Facteurs pronostiques et devenir du nouveau-né prématuré

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1 Facteurs pronostiques et devenir du nouveau-né prématuré DFGSM2 Pierre Tourneux Pôle Femme-Couple-Enfant CHU Amiens Octobre 2015

2 Prématurité - Taux global des naissances prématurées (naissances vivantes et mort-nés) : 6% - Augmentation de la grande prématurité de 0,6 à 1,2 % en 15 ans (9000 grands prématurés / an dont 7000 vivants) - Augmentation de la très grande prématurité de 0,04 à 0,5 % en 15 ans

3 Quels facteurs pronostics : 1) La part de l obstétricien 2) La part du pédiatre 3) Dépistage à 18 mois : Quels repères? 4) Dépistage à 18 mois : Pronostic pour la suite?

4 Quels facteurs pronostics : 1) La part de l obstétricien 2) La part du pédiatre 3) Dépistage à 18 mois : Quels repères? 4) Dépistage à 18 mois : Pronostic pour la suite?

5 Paramètres influençant le pronostic: la part de l obstétricien Terme +++ Epipage 1: 1997 Laroque B et al. 2004

6 Données Cohorte Epipage 1 >27 SA : Toujours SA: souvent < 25 SA: discussion éthique Prématurité : Quand débuter une réanimation active?

7 Paramètres influençant le pronostic: la part de l obstétricien Terme +++, poids de naissance 25 SA: Survie : 75 % Survie sans séquelles : 60 % Moore T et al. BMJ 2012

8 Paramètres influençant le pronostic: la part de l obstétricien Epipage 2 (2011) : Survie < 24 SA : 0.7% 24 SA: 31.2% 25 SA: 59.1% 26 SA: 75.3% SA: 93.6% SA: 98.9% Ancel P-Y, JAMA Pediatr. 2015

9 Paramètres influençant le pronostic: la part de l obstétricien Terme +++, poids de naissance Corticothérapie anténatale Inborn vs Outborn Roberts D & Dalziel SR Cochrane 2006

10 Paramètres influençant le pronostic: la part de l obstétricien Corticothérapie anténatale

11 Corticothérapie anténatale Meta-analyse sur 8181 Nouveau-nés N augmente pas : Les décès maternels Les chorio-amniotites Les sepsis péri-partum Permet : Paramètres influençant le pronostic: la part de l obstétricien Diminution de la mortalité néonatale RR: 0,69 [IC95%: 0,58-0,81] Diminution de la détresse respiratoire RR: 0,66 [IC95%: 0,59-0,73] Diminution des HIV RR: 0,54 [IC95%: 0,43-0,69] Diminution ECUN RR: 0,46 [IC95%: 0,29-0,74] Diminution des infections des 48 1 ères heures RR: 0,56 [IC95%: 0,38-0,85] Roberts D, Dalziel, SR. Cochrane 2006 : CD004454

12 Paramètres influençant le pronostic: la part de l obstétricien Refaire une cure anténatale? Critère: Mortalité Favor repeat Favor single Crowther CA et al. Cochrane 2013 : CD003935

13 Paramètres influençant le pronostic: la part de l obstétricien Refaire une cure anténatale Critère : RDS Favor repeat Favor single Crowther CA et al. Cochrane 2013 : CD003935

14 Paramètres influençant le pronostic: la part de l obstétricien Refaire une cure anténatale? Critère : Poids Favor single Favor repeat Crowther CA et al. Cochrane 2013 : CD003935

15 Paramètres influençant le pronostic: la part de l obstétricien Terme +++, poids de naissance Corticothérapie anténatale Inborn vs Outborn Roberts D & Dalziel SR Cochrane 2006

16 Inborn vs Outborn LEVEL 2 LEVEL 3 Phibbs CS et al. N Engl J Med 2007;356;

17 Inborn vs Outborn et volume d activité LEVEL 2 LEVEL 3 Phibbs CS et al. N Engl J Med 2007;356;

18 Paramètres influençant le pronostic: la part de l obstétricien Terme +++, poids de naissance Corticothérapie anténatale Roberts D & Dalziel SR Cochrane 2006 Inborn vs Outborn Sulfate de magnésium per-partum? Costantine, MM Obstet Gynecol 2009;114:354-64

19 Paramètres influençant le pronostic: la part de l obstétricien Sulfate de magnésium anténatal Meta-analyse sur 6145 Nouveau-nés Doyle LW, Cochrane 2009 :CD

20 Sulfate de magnésium anténatal Meta-analyse sur 6145 Nouveau-nés Diminution du risque d IMC RR: 0,68[IC95%: 0,54 0,87] Mortalité NS Paramètres influençant le pronostic: la part de l obstétricien Autres déficits neuro (surdité, visuelles ) NS Effet neuroprotecteur démontré Nb de NNés à traiter : 63 (IC95%: ) pour éviter 1 IMC Doyle LW, Cochrane 2009 :CD

21 out/org/der/branches/ppb/ programs/epbo/pages/epbo _case.aspx

22 Age Gestationnel : Poids de naissance : Sexe : Singleton : Corticothérapie : (7j avant la naissance) out/org/der/branches/ppb/ programs/epbo/pages/epbo _case.aspx

23 25 SA 800g NON SURVIE 69% Survie «sans» séquelles 31%

24 24 SA 800g OUI SURVIE 82% vs. 69 % Survie «sans» séquelles 57% vs. 31 %

25 Quels facteurs pronostics : 1) La part de l obstétricien 2) La part du pédiatre 3) Dépistage à 18 mois : Quels repères? 4) Dépistage à 18 mois : Pronostic pour la suite?

