Mme R est une patiente de 52 ans.

Transcription

1 CAS CLINIQUE N 3

2 Mme R est une patiente de 52 ans. Atcd chir: Hystérectomie totale Atcd med:hta 3 enfants, ménopausée à 48 ans, sans THS Palpation par son médecin traitant d une induration QSI sein droit sous cutanée

3 DIAGNOSTIC-1 MMG vitalis 2012 nle MMG mars 2013: nodule 15 mm quadrant supéro interne du sein droit, ACR4

4 MASSE ACR 4 CONDUITE A TENIR? >> Classification ACR

5 DIAGNOSTIC-2 Classification ACR: ACR0 : Besoin d ex. complementaires ACR1: Normal ACR2 : Bénin ACR3: Probablement bénin,vpp K <2%, surveillance ACR4: Indeterminé, VPP 2 à 95%, biopsie ACR5: Suspect de K, VPP>95%, chirurgie ACR6: K avéré, surveillance sous TTT.

6 DIAGNOSTIC-3 Masses avec cible échographique: MICROBIOPSIE sous écho

7 DIAGNOSTIC-4 La microbiopsie: Patiente en décubitus. Anesthésie locale. Aiguille 14 gauges, 3 a 4 prélèvements Suivi sous contrôle echo, en temps réel. Compression et glaçage. Peu douloureux, bien toléré, rapide (10 min), Petit hématome fréquent, Résultats: une semaine.

8 DIAGNOSTIC-5 Et la macrobiopsie? Foyers de microcalcifications ACR 4 et 5 Pas de cible échographique Prélèvements sous mammographie (10gauges)

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10 DIAGNOSTIC-6 Gestion du résultat histologique: Resultat adressé au radiologue, medecin traitant, gynécologue. Si Positif, radiologue appelle le médecin et propose une consultation au comité sein Francheville. La secrétaire du comité contacte et convoque la patiente rapidement en accord avec le médecin.

11 COMITE SEIN FRANCHEVILLE Réunion hebdomadaire. Consultation gratuite, pluridisciplinaire. 1 radiologue, 1 oncologue, 1 chirurgien accrédité par l ARS pour chir du sein. But: SIMPLIFIER et ACCELERER la prise en charge. Annonce du résultat et explication du TTT. Patiente repart avec un courrier de synthèse pour le médecin traitant. Décision finale du médecin traitant et de la patiente (lieu de prise en charge.)

12 DIAGNOSTIC-7 Biopsie: Carcinome canalaire infiltrant de grade 2, Récepteurs hormonaux positifs, HER 2 Neu positif TNM: T1N0M0

13 TRAITEMENT CONSERVATEUR-1 Chirurgie: Conventionnel vs Oncoplastie Ganglion sentinelle

14 TRAITEMENT CONSERVATEUR-2 Traitement conservateur : Conventionnel / Oncoplastie

15 TRAITEMENT CONSERVATEUR-3 Oncoplastie Apport des techniques de chirurgie plastique Exérese de tumeurs plus volumineuses Marges de meilleur qualité Résultat esthétique de meilleure qualité Massage quotidien du sein +++

16 TRAITEMENT CONSERVATEUR-4 Ganglion sentinelle Enjeu : Diminution de la morbidité du curage axillaire

17 Photos GS et oncoplastie

18 TRAITEMENT CONSERVATEUR-5 Complications post opératoires à distance:cat Sur le sein ou le creux axillaire: idem Hématome ou Lymphocèle tendu ou douloureux: PONCTION EVACUATRICE au cabinet Abcès: DRAINAGE CHIRURGICAL en urgence antibiothérapie si fièvre associée

19 RCP POST OPERATOIRE Carcinome Canalaire Infiltrant grade 2, 17mm, marges saines de 10mm RH+, HER+, 2GS+ et 0N/7 au curage. ptnm: pt1c, pn1, R0, Mx

20 TRAITEMENT ADJUVANT 1-Ganglion positif + HER2Neu + -> chimiothérapie 2-Traitement conservateur -> Radiothérapie 3-Récepteurs hormonaux positifs -> Hormonothérapie

21 CHIMIOTHERAPIE-1 Bilan d extension Echo hépatique, RP et scinti osseuse Interet du scanner pour obèse Aucun intérêt du TEP (JCO) Consensus RCA, INCA

