sur l hormonothérapie dans le traitement du cancer du sein Coordinateur : Dr Anne Lesur, Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy

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1 sur l hormonothérapie dans le traitement du cancer du sein Coordinateur : Dr Anne Lesur, Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy

2 sur l hormonothérapie dans le traitement du cancer du sein Sommaire Avant-propos... p. 3 I. Hormonothérapie pour traiter un cancer du sein : de quoi s agit-il?... p. 4 II. Hormonothérapie et cancer du sein : quelle efficacité?... p. 9 III. Tolérance de l hormonothérapie... p. 12 IV. Vie pratique... p. 17 Les articles publiés dans La Lettre du Sénologue le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Tous droits de reproduction, d'adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays. EDIMARK SAS juin Imprimé en France - EDIPS Quétigny - Dépôt légal : à parution 2

3 Avant-propos L hormonothérapie est un traitement du cancer du sein qui s oppose à l action des hormones féminines au niveau d une cellule tumorale. Elle ne s adresse qu aux tumeurs hormonosensibles, c est-à-dire porteuses de récepteurs hormonaux. Il est fréquent que les patientes s inquiètent devant cette appellation hormonothérapie croyant que le traitement est à base d hormones. L appellation traitement hormonal est en effet source de confusion puisqu il s agit plutôt d un traitement antihormonal. L hormonothérapie est le traitement le plus répandu des cancers du sein et concerne environ 80 % des patientes en France. Il est donc nécessaire de bien comprendre dans quel cas il est prescrit, à quoi il sert et comment il agit. Une information détaillée sur les effets indésirables et la durée des traitements permet une meilleure tolérance de celui-ci, qui, globalement, est bien accepté. La notion d hormonothérapie est déjà ancienne puisque le premier traitement couronné de succès a été réalisé à la fin du XIX e siècle par un chirurgien anglais, qui a enlevé les ovaires d une jeune femme présentant une tumeur très avancée et non opérable. Privée des hormones sécrétées par l ovaire, la tumeur a disparu. Depuis, les possibilités de traitements ont bien sûr évolué, mais elles reposent toujours sur le principe d empêcher les hormones féminines d agir sur les cellules tumorales sensibles. Ce livret est destiné à répondre aux questions que toute patiente est amenée à se poser concernant l hormonothérapie. Il est complémentaire des explications données par votre médecin prescripteur. Il ne prétend pas répondre à toutes les questions, mais il tend à évoquer les plus fréquemment posées lors des consultations. Nous vous souhaitons une bonne lecture. Dr Anne Lesur, oncosénologue Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-lès-Nancy 3

4 sur l hormonothérapie dans le traitement du cancer du sein I. Hormonothérapie pour traiter un cancer du sein : de quoi s agit-il? VRAI ou FAUX? L hormonothérapie est un traitement du cancer du sein à base d hormones. Il existe différents types de traitements pour traiter un cancer du sein. L hormonothérapie est un traitement général du cancer du sein utilisé chez TOUTES les femmes. L hormonothérapie pour traiter un cancer du sein n est proposée qu aux femmes ménopausées. Il existe différents types d hormonothérapies. La chimiothérapie peut aussi avoir un effet antihormonal. L hormonothérapie est un traitement par voie orale. Le tamoxifène entre en compétition avec les estrogènes au niveau du récepteur. Les inhibiteurs de l aromatase suppriment la production d estrogènes après la ménopause. L hormonothérapie est un traitement du cancer du sein à base d hormones L hormonothérapie est un traitement du cancer du sein qui vise à empêcher l action des hormones féminines (estrogènes, progestérone) ; celles-ci stimulent les cellules cancéreuses, si elles sont hormonosensibles. Toutes les cellules cancéreuses ne sont pas hormonosensibles. Il faut qu elles possèdent un récepteur hormonal (RH) qui pourra capter l hormone et activera l activité de la cellule tumorale. Le traitement par hormonothérapie a pour but de bloquer la croissance de la tumeur en supprimant l effet des hormones. C est donc, en quelque sorte, un traitement antihormonal. 4

