STADE MONTOIS RUGBY ASSOCIATON DOSSIER D INSCRIPTION BP JEPS AF SESSION

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1 STADE MONTOIS RUGBY ASSOCIATON DOSSIER D INSCRIPTION BP JEPS AF Lieu des sélections : Mont de Marsan TESTS EPEF ET SELECTIONS SPECIFIQUES : Dates à déterminer Lieu de Formation : Mont de Marsan Période de formation: Dates à déterminer 1

2 * La loi rend passible d amende et d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (L313-1, L313-3, L433-19, L441-1 et L441-7 du code pénal). STADE MONTOIS RUGBY ASSOCIATON DOSSIER D INSCRIPTION BP JEPS AF Photo Choix du parcours de formation : Option A et B Option A (Fitness, cours collectifs) Option B (muscu, haltérophilie) 8500 Euros 7500 Euros 7500 euros Inscription présentée par : NOM : Age :. ans Prénom : Date de naissance :../../ Lieu de naissance : Département (code postal) :.. Nationalité :. Adresse : Ville : Code postal :. Téléphones : Mobile../../../../.. Fixe../../../../.. . N Sécurité Sociale : 2

3 DOSSIER D INSCRIPTION BP JEPS AF VIE SCOLAIRE Dernier diplôme obtenu : Année d obtention :.. Diplômes obtenus au cours de votre scolarité (CAP, BEP, BAC, Licence, Master, Doctorat, ou Equivalent, années) :.. Diplôme de Formation aux premiers secours : PSC1 OU Equivalent (précisez) :.. Année d obtention :.. 3

4 DOSSIER D INSCRIPTION BP JEPS AF VIE PROFESSIONNELLE Avez-vous déjà exercé une activité professionnelle? Oui Non Si oui, la ou lesquelles?.. Nombre d années d expérience :.. Situation 2018/2019 : Demandeur d emploi Salarié Etudiant Autres :. Club Actuel :.. Mutation club Possible en juin 2018 : Oui Non Cursus Professionnel : Joindre un CV détaillé : Décrivez avec précision vos activités professionnelles antérieures et actuelles (date, durée, description des fonctions, des tâches, organismes, employeurs). 4

5 VIE SPORTIVE Quelles activités liées à la musculation pratiquez-vous? : Haltérophilie Culturisme Force Athlétique Musculation sportive ou d entretien Faites-vous de la compétition (haltérophilie, culturisme ou force athlétique) si oui, indiquez dans quelle pratique, et à quel niveau? : Quelles activités liées au fitness, pratiquez-vous? : Cours CHOREGRAPHIES (LIA, STEP, ) Cours PRECHOREGRAPHIES (Les Mills ou autres) Cours de renforcement musculaire (Gym, Bodysculpt, CAF, ) Cours de relaxation (Stretching, Yoga,...) Pratiquez-vous d autres activités sportives?

6 Projet Professionnel : Pour quelles raisons, souhaitez-vous intégrer cette formation? : L orientation souhaitée et l articulation du programme de travail en BPJEPS AF avec votre projet professionnel (régulariser votre situation professionnelle actuelle, obtenir un diplôme d état pour travailler dans un club de fitness, autre(s) projet(s), etc.); Développement professionnel et personnel souhaités ou attendus à l issue de cette formation. Lieu de stage(s) envisagé(s) dans le cadre du BPJEPS AF : La formation comprend un stage obligatoire d une durée minimale de 670 heures. Cette période de mise en situation professionnelle se déroule tout le long de la formation. Précisez le ou les lieux de stage envisagés : NOM : Adresse :.. Ville :.. Code Postal :.. Personne à contacter : Téléphone : NOM :.. Adresse :.. Ville :.. Code Postal :.. Personne à contacter : Téléphone : 6

7 Financement de votre formation : De quelle manière comptez-vous financer la formation? : Par un contrat ou période de professionnalisation : Si OUI précisez auprès de quelle structure : NOM : Adresse Code Postal :.. Ville : Personne à contacter :. Téléphone :.. En tant que salarié, par un Congé Individuel de Formation Par une aide à la formation en tant que demandeur d emploi Ligue Nationale du sport concerné : Par des Fonds Personnels Autres (Précisez) :... A noter que nous ne retiendrons AUCUNE candidature ne certifiant pas d un financement complet et rigoureux avant le début de la formation! 7

