FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PRESTATAIRE DE SERVICES

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1 FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PRESTATAIRE DE SERVICES COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Code ORIAS : PROPOSANT (sera le Preneur d Assurance si le contrat est souscrit) Raison sociale : Forme juridique : Nom et prénom du représentant : Téléphone : Siège social : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Code NAF : Siret : Date de création de l entreprise : Identification de vos filiales (si celles-ci doivent être assurées par le futur contrat, joindre pour chacune d entre elles une note de présentation répondant aux questions de ce formulaire de déclaration de risque). Entreprise régie par le code des assurances SA au capital de ,72 EUR Autorité de Contrôle Prudentiel : 61, rue Taitbout Paris cedex 09 Siège social : 109/111, rue Victor Hugo LEVALLOIS PERRET CEDEX R.C.S. Nanterre

2 SITUATION DU RISQUE / LOCAUX PROFESSIONNELS Situation du risque : Multi sites : Oui Non (Si Oui, merci d adjoindre un descriptif complet des sites + CA) N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal : Ville : Bâtiment : Escalier : Niveau (RDC, sous-sol, entresol, 1 er, ) : Superficie totale des locaux : m² Qualité d occupant (joindre obligatoirement le bail) Locataire propriétaire sous-locataire copropriétaire Renonciation à recours : Réciproque* : OUI NON Locataire agissant pour le compte du propriétaire* : OUI NON Locataire contre le propriétaire : OUI NON DESCRIPTION PRECISE DE VOS ACTIVITES Conseil communication marketing management organisation qualité recrutement ressources humaines, évolution professionnelle management environnemental Expert œuvres d art (Domaine d'activité ou spécialité) : pour les compagnies d assurances d assurés SSII Audit - Conseil Assistance Conception/réalisation de systèmes informatiques Études et analyses fonctionnelles et/ou organiques Ingénierie de systèmes/ Intégration de systèmes Ventes de progiciels% du CA Ventes de matériels Études,réalisations et ventes de logiciels spécifiques Traitement à façon 2

3 Infogérance (facility management) OUI NON Missions de maintenance et évolution des matériels et des réseaux OUI NON (joindre spécimen des contrats) Assistance technique Secours ou Back Up/ Autres (à préciser) OUI NON Internet/Intranet/Extranet : création/enregistrement d'adresses/domaines OUI NON création de sites/portails/pages d'accueil destination OUI NON SONT EXCLUES LES ACTIVITES DE CREATION DE SITES A CONTENU SCIENTIFIQUE, MEDICAL, JURIDIQUE, ECONOMIQUE, FISCAL, FINANCIER Administration de sites (développement et installation de systèmes de protection antivirus/paiements sécurisés/cryptage/autres) OUI NON Hébergement de sites en sous-traitance par une (des) société(s) d hébergement spécialisée(s) OUI NON Autres activités : Segmentation de la clientèle et principaux clients (nom, secteur, prestations, % du CA) : Montant du chiffre d affaires et/ou des honoraires réalisées Exercice précédent Exercice en cours Prévisions pour le prochain exercice FRANCE Union Européenne Hors UE et Hors USA/Canada USA - CANADA Rédigez-vous un contrat écrit avec chacun de vos clients? (nous transmettre une copie du modèle utilisé) OUI NON Faites vous appel à des sous-traitants ou co-traitants? OUI NON Tous recours sont-ils maintenus contre eux et leurs assureurs? OUI NON 3

4 HOMME CLE (une seule personne à designer) Dirigeant / Homme-clé (Joindre un curriculum vitae ) DATE DE NOM- PRENOM ATTRIBUTIONS NAISSANCE FORMATION/EXPERIENCE Pourcentage de personnel intérimaire ou en CDD % ANTECEDENTS DU RISQUE Le Proposant ou l Assuré ou le Bénéficiaire : A-t-il été, au cours des 3 dernières années, en liquidation ou en redressement judiciaire? OUI NON A-t-il été assuré pour ce risque (Dommage/RC) sans discontinuité depuis l origine? OUI NON A-t-il déclaré des sinistres au cours des 3 dernières années? OUI NON Des mesures ont-elles été prises pour éviter le renouvellement de sinistres de même nature? OUI NON Si oui, lesquelles? Ces sinistres ont-ils entraîné la résiliation du contrat? OUI NON Autres événements ou circonstances pouvant donner lieu dans l avenir à la mise en jeu de l éventuel contrat? OUI NON Nombre d accidents du travail ou maladies professionnelles depuis 5 ans? 4