5 I. Hormonothérapie pour traiter un cancer du sein : de quoi s agit-il? Il existe différents types de traitements pour traiter un cancer du sein Différents traitements sont possibles pour traiter un cancer du sein, parmi lesquels la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, l hormonothérapie et les nouvelles thérapeutiques ciblées. La chirurgie et la radiothérapie sont des traitements locorégionaux qui agissent au niveau du sein et des aires ganglionnaires locorégionales (axillaire, susclaviculaire et chaîne mammaire interne). La chimiothérapie est un traitement par voie générale. Le choix d un ou de plusieurs traitements dépend de différents facteurs, parmi lesquels les caractéristiques du cancer du sein (stade, localisation, taille ), l âge de la femme, son statut hormonal (ménopause ou pas), son état général, les autres maladies dont elle souffre, les éventuelles contre-indications à l un ou l autre traitement. Ces traitements peuvent se succéder. Chaque femme bénéficie désormais d un plan personnalisé de soins (PPS) qui décrit en détail la séquence des traitements qui lui seront proposés et leur déroulement. Il aura été défini au cours d une réunion pluridisciplinaire appelée RCP en conformité avec les protocoles de traitements en cours et en présence des différents spécialistes. Le PPS est présenté à la patiente lors d une consultation dédiée (consultation d annonce). L hormonothérapie est un traitement général du cancer du sein utilisé chez TOUTES les femmes Il existe plusieurs traitements par voie générale pour traiter un cancer du sein : la chimiothérapie, l hormonothérapie et les thérapeutiques ciblées. L hormonothérapie n est utilisée que si les cellules tumorales sont hormonosensibles, c est-à-dire que leur croissance peut être stimulée par certaines hormones. Pour être hormonosensibles, les cellules de la tumeur doivent posséder des RH. On recherche la présence de ces RH au laboratoire sur le tissu tumoral. Cette recherche est systématique. Environ 80 % des tumeurs sont porteuses de RH. Si la tumeur ne possède pas de RH, il n est pas indiqué de prescrire une hormonothérapie. L hormonosensibilité se définit par la présence d au moins un des deux RH : RE + et/ou RP +. 5

6 sur l hormonothérapie dans le traitement du cancer du sein L absence de RH n est pas un facteur de mauvaise évolution. Cela veut seulement dire que la maladie n est pas sensible aux hormones et que le traitement antihormonal ne serait pas efficace. Il n est donc pas utilisé. L hormonothérapie pour traiter un cancer du sein n est proposée qu aux femmes ménopausées L hormonothérapie peut être proposée à toutes les femmes qui présentent une tumeur avec des RH, qu elles soient ou non ménopausées. Les modalités de traitement par hormonothérapie ne sont, en revanche, pas les mêmes selon que la ménopause est installée ou non. La chimiothérapie peut aussi avoir un effet antihormonal La chimiothérapie peut provoquer un arrêt des règles chez certaines femmes avec une fréquence qui augmente avec l âge. On parle alors d aménorrhée chimio-induite, laquelle a d autant plus de risque d être définitive que la patiente est âgée en début de chimiothérapie (plus de 80 % après 40 ans). Il existe différents types d hormonothérapies Différents types d hormonothérapies sont possibles : Des traitements dits de suppression ovarienne, qui suppriment la production des hormones par les ovaires chez les femmes non ménopausées. Comment la suppression peut-elle être obtenue? Cela peut se faire chirurgicalement, en pratiquant l ablation des ovaires. Cela peut se faire avec l aide de la radiothérapie (radiothérapie sur les ovaires). Cela peut se faire chimiquement, à l aide de médicaments appelés agonistes de la LH-RH, qui bloquent le fonctionnement des ovaires pendant une durée déterminée. Des traitements qui bloquent les effets des estrogènes. Les antiestrogènes : les SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) dont le chef de file est le tamoxifène, utilisé depuis plus de 30 ans : 6

