DOSSIER D INSCRIPTION 2017 / 2018

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1 Membre de la Fédération des Associations Notre Dame des Champs ANGERS SECTION BASKET CORRESPONDANT : J.Pat LAFONT 26 rue du Pré BEAUCOUZE SECRÉTAIRE : LEGRAIN Agnès 6, rue Maurice Pouzet ANGERS DOSSIER D INSCRIPTION 2017 / 2018 Parents, Joueurs, Vous venez de recevoir le dossier de (ré)inscription pour la saison à remettre au plus tard le 30 juin 2017 (pour les joueurs actuellement licenciés à la NDC) afin de composer les différentes équipes et préparer les engagements. Cette date peut vous paraître prématurée mais les engagements des équipes pour la saison suivante auprès de la Fédération Française de Basket doivent être effectués avant le 20 Août Les dossiers complets sont à retourner à l adresse suivante : ANGERS NDC BASKET Chez Agnès LEGRAIN 6, rue Maurice Pouzet ANGERS Il est impératif que les dossiers d inscriptions soient complets accompagnés du règlement de la cotisation (il peut être fait plusieurs chèques, mettre au dos la date d encaissement sachant que nous ne pouvons aller au-delà du 28 février 2018). Il est rappelé qu en cas de départ en milieu de saison la licence ne sera pas remboursée

2 CONSIGNES D INSCRIPTION Votre dossier complet à retourner doit être composé des pièces suivantes : l'imprimé FBB La partie de droite est à remplir par le médecin. Ne pas oublier de remplir la partie assurance. Fiche adhérent complétée (à remplir et signer) le contrat de confiance 1 photo d identité (obligatoire pour la licence) fiche autorisation transport, médicale, image cotisation correspondante Pour les nouveaux joueurs : photocopie carte d identité et livret famille Si vous bénéficiez de la Carte Partenaire s, vous devez joindre une photocopie de la carte, ainsi que le dépliant Partenaire Club délivré par la Mairie qui devra être complété et signé. Une seule aide partenaire licence par saison sportive (vous ne pouvez cumuler deux aides sur deux sports différents) Attention le centre Médico-sportif a définitivement fermé ses portes.

3 COTISATION LICENCES 2017 / 2018 CATÉGORIES Année de Naissance Prix Licence + chasuble (*) Prix mi- saison (**) + chasuble (*) Séniors 1997 et avant Séniors Loisirs 1997 et avant Juniors U Cadets - Cadettes U et Minimes M/F U et Benjamins M/F U et Poussins (es) U et Mini-poussins (es) U et Baby U et après (*) La chasuble est obligatoire et fournie par le club, sauf pour ceux qui possèdent déjà celle de l année précédente. (**) A partir de janvier 2018 Une partie des cotisations est reversée à la F.F.B.B. et au Comité 49 pour l obtention de la licence. - réduction de 10 pour les dossiers déposés avant le 30 juin % de réduction sur la cotisation du 3ème enfant - Paiement possible par COUPONS SPORTS ANCV et CHÈQUES VACANCES. - Pour les licences T ou mutation M, 50% des frais de dossier seront facturés au joueur - la licence est établie par le Comité de Basket-Ball, un départ en cours d'année ne donne pas lieu à remboursement L'assurance option A, sur la demande de licence est comprise dans le prix, les autres options sont à rajouter au tarif de la licence.