22 CHIMIOTHERAPIE-2 Gestion des effets indésirables Généraux : Soin de support Fatigue (Cami) Alopécie, atteinte unguéale (socio esthéticienne) Digestifs : Nausées, vomissements (sels de platine) Action centrale des sétrons

23 CHIMIOTHERAPIE-3 Gestion de l aplasie fébrile Fièvre > 38 5 ou >38 avec frissons Information par PPS+++ NFS en urgence + cs (recherche foyer) PNN < 1000 : Mono ATBttt (amoxycilline) PNN < 500 : Bi ATBttt (+quinolone) Hospitalisation si facteurs de gravité : Fièvre > 40, HypoTA, Pancytopénie Ancienneté : Aminoside

24 CHIMIOTHERAPIE-4 Patiente HER+ : 15 % des cancers du sein Facteur Prédictif réponse au ttt par HERCEPTIN Thérapie ciblée : Ac monoclonal (ab) 90 % des molécules en dvpt. 1 an de traitement en adjuvant débuté avec la chimiothérapie et poursuivi pendant la radiothérapie.

25 RADIOTHERAPIE-1 Objectifs : éviter la récidive locorégionale source d évolution métastatique : après chirurgie conservatrice diminution de 26 % vs 7 % après mastectomie curage (N+) diminution de 23 % vs 6% améliorer la survie à long terme

26 RADIOTHERAPIE-2 Technique d irradiation de la glande mammaire Technique usuelle : 2 faisceaux tangentiels opposés

27 RADIOTHERAPIE-3 Complications post Rx du sein épithélite pesanteur, lourdeur mammaire induration du sein, sensibilité des cicatrices Complications post Rx ganglionnaire dysphagie passagère Séquelles tardives fibrose cutanée télangiectasies

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31 RADIOTHERAPIE-4 HORMONOTHERAPIE: buts : rôle préventif sur la rechute locorégionale et métastatique limiter le risque de cancer controlatéral type de traitement : Anti-aromatase durée : 5 ans effets secondaires : bouffées de chaleur, poids, sécheresse des muqueuse, prurit, douleurs ostéo-articulaires, ostéoporose: ostéodensitométrie hypercholestérolémie : bilan lipidique

32 SURVEILLANCE-1 (INCA recommnadation professionnelle - Janvier 2010) Objectifs: Rechercher les complications liées au traitement Rechercher la rechute curable = LOCALE Recherche de cancer controlatéral

33 SURVEILLANCE-2 (INCA recommnadation professionnelle - Janvier 2010) Professionnels impliqués: Chirurgien, Oncologue (médical ou radiothérapeute), Gynécologue, Médecin traitant

34 SURVEILLANCE-3 (INCA recommnadation professionnelle - Janvier 2010) Interrogatoire et examen clinique biannuel pendant 5 ans Mammographie annuelle (Echographie pelvienne annuelle si Tamoxifène)

35 EVOLUTION METASTATIQUE-1 A 18 mois, apparition de douleurs lombaires sans facteur déclenchant. Radiographie du rachis lombaire pathologique Scintigraphie osseuse: fixation isolée en L3 IRM du rachis complet:

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37 EVOLUTION METASTATIQUE-2 Délai de prise en charge chirurgicale: compression neurologique : URGENCE+++ Instabilité : différée Douleur : différée Bilan d extension avant toute chirurgie non urgente : IRM rachis entier + TDM Score de Tokuashi +++

38 EVOLUTION METASTATIQUE-3 Technique percutanée:

39 EVOLUTION METASTATIQUE-4 Place de la vertébroplastie: Traitement de la douleur Stabilité renforcée Simple et efficace Contre-indication : Lyse corticale mur postérieur : risque de fuite Compression neurologique

40 EVOLUTION METASTATIQUE-5 A RETENIR: Seule urgence : compression médullaire 24h/24h Sinon prise en charge semi-urgente (avis dans la semaine! ) bilan d extension obligatoire pré-thérapeutique: IRM rachis entier, TDM TAP, Scinti os puis RCP ++++ pour toute métastase osseuse et ou rachidienne

41 EVOLUTION METASTATIQUE-6 Anapath: meme caractéristique tumoral Changement de ligne d hormonothérapie Surveillance rapproché

42 CONCLUSION Incidence: 1 femme sur 8 Guérison : 85% des cancers du sein localisés

43 VITALIS Dépistage organisé de masse. Concerne les patientes de 50 à 74 ans. Convocation tous les 2 ans. Taux d adhésion en dordogne Radiologues agréés en première lecture. Intérêt d une double lecture.