7 I. Hormonothérapie pour traiter un cancer du sein : de quoi s agit-il? Les médicaments utilisés dans le traitement hormonal du cancer du sein celui-ci va prendre la place des estrogènes au niveau des récepteurs et peut être prescrit chez toutes les femmes ménopausées ou non (action par compétition). Les antiaromatases sont des traitements qui suppriment la production d estrogènes à partir des androgènes produits par les glandes surrénales. Dans un certain nombre de cellules de l organisme, dont les cellules adipeuses (cellules de la graisse), présentes au niveau des seins, il existe une enzyme permettant la transformation des androgènes en estrogènes (aromatase). Les antiaromatases empêchent l action de l aromatase, c est-à-dire que les androgènes ne se transforment plus en estrogènes. Ces traitements ne peuvent être administrés que chez les femmes ménopausées (mécanisme par suppression). Hypothalamus Analogues du LH-RH Hypophyse Glande surrénale Ovaires Estrogènes circulants Androgènes Aromatase Estrogènes circulants Antiestrogènes RE (tamoxifène) Cellule épithéliale tumorale mammaire l'estrogène favorise la croissance tumorale antiestrogène Croissance de la cellule Croissance de la cellule Inhibiteurs d'aromatase L'antiestrogène empêche l'action des estrigènes en bloquant les récepteurs de la cellule cancéreuse Croissance de la cellule estrogène récepteur aux estrogènes 7

8 sur l hormonothérapie dans le traitement du cancer du sein L hormonothérapie est un traitement par voie orale Les traitements les plus habituels d hormonothérapie sont le tamoxifène et les antiaromatases, qui sont des traitements oraux : il s agit d un comprimé par jour à prendre pendant plusieurs années. L arrêt de la sécrétion des ovaires, parfois nécessaire, se fait sous forme d injections sous-cutanées répétées tous les 28 jours. Le tamoxifène entre en compétition avec les estrogènes au niveau du récepteur Le tamoxifène est utilisé depuis 30 ans dans le traitement des cancers du sein. Il agit en compétition avec les estrogènes au niveau des récepteurs situés sur les cellules tumorales, en prenant la place des estrogènes. Il ne supprime donc pas la sécrétion des estrogènes, mais il prend leur place et bloque ainsi la fonction du récepteur. Les estrogènes ne peuvent donc plus agir. C est la raison pour laquelle le tamoxifène peut être prescrit chez une femme non ménopausée. L efficacité maximum de tamoxifène est obtenue avec une prise du traitement pendant 5 ans. Les inhibiteurs de l aromatase suppriment la production d estrogènes après la ménopause Il existe deux types d inhibiteurs de l aromatase : les inhibiteurs stéroïdiens et les inhibiteurs non stéroïdiens. Leur mode d action commun empêche la transformation des androgènes en estrogènes. Les androgènes sont produits par la glande surrénale. Ils sont transformés en estrogènes sous l action d une enzyme : l aromatase, qui se trouve dans de nombreux tissus de l organisme, et notamment au niveau du tissu graisseux (en quantité importante au niveau de la glande mammaire). Les inhibiteurs de l aromatase entraînent une suppression des estrogènes dans les cellules. Les récepteurs ne peuvent donc plus se lier aux estrogènes qui ont disparu. La cellule tumorale ne peut plus être activée. 8

9 II. Hormonothérapie et cancer du sein : quelle efficacité? VRAI ou FAUX? Tous les types d hormonothérapie, proposés actuellement aux femmes avec un cancer du sein, ont fait l objet d études qui ont démontré leur efficacité. L hormonothérapie sert à diminuer le risque de récidive locorégionale et générale. Pour une efficacité maximale du traitement, il est possible d associer chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie et/ou thérapeutiques ciblées. L hormonothérapie peut être prise en même temps que les autres traitements. Deux traitements hormonaux peuvent être éventuellement associés. L hormonothérapie est un traitement au long cours. L hormonothérapie peut être proposée à tous les stades de la maladie. Tous les types d hormonothérapie, proposés actuellement aux femmes avec un cancer du sein, ont fait l objet d études qui ont démontré leur efficacité Toutes les hormonothérapies proposées à des femmes présentant un cancer du sein ont fait l objet d études cliniques rigoureuses, menées chez un grand nombre de patientes, avec des résultats qui ont démontré leur efficacité et évalué leur tolérance. L hormonothérapie sert à diminuer le risque de récidive locorégionale et générale L hormonothérapie, qu il s agisse de la suppression ovarienne, des antiestrogènes et/ou des antiaromatases, est utile pour diminuer le risque de récidive locale dans le sein opéré, le risque d atteinte au niveau de l autre sein, le risque d avoir une évolution générale sous forme d une métastase à distance. Cela n est, bien sûr, que chez les patientes hormonosensibles, c est-à-dire dont la tumeur présente des récepteurs aux estrogènes et/ou à la progestérone. 9

