures TD. (Note du CAFR en date du 10/04/2017) Aucune dérogation ne sera accordée. Date, nom(s) et signature(s) Enseignant(s) responsable(s) du recrutement Le(s) Directeur(s) du Département ou Service (cachet de la structure)

3 III / Pièces à produire : étudiant Dans le cas d un premier recrutement à l université Paris-Dauphine Tous les documents doivent être fournis en FRANÇAIS Pièce d identité en cours de validité recto verso avec photographie ou passeport Attestation de la Carte Vitale ou de toute pièce officielle portant le n de S.S définitif et lisible Relevé d identité bancaire aux nom et prénom de la personne recrutée avec BIC et IBAN (si compte bancaire étranger, fournir l annexe 2 ainsi qu un document officiel de la banque) Curriculum Vitae en français Copie de votre carte d étudiant justifiant de votre inscription à partir du Master 2 pour l année universitaire 2017 / 2018 Attestation sur l honneur de ne pas dépasser 96hTD à l université Paris-Dauphine et dans d autres établissements (Annexe 1) Dans le cas d un renouvellement Produire uniquement les pièces concernant votre activité professionnelle Tous les documents doivent être fournis en FRANÇAIS Copie de votre carte d étudiant justifiant de votre inscription à partir du Master 2 pour l année universitaire 2017 / 2018 Attestation sur l honneur de ne pas dépasser 96hTD à l université Paris-Dauphine et dans d autres établissements (Annexe 1) Pour les étrangers : à produire en plus obligatoirement (recrutement et renouvellement) Convention d accueil et Visa (sauf pour les pays dispensés) Photocopie du titre de séjour en cours de validité pendant la période de recrutement ou de renouvellement portant la mention «scientifique»,«salarié» ou «étudiant». Autorisation provisoire de travail : concerne les étudiants algériens, dont le statut est régi par le protocole à l accord franco algérien du 27 décembre 1968 modifié, dans la limite d un travail équivalent à un mi-temps annuel Fiche de renseignements bancaires (zone SEPA ou zone Hors SEPA), signée du bénéficiaire, accompagnée d une lettre officielle de la banque, pour les personnes titulaires d un compte bancaire étranger (Annexe 2) L absence de justificatifs retardera la rémunération des heures effectuées.

4 Annexe 1 ANNEE ETUDIANT DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e) NOM.. Prénom. Date de naissance.... Certifie sur l honneur être, étudiant, inscrit(e) en vue de la préparation d un MASTER 2 ou d un DOCTORAT. Mon service en qualité d Agent Temporaire Vacataire n excède pas, au total, pour l année universitaire 2017 / 2018 dans un ou plusieurs établissements, 96 h de travaux dirigés. Fait à, le.. Signature (précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé»)

5 Annexe 2 ANNEE COMPTE BANCAIRE ETRANGER Virement à l étranger Zone SEPA / HORS ZONE SEPA FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom et prénom du bénéficiaire:..... Adresse du bénéficiaire Nom de l Etablissement bancaire :... Adresse de l Etablissement bancaire : Compte en Zone SEPA : N de compte (account number) BIC de la Banque Coordonnées du compte (IBAN) Compte Hors Zone SEPA : N de compte (account number) N ABA ou FEDWIRE BIC/SWIFT de la Banque Motif du virement : Virement d une rémunération pour une activité salariée à l université Paris-Dauphine Frais : à la charge du bénéficiaire. Je soussigné(é) M. Mme Mlle (nom du bénéficiaire).... certifie la sincérité des renseignements bancaires ci-dessus permettant le virement sur mon compte bancaire des sommes dues par l Université Paris-Dauphine. Fait à Paris le... Signature :