MUCOMYST PRÉ-CORONARO ET NÉPHROPATHIE

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1 MUCOMYST PRÉ-CORONARO ET NÉPHROPATHIE QUESTION : Est-ce que l administration de Mucomyst avant une coronarographie chez des patients à risque peut prévenir la néphropathie induite par le contraste? AUTEUR : Véronique Lapointe (FÉVRIER 2009) P : patients avec fonction rénale diminué nécessitant une coronarographie I : N-acétylcystéine +/- hydratation C : placebo O : diminution du risque de néphropathie induite par contraste CONTEXTE: Lors d une nuit de garde, j ai eu un patient qui nécessitait une coronarographie urgente. Ce patient avait une insuffisance rénale chronique et une IRA surajoutée. J ai eu une discussion avec le résident de médecine interne qui me disait que l administration de Mucomyst avant cette procédure était controversée. J ai alors eu envie d éclaircir ceci. Le patient en a finalement reçu avec un soluté. RECHERCHE : Cochrane : aucune revue systématique mais plusieurs RCT récents. Je me suis donc limité à ceux-ci. Je les ai mis en ordre chronologique dans la section résultats. RÉSULTATS : 1) Miner SE et al. N-Acetylcysteine reduces contrast-associated nephropathy but not clinical events during long-term follow-up. American Heart journal Oct; 148(4); Étude randomisée 171 pts avec insuffisance rénale modérée allant en coronarographie Clérance de créatinine <50cc/min chez pts non DB ou <100cc/min chez pts DB ou pts avec créatinine >200umol/L 2 groupes : 95 pts recevant N-acétylcystéine et 85 pts recevant le placebo Dose N-acétylcystéine : 2000mg/dose IV ou po ; 3 doses avant l intervention (8 pm, 8 am et 8pm) si la vieille et 2 doses si la journée même (8am et 8 pm) Hydratation avec salin 0,45% 75cc/H chez tous les pts au moins pendant 24H avant intervention Volume de contraste environ 350cc Variables étudiées : Néphropathie définie par : >=25% augmentation de la créatinine dans les H post-intervention Événements intra-hospitaliers: décès, infarctus aiguë du myocarde non fatal, besoin de dialyse urgente Événements à 9 mois : décès, infarctus du myocarde aigu non fatal, besoin de dialyse ou hospitalisation répétée pour raison cardiaque.

2 N-acétylcystéine vs placebo Néphropathie induit par le contraste chez 9,6% vs 22% (p=0,04) OR 0,37 ( ) NNT = 8 Mais pas de différence sur le besoin de dialyse urgente NAC : 1 cas et placebo : 0 cas Réduction de la néphropathie limitée aux pts qui ont reçus 3 doses Mucomyst pré-procédure OR 0.16 ( ) p=0.005 mais pas de bénéfice si juste 2 doses) R 1.31 ( ) p=1.0 Complications intra-hospitalière 7,4% vs 3,5% (p=ns) Effets 2nd : thrombocytopénie < pts groupe NAC et 0 pt groupe placebo (p=ns) Complications à 9 mois 24,2% vs 21,2% (p=ns) Conclusion : N-acétylcystéine prévient néphropathie péri-procédurale (définie par une augmentation de créat.) mais pas les complications à long terme (pas de différence dans besoin de dialyse ou de ré-hospitalisation) 2) Gomes VO et al. N-acétylcystéine does not prevent contrast induced nephropathy after cardiac catheterisation with an ionic low osmolality contrast medium: a multicentre clinical trial. Heart (British cardiac surgery) Jun; 91(6) : RCT 156 pts avec une clearance de créatinine <50 ml/min ou avec diabète coronarographie élective avec contraste de faible osmolalité (102 cc) 2 groupes 77 patients N-acétylcystéine : 600 mg po BID le jour avant et après 79 pts : Placebo tous les patients ont eu Na Cl 0,9% 1ml/kg/h 12h avant et 12h après l intervention N-acétylcystéine vs placebo Incidence de néphropathie (déf: augmentation de la créat. sérique de >/= 44,2 umol/l après 48h) induite par le contraste 10,4% vs 10,1% (p=1) changement a/n créatinine 35,36 mmol/l vs 25,64 mmol/l (p=0,67) changement a/n clearance -10,4 ml/min vs -12,3 ml/min (p=0,28) prolongement de l hospitalisation chez 6 pts vs 5pts (p=0,44) besoin d hémodialyse chez 2 pts vs 0 (p=0,24) Décès chez 5 pts vs 2 pts (p=0,42) Conclusion : N-acétylcystéine ne donne aucun bénéfice comparé au placebo pour réduire l incidence de néphropathie induite pas le contraste dans cette catégorie de patients. Par contre, dose de Mucomyst utilisée, 600 mg.