10 sur l hormonothérapie dans le traitement du cancer du sein Pour une efficacité maximale du traitement, il est possible d associer chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie et/ou thérapeutiques ciblées De façon générale, la tumeur relève d un traitement locorégional (chirurgie et/ou radiothérapie) et d un traitement général (chimiothérapie et/ou hormonothérapie). L association des différents traitements est effectuée en fonction de différents paramètres et suivant des protocoles thérapeutiques en cours (référentiel commun à tous les établissements d un réseau). Il est possible, face à une petite tumeur porteuse de RH, fortement exprimés, de se passer de chimiothérapie et que seule l hormonothérapie soit prescrite après le traitement locorégional. L hormonothérapie peut être prise en même temps que les autres traitements L hormonothérapie survient en fin de traitement, après la chimiothérapie et après la radiothérapie. On parle d hormonothérapie adjuvante. Deux traitements hormonaux peuvent éventuellement être associés Il n a pas été démontré d intérêt à associer deux traitements hormonaux en ce qui concerne les antiestrogènes et les antiaromatases. Au contraire, il semble que ce type d association soit même moins efficace au long cours qu un seul de ces deux traitements hormonaux. En revanche, ils peuvent se succéder dans le temps. Il n y a pas d indication à associer des analogues de la LH-RH aux antiaromatases, en dehors d essai thérapeutique. En revanche, il arrive que les antiestrogènes (tamoxifène) soient associés à un blocage ovarien (analogues de la LH-RH) 10

11 II. Hormonothérapie et cancer du sein : quelle efficacité? L hormonothérapie est un traitement au long cours L hormonothérapie, qui succède à un traitement locorégional d un cancer du sein, qu il y ait eu ou non une chimiothérapie, est en général prescrite pour 5 ans. Après un traitement par tamoxifène pris pendant 5 ans, le prescripteur peut proposer une antiaromatase en relais, s il existe une atteinte ganglionnaire initiale dans le curage axillaire ou des facteurs de pronostic défavorable. L hormonothérapie peut être proposée à tous les stades de la maladie L hormonothérapie est recommandée chez les femmes qui présentent un cancer du sein à partir du moment où des RH ont été identifiés en forte quantité à la surface des cellules tumorales, que la maladie soit localisée ou avancée. Si une hormonothérapie a été réalisée et qu il existe une évolution de la maladie, une nouvelle hormonothérapie sera prescrite, si cette évolution reste sensible aux antihormones (RH présents). Chez la personne âgée, avec une tumeur avancée et porteuse de RH, une hormonothérapie de première intention (néoadjuvante) peut être proposée. 11

12 sur l hormonothérapie dans le traitement du cancer du sein III. Tolérance de l hormonothérapie VRAI ou FAUX? L hormonothérapie est contre-indiquée dans certains cas. Les traitements d hormonothérapie sont généralement bien tolérés. L hormonothérapie peut entraîner une prise de poids. L hormonothérapie ne provoque pas de chute de cheveux. L hormonothérapie ne provoque pas de nausées ni de vomissements. Certaines hormonothérapies peuvent favoriser la survenue de phlébites. Certaines hormonothérapies peuvent augmenter le risque de cancer du corps de l utérus. L hormonothérapie n a pas d effet sur le désir sexuel. Des bouffées de chaleur surviennent chez toutes les femmes traitées par hormonothérapie. Certains traitements d hormonothérapie sont responsables de douleurs articulaires. Il peut exister des modifications biologiques sous hormonothérapie. L hormonothérapie est contre-indiquée dans certains cas Comme pour la majorité des traitements, le tamoxifène et les inhibiteurs de l aromatase présentent des contre-indications et/ou des précautions d emploi. Les principaux effets indésirables rencontrés avec un traitement par tamoxifène sont une augmentation du risque de cancer de l utérus et d accidents thromboemboliques (embolie pulmonaire ou phlébite profonde). Pour le cancer de l utérus : il apparaît, dans une majorité des cas, que le bénéfice apporté par le traitement par antiestrogènes soit largement supérieur au risque de cancer de l utérus, qui reste très faibleavec les doses actuellement utilisées. En cas d antécédents thromboemboliques : chez les femmes qui 12

