Fiche sanitaire de liaison 2014

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1 Fiche sanitaire de liaison PARTICIPANT Nom : Prénom : Date de naissance : / / Garçon Fille Début de séjour: / / Fin de séjour: / / Destination: N de séjour EF: 2 VACCINATIONS Précisez s il s agit VACCINS PRATIQUES DATE Du DT polio Du DT coq Du Tétracoq D une prise polio RAPPELS ANTITUBERCULEUSE ANTIVARIOLIQUE AUTRES (BCG) VACCINS 1 er VACCIN VACCIN REVACCINATION 1 er RAPPEL SI L ENFANT N EST PAS VACCINE, POURQUOI? INJECTIONS DE SERUM NATURE 3 RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L ENFANT L ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBEOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISMES SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ASTHME ROUGEOLE OREILLONS INDIQUEZ ICI LES AUTRES DIFFICULTES DE SANTE EN PRECISANT LES : (allergies, maladies, accidents, crises convulsives, hospitalisations, opérations chirurgicales)

2 4. RECOMMANDATIONS DES PARENTS Mesures à tenir en cas de crise allergique, port de lentilles, de lunettes, de prothèses auditives, de prothèses dentaires, etc ACTUELLEMENT L ENFANT SUIT-IL UN TRAITEMENT? non oui SI OUI, LEQUEL? Si l enfant doit suivre un traitement pendant son séjour, n oubliez pas de joindre l ordonnance aux médicaments, qui doivent être dans leur emballage d origine, marqué au nom de l enfant. L ENFANT MOUILLE-T-IL SON LIT? non occasionnellement oui S IL S AGIT D UNE FILLE, EST-ELLE REGLEE? non oui 5 RESPONSABLE DE L ENFANT Nom : Prénom : Adresse (pendant le séjour): Tél fixe domicile: Tél bureau: Tél portable 1: Tél portable 2: Numéro de Sécurité Sociale (dont dépend l enfant) : Je soussigné,, responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les responsables EF à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Date: Signature: Ce certificat médical doit être accompagné d une photocopie du passeport ou de la carte d identité du responsable légal. France - Health certificate French version_lt fr.v1

3 Health certificate PARTICIPANT Last name : First name : DOB : / / Boy Girl Course Start Date: / / Course End Date: / / Destination: 2 VACCINATIONS EF Course number: Please specify if this is VACCINES INJECTED DATE DT polio DT + whooping Cough DT polio + whooping Cough Polio dose BOOSTERS TUBERCULOSIS SMALLPOX OTHER VACCINES 1 st INJECTION VACCINE FOLLOWING INJECTIONS 1 er BOOSTER IF THE CHILD DIDN T GET SOME OF THE VACCINES, PLEASE EXPLAIN WHY? SERUM IN INJECTIONS WHICH ONE 3 MEDICAL INFORMATION HAS THE PARTICIPANT ALREADY SUFFERED FROM THE FOLLOWING DISEASES? RUBELLA WHOPPING COUGH CHICKENPOX OTITIS TONSILLITTIS ASTHMA RHEUMATISM MEASLES SCARLET FEVER MUMPS INDICATE HEREAFTER OTHER HEALTH PROBLEMS, AND WHEN THEY OCCURED: (Allergies, diseases, convulsive crises, hospitalizations, surgeries)

4 4 USEFUL RECOMMENDATIONS FROM THE PARENTS Action to be taken in case of allergies, wearing of contact lenses, glasses, auditory prothesis, dental protheses, etc Please specify IS THE PARTICIPANT UNDER MEDICAL TREATMENT DURING THE COURSE? no yes IF YES, WHAT IS THIS TREATMENT? If yes, the participant must travel with a recent prescription and the corresponding medicines (medicines must be in their original packing with the instructions, and name of the participant written on the packing). DOES YOUR CHILD HAVE BEDWETTING PROBLEM? no occasionally yes IF THIS A GIRL, HAS SHE ALREADY HAD HER CYCLE? no yes 5 LEGAL GUARDIAN Last name : First name : Address (during the course): Home phone number: Office number: Mobile number - 1: Mobile number - 2: Social Security Number applicable to the child: I,, as the legal guardian of the participant, certify that all information in this health certificate are correct and give my full consent to EF staff to make any decision regarding medical treatment, hospitalization or operation which might become necessary by the participant s medical condition. Date: Signature:

5 The medical certificate must be accompanied by a photocopy of the passport or the ID of the legal guardian.