DOSSIER D ADHESION saison

Transcription

1 fiche d inscription Documents à fournir fiche d inscription complétée et signée certificat médical postérieur au 31/07/2017 échéancier du paiement de cotisation demande de licence et assurance signée Annexes : attestation d adhésion / décharge du cours d essai / autorisation parentale d enfant mineur non accompagné / règlement intérieur Nom :... Prénom :...Sexe : M F Date de naissance :... à :... Adresse : Code postal :... Ville :... tel fixe... tel mobile... (En majuscule).@... Nationalité :... Grade / ceinture :... Passeport sportif FFKADA : OUI NON Je, soussigné, reconnais avoir pris connaissance des conditions d inscription, des horaires des cours et du règlement intérieur du Club. Autorisation parentale ou du responsable légal (enfants mineurs) : Je soussigné, (Nom et Prénom du parent ou responsable légal ) autorise l enfant ci-dessus inscrit à pratiquer le karaté au sein de la section SEPAM karaté de Moret sur Loing, et à participer aux compétitions. Droit à l image : autorisation de publier les photos prisent pendant les cours durant l année sur le compte facebook et le site du club. O oui O non Fait à Moret sur Loing, le... Signature de l adhérent ou du responsable légal (enfants mineurs) : 1//7

2 Certificat médical Je soussigné Docteur... Certifie avoir examiné Date de naissance :... Et l avoir reconnu apte à la pratique du karaté en entraînement régulier et en compétition. Fait à le... (Pour être valable, ce certificat doit être postérieur au 31/07/2017) Signature et cachet du médecin : Rappel : Ce certificat est destiné à rester dans les dossiers du club pendant toute la saison sportive. Il sera exigé pour débuter les cours. En addition, faite viser votre passeport sportif FFKDA par votre médecin pour pouvoir participer aux manifestations officielles de la fédération (compétitions, passage de ceintures noires, etc ) 2//7

3 Échéancier du paiement de cotisation Responsable légal (enfants mineurs) : nom : prénom : Adhérent : nom : prénom : 3//7

4 Annexe : attestation d adhésion A Moret sur loing, Le Je soussigné,, Président de la section SEPAM karaté atteste que Madame Monsieur Domicilié(e).. S est acquitté(e) du montant de sa cotisation annuelle de, le / /. Ceci pour faire valoir ce que de droit. Signature Président et cachet 4//7

5 Annexe : décharge du cours d essai La section SEPAM Karaté se décharge de toutes responsabilités en cas d accident survenant pendant le cours (enfant ou adulte). COURS ADULTES Nom :... Prénom :... COURS ENFANTS Responsable de l enfant : Nom :... Prénom :... Numéro de téléphone :.. Enfant : Nom :... Prénom :... Fait à Moret sur Loing, le. Signature (précédée de la mention «lu et approuvé») 5//7

6 Annexe : Autorisation de mineur non accompagné Je soussigné, (Nom et Prénom du parent ou responsable légal) autorise l enfant à se rendre seul au cours de karaté et à quitter seul le gymnase. Fait à Moret sur Loing, le. Signature (précédée de la mention «lu et approuvé») 6//7

7 Annexe : règlement intérieur 7//7