5 Nous vous remercions du soin apporté à remplir ce formulaire, et à le compléter suivant vos propres besoins. Vous certifiez exactes les déclarations de la présente proposition qui pourront constituer la base d un contrat d assurance et reconnaissez avoir pris connaissance du texte des articles L et L du Code des Assurances repris ci-après. Vous vous engagez à nous déclarer tout élément susceptible de modifier notre appréciation du risque et qui surviendrait postérieurement à la remise de la présente proposition, notamment tout événement susceptible de mettre en jeu les garanties de l éventuel contrat. L assuré déclare que les moyens de protection électroniques et mécaniques pour les parties des locaux à assurer sont au moins équivalents à ceux retenus par l assureur, et dont il est fait mention si après : Parties à protéger Porte d accès principal Vitrines de Devanture Porte(s) d accès secondaire Autres ouvertures (fenêtres, lucarnes, vasistas, soupiraux...) Protections mécaniques - Pleine en bois ou métallique avec une serrure comportant 2 points d ancrage minimum - Vitrée, en tout ou partie, avec un point de fermeture, protégée par un rideau métallique plein (à lames ou à enroulement) ou une grille métallique (extensible ou à mailles) ou avec des barreaux espacés de 12 cm maximum - Rideau métallique plein : à lames ou à enroulement, ou - Grille métallique : extensible ou à mailles, ou - Produit verrier ayant obtenu au minimum le classement P4A suivant la norme EN 356 (ex AFNOR NF ) Pleine(s) en bois ou métallique(s) avec une serrure comportant 2 points d ancrage minimum Volets en bois plein ou métalliques verrouillés de l intérieur ou avec des barreaux espacés de 12 cm maximum ET / OU Système d alarme Surveillance électronique Détection intrusion, surveillant l ensemble des locaux (passages obligés en particulier), mise en place par un installateur compétent dans ce domaine avec du matériel certifié NF A2P (type 2 ou 3) ainsi que la souscription d un contrat de télésurveillance auprès d une société certifiée APSAD de type P2 ou P3 Merci d indiquer les moyens de protection des locaux à assurer si différents de ceux retenus par l assureur : Fait à Le Faites précéder la signature de «Lu et Approuvé» et apposer le cachet du proposant Conformément à l article 27 de la loi du 6 Janvier 1978 N relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, le proposant peut demander à l assureur, communication, rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage de la société. Signature de L INTERMEDIAIRE, Apporteur de l affaire : 5

6 Article L Indépendamment des causes ordinaires de nullité et sous réserve des dispositions de l Article L , le contrat d assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l Assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l objet du risque ou en diminue l opinion pour l Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l Assuré a été sans influence sur le sinistre. Les primes payées demeurent alors acquises à l Assureur, qui a droit au paiement de toutes les primes échues à titre de dommages et intérêts. ANNEXE Extraits du Code des Assurances Article L L omission ou la déclaration inexacte de la part de l Assuré dont la mauvaise foi n est pas établie n entraîne pas la nullité de l assurance. Si elle est constatée avant tout sinistre, l Assureur a le droit de maintenir le contrat, moyennant soit une augmentation de prime acceptée par l Assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l Assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps ou l assurance ne court plus. Dans le cas où la constatation n a lieu qu après un sinistre, l indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport au taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés. DOCUMENTS A FOURNIR OBLIGATOIREMENT Curriculum vitae des dirigeants et homme-clé Contrat type de prestation du proposant Contrat liant le proposant à son prestataire d hébergement spécialisé (SSII) Bail 6