3 3) Marenzi G. et al. N-acétylcystéine and contrast-induced nephropathy in primary angioplasty. N Engl J med. 2006; 354(26) : RCT 354 patients avec clearance créatinine semblable, environ ml/min, divisés en 3 groupes: pts assignés à une dose standard Mucomyst (600 mg iv bolus avant l intervention et 600 mg po BID pour 48h après) pts assignés à une double dose de Mucomyst (1200 mg iv en bolus avant l intervention et 1200 mg po BID pour 48h après) pts assignés à un placebo -Après l intervention, tous les pts ont reçu Na Cl 0,9% 1ml/kg/h pour 12 h. Double dose Mucomyst vs standard dose vs placebo augmentation de la créatinine de >25% chez 8% vs 15% vs 33% (p<0,001) Décès chez 3% vs 4% vs 11% (p=0,02) Complications nécessitant hémodialyse ou ventilation mécanique chez 5% vs 7% vs 18%(p=0,002) Conclusion : Hydratation + N-acétylcystéine prévient la néphropathie (les effets sont doses-dépendantes) induite par le contraste lors d une angioplastie et améliore le outcome hospitalier. 4) Recio-Mayoral A et al. The reno-protective effect of hydration with sodium bicarbonate plus N-acetylcysteine in patients undergoing emergency percutaneous coronary intervention: the RENO study. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(12) : RCT 111 pts nécessitant une angioplastie urgente avec clearance de créatinine de base semblable (groupe A 75 +/- 21 ml/min et groupe B 74 +/- 20 ml/min, p=0.82) Groupe A : 56 pts infusion de bicarbonate en bolus (5ml/kg/h de bicarbonate de sodium 154 meq/l dans 5% glucose + H2O) + N- acétylcystéine (2400mg) dans la même solution sur 1 H juste avant l intervention et hydratation avec Na Cl 0,9% 1,5 ml/kg/h pendant 12h après l'intervention Groupe B : 55 pts standard hydratation (1 ml/kg/h) pour 12 h après l'intervention Dans les 2 groupes les pts ont reçu deux doses 600 mg po de N-acétylcystéine le jour suivant l intervention

4 Groupe A vs Groupe B Augmentation de la créatinine de >44 umol/l chez 1,8% vs 21,8% (p< 0,001) OR NNT 5 Insuffisance rénale aiguë anurique chez 1,8% vs 12,7% (p=0.032) Dialyse chez 1 pt vs 3 pts (p=0.36) Insuffisance cardiaque aiguë durant l'intervention chez 1 pt vs 2 pts (p=0.62) Mortalité à 7 jours chez 1 pt vs 4 pts (p=0.21) Relation entre augmentation de la créatinine sérique et du volume de contraste dans le groupe B (p<0.0006) mais pas dans le groupe A (p=0.80) Conclusion : L administration rapide IV de bicarbonate + N-acétylcystéine avant l injection de contraste pré-coronarographie est une méthode de prévention de la néphropathie induite par un contraste sécuritaire et efficace. 5) Seyon RA et al. Efficacy of N-acetylcysteine and hydration vs placebo and hydration in decreasing contrast-induced renal dysfunction in patients undergoing coronary angiography with or without concomitant percutaneous coronary intervention. Heart Lung. 2007; 36(3) : RCT 132 pts analysés mais seulement 40 pts inclus 2 groupes Groupe 1 : 20 pts N-acétylcystéine 600mg po 1 dose avant et 3 doses après l intervention Groupe 2 : 20 pts placebo Tous les pts ont reçu NaCl 0,45% 1ml/kg/h 4 à 6h avant et 12h après Tous des pts avec créatinine de base >ou= 125 umol/l pour les hommes et >ou= 115 umol/l pour les femmes ou clearance <50ml/min Coronarographie urgente chez 2 pts du groupe 1 et 1 pt du groupe 2 ; élective chez les autres Néphropathie induite par contraste si augmentation de la créatinine de 44 umol/l ou de 25% à l intérieur de 48h Groupe N-acétylcystéine vs placebo Néphropathie induite par le contraste chez 2,5% vs 5% (p<0,05) Aucun n a nécessité une dialyse Aucune différence significative d augmentation de créatinine entre les deux groupe de 24h à 48h (p=0,925) et aucune différence significative de diminution de la clearance entre les 2 groupes entre 24h et 48h (p=0,665) Limitations de l étude : peu de pts, manque de pouvoir Conclusion : pas de protection additionnelle avec le N-acétylcystéine 600mg.