13 III. Tolérance de l hormonothérapie présentent des antécédents thromboemboliques et des facteurs prédisposants (obésité, alitement prolongé, varices très développées), une évaluation et une discussion du rapport bénéfice (efficacité du traitement par tamoxifène)/risque (troubles thromboemboliques) avec le médecin est nécessaire pour décider du choix du traitement. Un antécédent d embolie pulmonaire contre-indique l utilisation de tamoxifène. Les principaux événements indésirables que l on peut rencontrer avec les antiaromatases sont des troubles articulaires et/ou musculaires, ainsi qu une perte osseuse. C est la raison pour laquelle, avant le début du traitement, une ostéodensitométrie osseuse est effectuée couramment afin d évaluer la densité osseuse de départ et apprécier le risque fracturaire. Il n existe pas de contre-indication à la suppression ovarienne par castration chirurgicale ou chimique, mais il est indispensable d expliquer les effets attendus à la patiente (ménopause précoce avec probabilité de bouffées de chaleur). Les traitements d hormonothérapie sont généralement bien tolérés Les traitements antihormonaux sont globalement bien tolérés, même s il existe ensuite des spécificités pour chaque femme. Les arrêts de traitement sous tamoxifène restent rares, de 7 à 8 % des cas à 5 ans. Les principaux effets indésirables, dont se plaignent certaines patientes, sont les bouffées de chaleur dont le retentissement sur la qualité de vie est parfois important, une prise de poids et des pertes gynécologiques. Sous traitement par antiaromatases, les bouffées de chaleur sont également présentes, mais ce sont essentiellement les douleurs articulaires et musculaires qui altèrent la tolérance. La tolérance de l hormonothérapie est un facteur important dans la mesure où les traitements sont administrés au long cours, leurs éventuels effets indésirables se surajoutent à l impact négatif des traitements antérieurs (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) et du vécu de la situation (perte de confiance, idées dépressives, difficultés de couple ) et peuvent entraîner une réelle altération de la qualité de vie. 13

14 sur l hormonothérapie dans le traitement du cancer du sein L hormonothérapie peut entraîner une prise de poids Plus que le traitement antihormonal lui-même, c est le changement de statut hormonal, avec la survenue brutale d une ménopause, qui peut induire une prise de poids. D autres facteurs associés sont aussi parfois impliqués, comme par exemple le stress, l anxiété ou encore les traitements par corticoïdes lors de la chimiothérapie. L hormonothérapie ne provoque pas de chute de cheveux L hormonothérapie n agit pas comme la chimiothérapie et ne provoque pas de chute de cheveux pouvant aller jusqu à l alopécie. Il peut être rapporté cependant quelques troubles des phanères, souvent liés à la restauration du système pileux après la chimiothérapie. À noter que l hormonothérapie ne provoque pas non plus de pousse anormale de poils. L hormonothérapie ne provoque pas de nausées ni de vomissements Il n a pas été rapporté d effets indésirables digestifs majeurs avec les différents traitements hormonaux actuellement utilisés. Certaines hormonothérapies peuvent favoriser la survenue de phlébites L augmentation du risque de phlébites est principalement rapportée avec le tamoxifène, mais existe aussi a minima avec les AI. D une façon générale, des conseils pratiques peuvent permettre de diminuer ce risque, lors de voyages en avion, par exemple : le port de bas de contention, le choix d un siège sur le côté permettant de se lever facilement et de ne pas rester plusieurs heures sans bouger. L alitement prolongé en cas de traumatisme, d accident ou d intervention chirurgicale peut provoquer des phlébites. Il est alors recommandé de discuter avec son médecin de la poursuite du traitement. 14