4 DEMANDE DE LICENCE: Création Renouvellement Comité Départemental : N Affiliation du Club : Nom du Club : IDENTITE N de licence *(si déjà licencié) : NOM* :.. SEXE*: : F : M P RENOM*:.. TAILLE(1) : CM D ATE DE NAISSANCE* : NATIONALITE*(majeurs uniquement) :. A DRESSE :.. CODE POSTAL : VILLE* :. TELEPHONE DOMICILE : PORTABLE : E- MAIL* :.. Je refuse l utilisation, par la FFBB, ses organismes déconcentrés et ses partenaires, de mes données personnelles à des fins non commerciales. Je n autorise pas la FFBB et ses partenaires à m envoyer, par courrier ou par , des offres commerciales. FAIT LE :... /... / Je certifie sur l honneur, l exactitude des renseignements ci-dessus. Signature obligatoire du licencié Tampon et signature du ou de son représentant légal : Président du club : (1) Pour les joueurs mineurs le champ taille doit être renseigné à des fins de détection. *Mentions obligatoires CERTIFICAT MEDICAL (à remplir par le médecin) Je soussigné, Docteur certifie avoir examiné M / Mme / Melle et n avoir pas constaté à la date de ce jour des signes apparents contre-indiquant : - la pratique du sport en compétition ou du basket en compétition* - la pratique du sport ou du basket*. FAIT LE / / A Signature du médecin : Tampon : *Rayer la mention inutile ATTESTATION QUESTIONNAIRE MEDICAL (à remplir par le licencié) J atteste par la présente avoir répondu par la négative à l ensemble des questions relatives au questionnaire de santé et je reconnais avoir pris connaissance que toute réponse positive entrainera obligatoirement la production d un nouveau certificat médical de non contre-indication à la pratique du sport et/ou du Basket. PRATIQUE SPORTIVE (type de licence souhaitée) : En souscrivant une licence, je reconnais que la FFBB, ses organismes déconcentrés et les clubs peuvent être amenés à capter et utiliser mon image dans le cadre de la promotion et du développement du Basketball, à l occasion de manifestations sportives à des fins non commerciales. FAIT LE / / Signature du licencié : A... 1 ère famille* 2 nde famille (optionnelle) Joueur Compétition 3x3 Loisir Entreprise Technicien Officiel Dirigeant U.. Senior Catégorie Technicien Non diplômé Diplômé Fédéral Diplômé d Etat Officiel Arbitre OTM Commissaire Observateur Statisticien Dirigeant Elu Accompagnateur Salarié Niveau de jeu*... *CHARTE D ENGAGEMENT (à remplir par le licencié souhaitant évoluer en championnat de France ou qualificatif au championnat de France) J atteste par la présente avoir rempli et signé la charte d engagement afin d évoluer en : Championnat de France Championnat Qualificatif au Championnat de France *Mentions obligatoires SURCLASSEMENT (ne nécessitant pas un imprimé spécifique) M/Mme/Melle peut pratiquer le Basketball dans la catégorie immédiatement supérieure dans le respect de la règlementation en vigueur au sein de la FFBB. FAIT LE / / Dopage (joueur mineur uniquement) : Par la présente, je soussigné(e)...représentant légal de, pour lequel une licence est sollicitée à la FFBB, autorise tout préleveur, agréé par l agence française de lutte contre le dopage (AFLD) à procéder à tout prélèvement nécessitant une technique invasive lors d un contrôle antidopage. Je reconnais avoir pris connaissance qu un refus de se soumettre à un contrôle est susceptible d entrainer des sanctions disciplinaires. Signature obligatoire représentant légal : A Signature du médecin : Tampon : INFORMATION ASSURANCES : (Cocher obligatoirement les cases correspondant à vos choix) JE SOUSSIGNÉ(E), le licencié ou son représentant légal, NOM :... PRÉNOM :..., Reconnais avoir reçu et pris connaissance des notices d information relatives aux garanties Individuelle Accident (Accord collectif n 2159 / Mutuelle des Sportifs-MDS), Assistance Rapatriement et Responsabilité Civil (Contrat n P / MAIF) ci-annexées et consultables sur conformément aux dispositions du Code du Sport et à l article L141-4 du code des Assurances, ainsi que des garanties individuelles complémentaires proposées par la MDS. Souhaite souscrire à l'une des options Individuelle Accident et coche la case correspondant l'option choisie : Option A, au prix de 2,98 euros TTC. Option B, au prix de 8,63 euros TTC. O Option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l option A, soit un total de 3,48 TTC (= A+). Option C, au prix de 0,50 euros TTC, en complément de l option B, soit un total de 9,13 TTC (= B+). Ne souhaite pas souscrire aux garanties individuelles (= N) Reconnais avoir reçu l'information de mes possibilités et de mon intérêt à souscrire à ces garanties pour les éventuels dommages corporels que je peux subir du fait de la pratique du Basket-Ball Fait à le / / Signature de l Adhérent ou de son représentant légal) : «Lu et approuvé» En l absence de stipulation expresse contraire de l assuré, le capital décès est versé au conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut au concubin notoire ou au partenaire lié à l assuré par un pacte civil de solidarité, à défaut par parts égales aux enfants nés ou à naître, à défaut aux héritiers légaux. SEULES LES DEMANDES D ADHÉSIONS DUMENT COMPLÉTÉES, DATÉES, SIGNÉES ET ACCOMPAGNÉES DU RÉGLEMENT CORRESPONDANT SERONT PRISES EN COMPTE PAR L ASSUREUR Conformément à la loi «Informatique et Libertés» du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 06 août 2004, les personnes ayant fourni des informations personnelles disposent d un droit d accès, de rectification, de modification et de suppression de ses données qu il peut exercer directement auprès de l organisme compétent pour l enregistrement de sa licence.

