Cas clinique. Franchitto Nicolas Séminaire Infectiologie 10/01/06

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1 Cas clinique Franchitto Nicolas Séminaire Infectiologie 10/01/06

2 Motif d hospitalisation Mr T Bernard, âgé de 72 ans, est hospitalisé : en urgence, un triste samedi de février, en fin d après-midi, pour un état comateux fébrile, sans déficit moteur.

3 Histoire de la maladie L interrogatoire du patient et de sa famille retrouve : Céphalées brutales, le vendredi soir, puis vomissements et constipation le lendemain matin. Le samedi à midi, après une nuit déplorable, les céphalées sont généralisées et violentes, la température est à 39,5 C.

4 Antécédents Sinusite chronique mal soignée avec des cures d antibiothérapie assez fréquentes (2 fois par an) Diabète non insulino-dépendant Éthylisme chronique Traumatisme crânio-facial il y a 10 ans Insuffisance cardiaque Traitement à domicile non connu

5 Examen clinique Signes généraux : Température : 40 C Tension artérielle : 100/60 (TA habituelle 120/80) Fréquence cardiaque : 112 battements/minute Examen physique : Syndrome méningé franc Glasgow à 12 Pas de signe de localisation neurologique Pas de purpura

6 La biologie Leucocytes : /mm 3 Plaquettes : /mm 3 Glycémie : 3g/L Urée sanguine : 8 mmol/l Créatininémie : 110 µmol/l CRP : 325 Gazométrie : RAS

7 La ponction lombaire Eau de riz Protéinorachie : 1,58 g/l Glycorachie : 0,5 g/l 750 leucocytes/mm 3, 100% PNN Examen direct : nombreux cocci Gram +

8 Hypothèse diagnostique? Méningite purulente à cocci Gram +, avec troubles de la conscience peu sévères, et sans signe de choc, chez un patient de 72 ans, avec un terrain sous-jacent fragile.

9 Quelles sont les principales étiologies des méningites purulentes communautaires chez l adulte? Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae

10 Quels sont les éléments d orientation en faveur d une méningite à pneumocoque? Début brutal Traumatisme ou chirurgie de la base du crâne Otite, sinusite ou pneumopathie associée Antécédents de méningite Rhinorrhée Asplénie, infection à VIH Signes neurologiques focaux sus-tentoriels

11 Devant ce tableau de méningite purulente quels éléments allez vous prendre en compte pour le choix de l antibiothérapie? Age Sinusite chronique Saison hivernale Début brutal Absence de signes de gravité

12 Devant ce tableau de méningite purulente quels éléments allez vous prendre en compte pour le choix de l antibiothérapie? Âge Sinusite chronique Saison hivernale Début brutal Absence de signes de gravité

13 Quels sont les éléments guidant le choix de l antibiothérapie de 1 ère intention d une méningite purulente? Anamnèse, clinique, biologie Signes de gravité : Purpura fulminans Coma profond (Glasgow < 8) Défaillance cardio-respiratoire Profil de résistance de la bactérie responsable

14 Quels sont les éléments d orientation en faveur d un PSDP dans le LCR? Age (< 2 ans, > 60 ans) Infection à VIH Autres immunodépressions Bêtalactamines dans les mois précédents

15 Traitement de 1 ère intention des méningites à pneumocoque de l adulte? Céfotaxime mg/kg/j en 4 perf. ou Ceftriaxone mg/kg/j 1 ou 2 IV Et Vancomycine: 40 à 60 mg/kg en dose continue après dose de charge de 15 mg/kg

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17 Réévaluation clinique Apyréxie Amélioration clinique, conscience normale leucocytes Résultats de la culture du LCR : S. pneumoniae CMI pénicilline G : 0,750 mg/l CMI amoxicilline : 0,750 mg/l CMI céfotaxime : 0,250 mg/l

18 En terme de CMI, quelle est la définition d un pneumocoque résistant aux bêtalactamines? CMI de la pénicilline G > 0,1 mg/l CMI de la pénicilline G > 1 mg/l CMI de l amoxicilline > 2 mg/l CMI du céfotaxime > 0,5 mg/l CMI de la ceftriaxone > 2 mg/l

19 En terme de CMI, quelle est la définition d un pneumocoque résistant aux bêtalactamines? CMI de la pénicilline G > 0,1 mg/l CMI de la pénicilline G > 1 mg/l CMI de l amoxicilline > 2 mg/l CMI du céfotaxime > 0,5 mg/l CMI de la ceftriaxone > 2 mg/l

20 Compte tenu de l évolution, quel traitement proposez vous? Poursuite du traitement sans modification Arrêt de la vancomycine et poursuite du céfotaxime à la même posologie Arrêt du céfotaxime et poursuite de la vancomycine à la même posologie Arrêt de la vancomycine et du céfotaxime remplacés par l amoxicilline à la posologie de 200 mg/kg/j

21 Compte tenu de l évolution, quel traitement proposez vous? Poursuite du traitement sans modification Arrêt de la vancomycine et poursuite du céfotaxime à la même posologie Arrêt du céfotaxime et poursuite de la vancomycine à la même posologie Arrêt de la vancomycine et du céfotaxime remplacés par l amoxicilline à la posologie de 200 mg/kg/j

22 Quelle est la durée du traitement antibiotique? 14 jours 21 jours (PSRP)

23 Conduite à tenir à h C3G + Vancomycine Évaluation clinique + PL à h Favorable LCR Non favorable Échec Favorable CMI (mg/l) Non favorable < 0,5 0,5 CMI Dosage ATB Imagerie Allègement TRT TRT idem Adaptation TRT 9e Conférence de Consensus (1996), texte long