15 III. Tolérance de l hormonothérapie Certaines hormonothérapies peuvent augmenter le risque de cancer du corps de l utérus Une augmentation du risque de cancer de l utérus, même si elle est faible, a été décrite avec le tamoxifène. Une surveillance gynécologique régulière est donc particulièrement recommandée et toute perte de sang doit alerter la femme et l amener à consulter son médecin. Le risque de cancer de l utérus est spontanément plus élevé en cas d obésité, d hypertension artérielle ou de diabète. Le risque ne justifie cependant pas la pratique d une échographie pelvienne systématique. La mesure de l épaisseur de la muqueuse de l utérus est souvent faussée par les images d hyperplasie pseudokystique. La mesure de l épaisseur de l endomètre n est pas un bon critère. L extrapolation de cette information a mené à beaucoup d explorations excessives par curetage sur des muqueuses au contraire atrophiques. Il n y a pas d effet décrit des antiaromatases sur la sphère gynécologique, si ce n est une sécheresse vaginale dans certains cas. L hormonothérapie n a pas d effet sur le désir sexuel Il ne semble pas que les effets de l hormonothérapie sur le désir sexuel soient majeurs. Le contexte général peut jouer un rôle négatif vis-àvis de la libido, notamment par exemple chez une femme fatiguée, anxieuse, déprimée et un conjoint mal à l aise. L installation d une ménopause précoce peut jouer un rôle, surtout si elle n a pas fait l objet d une information éclairée. Une sécheresse vaginale peut survenir et elle peut être améliorée par un traitement local. Des bouffées de chaleur surviennent chez toutes les femmes traitées par hormonothérapie Les bouffées de chaleur sont un symptôme souvent rapporté par les femmes traitées par hormonothérapie, avec le tamoxifène comme avec les antiaromatases. Leur impact sur la qualité de vie peut être important et ne doit pas être négligé. Ce symptôme n est cependant pas constant. Il est souvent lié à l installation de la ménopause et majoré par l anxiété et la fatigue. On ne prescrira pas de traitement par estrogènes ou de traitement hormonal substitutif de la ménopause chez une patiente traitée pour cancer du sein. 15

16 sur l hormonothérapie dans le traitement du cancer du sein Certains traitements d hormonothérapie sont responsables de douleurs articulaires Les antiaromatases peuvent induire des douleurs musculaires, osseuses et/ou articulaires au niveau des mains, des genoux, des hanches ou des épaules (souvent sous forme de dérouillage matinal) associées à une fatigabilité et/ou perte osseuse avec une augmentation du risque d ostéoporose et de fractures osseuses. L impact de ces troubles sur la vie au quotidien doit être évalué et justifie, dans certains cas, une prise en charge spécifique. Il peut exister des modifications biologiques sous hormonothérapie Le tamoxifène a une action hypolipémiante : habituellement, le taux du cholestérol baisse. Mais, il a été décrit quelques augmentations du taux des triglycérides. Les antiaromatases n ont pas d action évidente sur les constantes lipidiques. Dans certaines études, il a été constaté cependant une augmentation du cholestérol. 16

17 IV. Vie pratique VRAI ou FAUX? La surveillance des femmes traitées par hormonothérapie est généralement faite par l oncologue. Les femmes traitées par hormonothérapie n ont pas besoin de suivre une contraception. Une pilule estroprogestative, progestative seule ou un traitement de la ménopause peuvent être associés à une hormonothérapie. Les traitements par phytoestrogènes sont utilisables pendant l hormonothérapie. Une grossesse est possible après une hormonothérapie. Les patientes sous hormonothérapie ne doivent pas s exposer au soleil. Contrairement à de nombreuses chimiothérapies, les médicaments d hormonothérapie sont vendus dans les officines de ville. On peut mener une vie normale sous hormonothérapie. La surveillance des femmes traitées par hormonothérapie est généralement faite par l oncologue La surveillance de l hormonothérapie et du cancer du sein traité est généralement réalisée par les médecins impliqués dans la prise en charge initiale de la maladie. Elle consiste en deux ou trois consultations par an pendant les deux premières années, deux consultations par an jusqu à la cinquième année, puis au-delà une consultation annuelle sans limite de date. Elle est de plus en plus souvent alternée avec un médecin de ville, le gynécologue travaillant fréquemment en réseau avec le centre de soins. Cette consultation a pour but de rechercher les symptômes pouvant être en rapport soit avec les séquelles des traitements, soit évoquant une possible récidive. Elle est centrée sur l interrogatoire d une part, et l examen clinique locorégional mammaire d autre part. Celui-ci comprend une palpation attentive des seins, des cicatrices et des aires ganglionnaires. L examen clinique doit être réalisé régulièrement et dans de bonnes conditions, qu il y ait ou non des examens complémentaires. Une surveillance gynécologique régulière est recommandée chez toutes les femmes traitées par hormonothérapie. 17

