Il est possible de dépister, un fœtus petit pour l âge gestationnel (PAG), ceci pouvant correspondre :

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2 Il est possible de dépister, un fœtus petit pour l âge gestationnel (PAG), ceci pouvant correspondre : biométries inférieures aux normes de références établies, sans caractère pathologique (PAG isolé), soit à un véritable RCIU: le potentiel de croissance fœtale n est pas obtenu, du fait de conditions fœtales, maternelles, placentaires, ou extrinsèques anormales, pathologiques, et donc susceptible de s accompagner d une morbi-mortalité

3 La prise en charge et en particulier le bilan étiologique face à un PAG ou une suspicion de retard de croissance intra-utérin (RCIU) représente un problème à la fois fréquent et complexe en Obstétrique. Le bilan étiologique du RCIU reprend les éléments anamnestiques, cliniques, échographiques et biologiques (y compris génétique) à rechercher.

4 Une fois, le diagnostic de PAG posé (que ce soit sur des critères cliniques, échographiques ou Doppler), un bilan étiologique peut être proposé et discuté avec les parents (Avis d experts). Ce bilan n est toutefois pas systématique et son étendue est variable en fonction de la présentation du cas. En outre, le bilan n a de sens que s il est susceptible de modifier la prise en charge de la grossesse en cours et en particulier, de diminuer la morbi-mortalité périnatale et à long terme.

5 En pratique, suite au diagnostic de PAG les investigations complémentaires ont deux objectifs principaux : Evaluer la vitalité fœtale et les possibilités de poursuite de la grossesse dans des conditions de sécurité pour la mère et le fœtus Etablir l origine de ce PAG. (C est cette deuxième partie qui est détaillée dans ce chapitre des recommandations.)

6 Les causes ou facteurs associés à un risque accru de RCIU sont nombreux et peuvent être regroupés en maternels, placentaires et fœtales. Ces facteurs ne sont pas mutuellement exclusifs. Leur présence, en l absence de biométries anormales, ne justifie pas d adresser la patiente pour un deuxième avis. Certains facteurs sont associés à des variations du poids fœtal attendu, sans nécessairement de caractères pathologiques. Ils peuvent faire l objet d un ajustement du poids de naissance attendu : ethnie, poids et taille maternels, parité, sexe fœtal,

7 Les experts insistent sur le fait qu une anomalie biométrique ou d EPF n est pas en soit pathologique. Ainsi, un grand nombre des fœtus dont l EPF et/ou le PA est <10 ème percentile ont une croissance normale (Faux positifs du dépistage biométrique). A l inverse, certains fœtus peuvent avoir une croissance anormale malgré une EPF et/ou un PA >10 ème percentile (faux négatifs). Il faut donc bien concevoir l approche biométrique du dépistage des anomalies de la croissance comme un test de dépistage, dont les seuils peuvent être ajustés et discutés en fonction des priorités et des ressources disponibles -> Bilan variable dont l étendue sera fonction de la gravité, de la précocité et des éventuelles anomalies associées (avis d experts). Ce bilan peut nécessiter de référer la patiente en fonction des possibilités locales d exploration et de prise en charge.

8 Confirmer la réalité de l anomalie biométrique et donc de du PAG : datation, courbes utilisées, la qualité des mesures. Anamnèse, clinique. Evaluation échographique du fœtus et de ses annexes : Les biométries : critères de qualité stricts et abaques adaptées et référencées. Combinées dans une EPF La morphologie fœtale doit être vérifiée. Certaines anomalies orientent vers une origine infectieuse. L examen du placenta et du cordon. Des examens complémentaires peuvent être demandés après le diagnostic de RCIU: Le dépistage d une infection materno-fœtale à CMV, par une simple sérologie maternelle, peut être proposé d emblée en l absence d argument pour une cause vasculaire (avis d expert). La difficulté principale est de décider si un prélèvement invasif (amniocentèse le plus souvent) doit être réalisée.

9 Les experts recommandent en outre une concertation et une homogénéisation des pratiques au sein des réseaux de soins et en lien avec le CPDPN (avis d expert). La prise en charge (et le cas échéant le bilan) doit en outre être réalisée en urgence (avis d expert) lorsque : - Il existe une symptomatologie vasculaire maternelle (signes fonctionnels d hypertensions, HTA, protéinurie). - et/ou il existe une anomalie du Doppler Ombilical à type de diastole nulle ou reverse flow.

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12 Caryotype conventionnel Etude infectieuse (CMV ) La CGH array : Exploration des chromosomes automatisable qui a un pouvoir de résolution de 10 à 1000 fois supérieur à celui du caryotype le groupe de travail prénatal national AChroPuces (laboratoires réalisant les CGH array) : licite de proposer une étude en CGH array en cas de RCIU isolé <3 percentile sans étiologie retrouvée ou en cas de RCIU associé à une anomalie morphologique fœtale. A ce jour, n est pas pris en charge par la SS ce qui limite sa réalisation par de nombreux centres. La prescription de la CGH array doit se faire dans le cadre d un avis d un CPDPN en lien avec un généticien ( Une consultation conjointe pour le rendu du résultat avec un déséquilibre. Dans l avenir, une plus large application de cette technique est prévisible mais avec des conditions qui restent à définir en terme de format des lames à utiliser et d indications.

13 Le bilan étiologique du RCIU, doit, comme son diagnostic, faire l objet d une démarche rigoureuse et systématique. Bilan qui devra toujours comprendre un interrogatoire détaillé, reprenant en particulier les antécédents et les données du début de la grossesse, un examen clinique, une échographie morphologique. Les examens complémentaires et en particulier un prélèvement invasif foetal doivent être réalisés en fonction des éléments d orientations cliniques et échographiques et en concertation avec les différents professionnels impliqués.