26 Paramètres influençant le pronostic: la part du pédiatre Support ventilatoire: Incidence des détresses respiratoires : SA: 8% SA: 0,5 3% Rubaltelli et coll;, 1998 Intérêt du surfactant + PEEP : Chez le prématuré < 30 SA Soll et Morley, Cochrane 2001 Surfactant prophylactique: Pas d effet par rapport à «surfactant rescue» si CPAP précoce Rojas-Reyes MX et al. Cochrane 2012, CD

27 Paramètres influençant le pronostic: la part du pédiatre Support ventilatoire: Neopuff, Pression expiratoire positive Extubation Précoce (INSURE) MIST / LISA Callion MC, Cochrane Database 2005 Seger N, Cochrane Database 2009 Davis PG, Cochrane Database 2003 De Paoli AG, Cochrane Database 2008

28 Paramètres influençant le pronostic: la part du pédiatre Support ventilatoire: Neopuff, Surfactant, Extubation précoce, Pression expiratoire positive Callion MC, Cochrane Database 2005 Seger N, Cochrane Database 2009 Davis PG, Cochrane Database 2003 De Paoli AG, Cochrane Database 2008 Support hémodynamique, Canal artériel Ohlsson A, Cochrane Database 2008 Support nutritionnel Agostini C, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2010

29 Paramètres influençant le pronostic: la part du pédiatre Soins de développement : NIDCAP, IHAB Devenir neurologique à 2 ans: OR 0.31 [0.13, 0.50] (n=2147) Devenir neurologique à 6 ans: OR 0.45 [0.34, 0.57] (n=1276) Spittle A et al. Cochrane Database 2012;12:CD005495

30 Quels facteurs pronostics : 1) La part de l obstétricien 2) La part du pédiatre 3) Dépistage à 18 mois : Quels repères? 4) Dépistage à 18 mois : Pronostic pour la suite?

31 Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE 1 study): a longitudinal cohort study. Larroque et al. The Lancet 2008;371:813-20

32 Quel Q.I. pour le prématuré? Terme MPC Q.I. MPC < 85 MPC < (±15.8) 21/48 (44%) 6/48 (13%) (±19.6) 21/57 (37%) 12/57 (21%) (±19.4) 44/118 (37%) 22/118 (19%) (±20.8) 55/150 (37%) 31/150 (21%) (±18.2) 57/167 (34%) 17/167 (10%) (±19.2) 89/252 (35%) 25/252 (10%) (±18.4) 106/319 (33%) 34/319 (11%) (±19.6) 110/423 (26%) 35/423 (8%) (±17.8) 37/320 (12%) 11/320 (3%)

33 Quel pronostic sensoriel pour le prématuré? Terme Vision 5/54 (9%) 6/60 (10%) 6/128 (5%) 4/165 (2%) 6/178 (3%) 2/280 (1%) 8/348 (2%) 9/484 (2%) 1/389 (<1%) Audition 1/58 (2%) 1/71 (1%) 0/132 2/174 (1%) 1/185 (1%) 1/285 (<1%) 1/376 (<1%) 1/503 (<1%) 0/388

34 Devenir à 20 mois de prématurés ELBW 32 % 12 % 51 % 41 % 21 % 50 % 15 % 32 % 29 % Wilson-Costello D, Pediatrics 2007;119;37-45

35 Devenir à 24 mois de prématurés nés avant 30 SA 70% 85% Survie sans atteinte neurodéveloppementale sévère Survie avec atteinte neurodéveloppementale sévère 7% 23% 5% 8% Perdus de vue Décédés Bode MM, Pediatrics 2009;124;866-74

36 Quels facteurs pronostics : 1) La part de l obstétricien 2) La part du pédiatre 3) Dépistage à 18 mois : Quels repères? 4) Dépistage à 18 mois : Pronostic pour la suite?

37 Evaluation à 2 ans : Prédictif pour la suite? Example du Brunet-Lézine 2 ans : Charkaluk M,L Epipage Early Hum develop 2011

38 Evaluation à 5 ans : Prédictif pour la suite? Charkaluk M,L Epipage. Early Hum develop 2011

39 Evaluation à 5 ans : Prédictif pour la suite? Charkaluk M,L Epipage. Early Hum develop 2011

40 Evaluation à 5 ans : Prédictif pour la suite? Charkaluk M,L Epipage. Early Hum develop 2011

41 Conclusion Morbidité individuelle très variable De plus en plus de facteurs associés améliorant le pronostic 40% des prématurés 32 SA avec trouble moteur ou sensoriel, ou retard intellectuel (~ 10% à terme) 60% indemnes? Larroque B et al., The Lancet, 2008;371: Dépistage cible de suivi spécialisé +++