18 sur l hormonothérapie dans le traitement du cancer du sein Il n y a pas d indication à des examens systématiques autre que la mammographie annuelle plus ou moins l échographie mammaire en l absence de signe clinique. Il n y a pas lieu de réaliser, en l absence de symptôme, d échographie pelvienne systématique, hormis celle réalisée au diagnostic avant la mise en route d un traitement. Les femmes traitées par hormonothérapie n ont pas besoin de suivre une contraception Les antiaromatases ne sont prescrits qu après la ménopause : dans ce cas, évidemment, il n y a pas besoin de contraception. Le tamoxifène peut être prescrit chez une patiente non ménopausée, soit avec des cycles conservés, soit présentant un arrêt des règles après une chimiothérapie. Ce traitement peut provoquer une perturbation des règles ou favoriser une reprise des cycles chez une patiente en aménorrhée. Il n est pas contraceptif, puisqu il ne bloque pas les ovaires, et il est tératogène (effets toxiques sur l embryon en cas de grossesse). La contraception orale ou le port d un stérilet hormonal sont contre-indiqués chez les femmes traitées par antiestrogènes. Il faut donc proposer des moyens mécaniques de contraception, comme le stérilet au cuivre, le préservatif, les ovules ou les gels spermicides. Une pilule estroprogestative, progestative seule ou un traitement de la ménopause peuvent être associés à une hormonothérapie Au diagnostic d un cancer du sein invasif, tout traitement comprenant des estrogènes et/ou des progestatifs doit être arrêté (pilule, traitement de la ménopause). Les traitements généraux à base d estrogènes sont actuellement contre-indiqués en cas d antécédents de cancer du sein. Les traitements par phytoestrogènes sont utilisables pendant l hormonothérapie Il est préférable, dans le doute, de ne pas utiliser des traitements de phytoestrogènes dont l efficacité sur les bouffées de chaleur n a pas été démontrée dans des études randomisées. 18

19 IV. Vie pratique Une grossesse est possible après une hormonothérapie Sur un plan théorique, il n y a pas de contre-indication à la réalisation d une grossesse après la fin d un traitement par hormonothérapie. En pratique, il arrive souvent que cinq années de traitement amènent la patiente à un âge où les chances de grossesse diminuent fortement. Cependant, la prise de décision par rapport à l autorisation d une grossesse mérite un entretien singulier entre l oncologue et la patiente et son conjoint, permettant une information éclairée, pouvant amener à une modification du schéma thérapeutique hormonal. Les patientes sous hormonothérapie ne doivent pas s exposer au soleil Il n y a pas de photosensibilisation liée aux traitements antihormonaux. Cependant, il faut éviter une exposition marquée après un traitement par chimiothérapie. La vie au grand air, notamment en vacances, n est nullement déconseillée. Contrairement à de nombreuses chimiothérapies, les médicaments d hormonothérapie sont vendus dans les officines de ville L hormonothérapie est un traitement prescrit sur le long terme, qui se présente soit sous forme injectable pour les agonistes de la LH-RH, soit sous forme de comprimés, pour le tamoxifène et les antiaromatases. Leur administration ne nécessitant pas, comme la chimiothérapie, un contexte hospitalier, les médicaments de l hormonothérapie sont disponibles dans toutes les officines de ville. On peut mener une vie normale sous hormonothérapie La plupart du temps, l hormonothérapie va durer 5 ans. Mis à part les effets indésirables décrits, plus ou moins importants en fonction de chaque femme, il est tout à fait possible de mener une vie normale avec ce traitement. Notamment, à l arrêt du traitement, les femmes ne voient généralement pas de différence, ce qui plaide pour une bonne tolérance de celui-ci. 19

20 Réalisé grâce au soutien d AstraZeneca Oncologie DENV /09