5 FICHE ADHÉRENT 2017 / 2018 INFORMATIONS NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : / / CATÉGORIE : Adresse : Adresse 2 (éventuellement) Tél. domicile : / / / / / / / / Tél. portable : / / / / / / / / SITUATIONS Profession : Ecole : Classe : Nom des représentants légaux : Profession des parents : Mère : Père : PARCOURS SPORTIFS Licence saison OUI NON Club 2016 / 2017 : Catégorie : Niveau : Autres sports pratiqués :

6 LE CONTRAT DE CONFIANCE LE JOUEUR S ENGAGE A : Participer à tous les entraînements et matchs de son équipe Respecter les règles fixées par l entraîneur Prévenir en cas d absence Avoir sa tenue de sport, sa bouteille d eau Respecter ses coéquipiers, l entraîneur, les adversaires, les arbitres et tous les intervenants Respecter les installations et le matériel (aider au rangement de celui-ci) Participer à la vie du Club (respecter les désignations d arbitrages) Participer aux animations proposées par le Club et toujours, garder un esprit sportif Signature du licencié : LES PARENTS S ENGAGENT A : Prévenir l entraîneur et le responsable d équipe en cas d absence du joueur, Prévenir l entraîneur si une autre personne est autorisée à prendre en charge l enfant après l entraînement S assurer de la présence de l entraîneur avant de laisser leur enfant à la salle, Laisser l entraîneur opérer seul sur le banc lors des matchs, Faire remonter toute information par le biais du responsable d équipe, Participer à la tenue de la table de marque, à l organisation du goûter après le match, Toujours, garder un esprit sportif Signature des parents :

7 FICHE AUTORISATIONS MÉDICALES Je soussigné (e) Madame ou Monsieur, responsable de l enfant, autorise un membre de l équipe à prendre la décision d appeler le médecin pour la consultation et de conduire mon enfant aux urgences si nécessaire pour une intervention chirurgicale au cours de la saison 2017 / DATE : / / SIGNATURE : Médecin traitant : Tél.: / / / / Traitement médical en cours ou problème médical : TRANSPORTS Je soussigné (e) Madame ou Monsieur, responsable de l enfant, autorise le transport de mon enfant vers les lieux de matchs ou d entraînements par les membres du club, ou des personnes référentes d autres enfants du club au cours de la saison DATE : / / SIGNATURE : IMAGE Je soussigné (e) Madame ou Monsieur, responsable de l enfant, autorise le club NDC BASKET à utiliser des images et vidéos de mon enfant à des fins d informations, communication et d animation au sein du club, y compris sur le site web du club. DATE : / / SIGNATURE :