5 6) Chen SL et al. Clinical outcomes of contrast-induced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a prospective, multicenter, randomized study to analyze the effect of hydration and acetylcysteine. Int J Cardiol. 2008; 126(3) : RCT 936 pts divisés en 2 groupes : créatinine normale < 132umol/L (660 pts) et anormale créatinine >132 umol/l (276 pts) Ces 2 groupes divisés en 2 sous-groupes : hydratation (NaCl 0,45%1ml/kg/h 12h avant) et pas d hydratation Tous les pts avec créatinine anormale ont reçus N-acétylcystéine 1200mg po 2 doses 12h avant et immédiatement après intervention. Follow-up de 6 mois Définition de la néphropathie induite par le contraste : augmentation de la créatinine > 44 umol/l à 48h Groupe normal hydratation vs pas hydratation néphropathie induite par contraste chez 6,67% vs 6,97% (p>0,05) Groupe anormale hydratation vs pas hydratation néphropathie induite par contraste chez 21,28% vs 34,04% (p<0,01) Groupe normal vs anormal Néphropathie induite par contraste chez 6,52% vs 37,68% (p<0.001) Analyse multivariée pour facteurs importants dans le développement de la néphropathie induite par un contraste Âge >70 ans (OR 5.27, IC 95%, p=0.0007) Volume contraste >320 ml (OR3.26, IC 95%, p=0.01) Diabète (OR 9.86, IC 95%, p<0.0001) Maladie des artères périphériques (OR 11.25, IC 95%, p<0.0001) Conclusion : Hydratation seule n a aucun effet préventif sur la néphropathie induite par contraste chez les patients avec fonction rénale normale. Combinaison d hydratation + N-acétylcystéine (1200 mg) peut réduire le risque de néphropathie chez les patients à risques élevés. CONCLUSION : Sur les 6 RCTS, 2 concluent à une réduction du risque de néphropathie postcoronarographie avec l'administration de Mucomyst (>1200mg) +hydratation, 2 concluent à aucun effet préventif (mais avec Mucomyst 600mg) et 1 conclue à une diminution de ce risque mais avec l'administration de Mucomyst (2400 iv avant et 600 po x2 après) + bicarbonate de sodium. Par ailleurs, il ne faut pas se fier seulement aux chiffres donnés concernant la néphropathie car elle est définie dans les études que par des chiffres et non par l'impact sur le patient. Il est plus pertinent de s'attarder par exemple au besoin de dialyse, à la mortalité, au prolongement de l'hospitalisation.

6 Dans certaines de ces études, on note aussi une certaine amélioration de ces variables. Il serait aussi intéressant d'approfondir davantage l'utilisation de bicarbonate de sodium... Par ailleurs, de grosses doses de Mucomyst semblent avoir plus d'effet protecteur. Il serait aussi intéressant de comparer les bolus iv à haute dose avec le po. Il semble que les bolus iv soient protecteurs chez les patients à haut risque et moins chez ceux qui ont une procédure élective. Il n'est pas clair si le NAC protège autant les patients avec une fonction rénale N vs ceux qui ont IRC. Alors, pour ma part, si cette situation ce représente, je vais utiliser le Mucomyst (au moins 2 doses >1200mg iv ou po avant l'intervention et après l'intervention) + hydratation même si les évidences ne sont pas toute là car je trouve qu'il vaut mieux tenter le coup, d'autant plus que le Mucomyst ne semble pas avoir d'effet 2nd majeur pour le patient (mécanisme pas clair du Mucomyst, peu élaboré dans les études, pourrait induire thrombocytopénie).