8 TESTS des Exigences préalables à l entrée en formation Les frais d inscription aux tests (TEP et/ou Sélections) sont de OPTION 1 : Vous êtes titulaire d un titre ou diplôme donnant l équivalence de l attestation de réussite aux TEP (Forme et/ou Force) : Faites une demande d équivalence en remplissant les fiches spécifiques (dispense TEP, Forme et/ou Force) OPTION 2 : Vous n êtes pas titulaire de vos TEP : Télécharger les documents des tests de sélection. Vous indiquerez le choix de vos TEP le jour des tests de sélection. OPTION 3 : Vous êtes déjà titulaire d une attestation de réussite aux TEP (Forme et/ou Force) et souhaitez accéder directement aux tests de sélection spécifiques : Indiquez ci-dessous, quelle(s) TEP vous possédez : TEP A TEP B 8

9 CERTIFICAT MEDICAL* ATTENTION : Le certificat médical doit être daté de moins de trois mois avant l entrée en formation en Juillet. Si vous envoyez votre dossier avant ce délai, faites le certificat par la suite, ne le joignez pas au dossier d inscription, et présentez-vous avec le jour des tests! Je soussigné(e), Docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour Mr / Mme / Mlle et n avoir constaté à l examen clinique aucun signe apparent paraissant contre indiquer la pratique et l enseignement des activités physiques et sportives. Au regard de la spécificité et des exigences physiques de la formation qui est proposée, ce sujet présente une intégrité fonctionnelle et satisfaisante dans les domaines suivants : Etat satisfaisant de la colonne lombaire et de la charnière lombo-sacrée. (pour supporter les épreuves de musculation squat développé couché tractions etc ) Etat satisfaisant des épaules, coudes, poignets, mains, hanches, genoux, chevilles, pieds ne présentant pas de malformations ou d interventions chirurgicales pénalisant un travail en amplitude et en force. (Pratique de la musculation intensive, gymnastique, fitness, step,.) Etat satisfaisant des systèmes cardiovasculaire et respiratoire (passage d un test de Luc Léger : test d effort d intensité maximale) Fait à Le / / 2017 Cachet du Médecin Signature du Médecin 9

10 LE DOSSIER D INSCRIPTION EST A ENVOYER OU A DEPOSER Par courrier : A l attention de M. PITHIOUD LOIC, Stade Montois rugby Association, Formation BPJEPS AF SPORTIF PRO, 270 avenue du stade Mont de Marsan OU Par mail : loic.pithioud@gmail.com Vérifiez que vous avez bien fourni toutes les pièces demandées en cochant les cases si dessous : 3 Photos d identité dont une figurant à la page 2 du dossier ; Pour les personnes de nationalité française : une copie de la Carte nationale d identité ou du Passeport ; Pour les personnes de nationalité étrangère : une copie de la Carte de séjour (ou son récépissé) valide accompagnée du Passeport ; Pour les candidats âgés de 18 à 25 ans : fournir une copie du certificat participation à la JAPD ou une attestation provisoire de participation à la JAPD en cours de validité ou une attestation individuelle d exemption ; Une attestation d assurance en responsabilité civile en cours de validité (à se procurer auprès de votre compagnie d assurance habitation ou véhicule) ; CV détaillé ; Exposé (écrit) synthétique d une situation motivant la candidature et liée au projet professionnel à terme (cursus et projet professionnel) ; Copie du PSC1 ou AFPS ; Copie de la Licence sportive ; Documents qui permettent de justifier de votre FINANCEMENT ; Inscription aux tests TEP Si vous êtes dispensés des tests TEP : fournir une copie du titre ou diplôme donnant l équivalence de l attestation de réussite aux TEP (Forme et/ou Force) ; Joindre un chèque de 50,00 euros ; Certificat médical de non contre-indication à la pratique et à l enseignement de l activité physique concernée daté de moins de trois mois avant l entrée en formation ; 1 enveloppe timbrée (au tarif en vigueur) avec vos nom et adresse postale afin de vous convoquer à la seconde phase des tests de sélection. 10

11 Pour tout renseignement complémentaire : Loic Pithioud : Coordinateur de formation BPJEPS AF PRO loic.pithioud@gmail.com Lucas Bouty (uniquement pour les rugbymen) : Chargé de mission Provale lucas.bouty@agencexv.com 11