Première table De concertation tactique

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1 Première table De concertation tactique 09 décembre 2011 Territoire du Clic de Gien Porté par le Clic du Val d Or, Hôpital de Sully sur Loire et Agé-Clic

2 Le dispositif national

3 La MAIA de l Est du Loiret dans le dispositif national: Etude de deux ans sur les besoins, en France, des personnes ayant la maladie d Alzheimer et leur aidants par une équipe dirigée par le Pr Menard (ancien DG de la santé) Plan Alzheimer lancé en Le dispositif MAIA s inscrit dans la mesure 4 : Labellisation sur tout le territoire d une «porte d entrée unique», Objectif 2 du Plan : Renforcer la coordination entre tous les intervenants ; Premières expérimentations en 2009 et 2010 avec 17 sites en France, sur lesquels 15 ont été validés; 15 novembre 2011: parution au bulletin officiel de la santé du cahier des charges MAIA, lié au décret du 29 septembre 2011; En 2012,100 MAIA supplémentaires pour couvrir le territoire national en 2014

4 La MAIA de l Est du Loiret dans la région Centre: Dans la région Centre, seul Vierzon a mis en place ce dispositif en 2010 ; Appel à projet 2011 de l ARS : 4 projets proposés dans la Région ; Choix de l ARS de soutenir le projet présenté par le Clic du Val d Or (hôpital de Sully sur Loire) et Agé Clic ; Extension du dispositif à Montargis en 2012.

5 Le dispositif MAIA

6 Origines Rapport Pr Menard En France, le système de soins et d aides auprès des personnes en perte d autonomie se caractérise par des fragmentations au niveau de l organisation et du financement: Secteurs sanitaire, social, médico-social; Hôpital, soins de ville; Court et long séjour; Privé, public, associatif; Niveau décisionnel: national, régional, départemental, communal.

7 Objectif global des MAIA Créer un partenariat coresponsable de l offre de soins et d aides sur un territoire donné, pour les personnes atteintes de maladies neurodégénératives et plus généralement de toutes personnes âgées en perte d autonomie fonctionnelle, quelle que soit la nature de leurs besoins.

8 La MAIA est donc: 1- Un dispositif de proximité organisé pour simplifier le parcours des personnes et de leurs aidants sur un territoire donné. -pour nous le territoire de chaque CLIC- 2- Un dispositif d intégration des services de soins et d aides.

9 I- La MAIA doit proposer: Une réponse harmonisée quelle que soit la structure à laquelle la personne s adresse; Une réponse complète (prise en compte de tous les services disponibles); Une réponse adaptée aux besoins de la personne (accueil, information, orientation, mise en place de prestations); Un accompagnement rapproché pour les «cas complexes». Les partenaires se coordonnent et définissent entre eux leurs règles de fonctionnement et outils communs.

10 II- La MAIA : un dispositif d intégration Qu est ce que l intégration: C est l intégration des services de soins et d aides; C est un nouveau mode d organisation des partenaires assurant des interventions auprès des personnes en perte d autonomie, favorisant la coordination, la coopération, puis la coresponsabilité; Un des buts est de simplifier le parcours des personnes et de leurs aidants.

11 L intégration repose sur 6 axes La concertation Le guichet intégré La gestion de cas L outil d évaluation multidimensionnel fourni par le niveau national- Le plan de services individualisé en cours de finalisation au niveau national- Le système d information partagé en création par le niveau national-

12 Axe 1: La concertation 1/3 Elle a pour objet d inscrire le dispositif MAIA dans le territoire concerné, et est formalisée par les «tables» à deux niveaux : 1- Niveau tactique Echange entre acteurs pour évaluer, analyser l offre de services; Réflexion commune sur les possibilités d amélioration de l offre de service et si besoin interpellation de la table stratégique; Mission: harmoniser les pratiques et améliorer la lisibilité du système de soins et d aides. Ex: Responsables des SSIAD, Responsables organismes d aide à domicile, représentants des professions libérales, directeurs des accueils de jours, des Clics, des HAD etc

13 Axe 1: La concertation 2/3 II- Niveau stratégique (décideurs et financeurs) Analyse des retours d information du niveau tactique; Ajustement de la planification, évaluation et régulation de l offre de service sur demande de la table tactique; Assure le suivi de l avancement du processus d intégration: changement des pratiques etc. Ex: ARS, Conseil général, CARSAT, MSA, URML, Représentant des usagers, (Coderpa, France Alzheimer,), Association des maires etc.

14 Axe 1: La concertation 3/3 AU NIVEAU STRATEGIQUE : FINANCEURS DECIDEURS Une politique territoriale partagée sur un territoire pertinent AU NIVEAU TACTIQUE : L ENSEMBLE DES SERVICES Une connaissance partagée des besoins et des services rendus AU NIVEAU CLINIQUE: L ENSEMBLE des PROFESSIONNELS auprès de la personne Accompagner dans un projet partagé

15 Axe 2: Le guichet intégré 1/2 Ensemble coordonné des lieux d information et d orientation de tous les partenaires ayant ce rôle afin de faciliter le parcours de la personne; Ce n est pas un lieu unique, mais bien un processus d orientation et de suivi des situations; Mode d organisation partagé avec des pratiques et outils partagés à construire «ensemble». Par exemple: annuaire partagé, référentiel des missions, outil d analyse des situations

16 Axe 2: Le guichet intégré 2/3 Exemple des rôles au sein d un guichet intégré «type» Vert: accueil avec une fonction de coordination associée Gris: fonction d orientation vers le guichet Bleu: membres du GI

17 Axe 2: Le guichet intégré 3/3 Circuit au sein du GI Demande au sein du GI Information simple Analyse multidimensionnelle (script) Professionnel concerné par la situation Intervention NB: retour d information au GI

18 Axe 3: La gestion de cas 1/3 Fonction nouvelle - Suivi au long cours des personnes en situation complexes - Réponse flexible et adaptée à l évolution de la personne - Formation via un DU Le gestionnaire de cas Assure une continuité de l intervention informationnelle et relationnelle; Prend en compte l ensemble des problématiques de la personne et de son entourage; Est l interlocuteur direct de la personne, du médecin traitant, des professionnels.

19 Axe 3: La gestion de cas 2/3 Les cas complexes sont ceux qui cumulent plusieurs alertes sur: Leur état de santé (besoins sanitaires ponctuels, intermittents ou sur le long cours) Des problématiques d aide et accompagnement (alimentation, nutrition) Des relations familiales Leur sécurité individuelle et environnementale La complexité est le cumul de plusieurs alertes dans des champs différents En attendant la définition nationale c est aux tables de définir le cas complexe

20 Axe 3: La gestion de cas 3/3 Parcours La situation est orientée par un des membres du GI (pour le moment par le Clic); Ensuite, le GC : Réalise une évaluation multidimensionnelle à domicile pour mesurer l ensemble des besoins de la personne; Fait le lien avec les professionnels déjà en charge de la situation; Planifie les services nécessaires (plan de service); Assure la mise en place et le suivi de ces services; Organise le soutien et coordonne les différents intervenants ; Révise périodiquement le plan.

21 Axe 4: Outil d évaluation multidimensionnel des besoins Outil des gestionnaires de cas pour évaluation initiale et suivi; Outil prenant en compte les dimensions environnementales, familiales, sociales, économiques et de santé de la personne; Choisi au niveau national le GEVA A -en cours de finalisation-.

22 Axe 5: Plan de service individualisé Outil du gestionnaire de cas; Découle de l évaluation des besoins; Plan d articulation des interventions autour de la personne prenant en compte ses désirs et préférences; Outil en cours de validation au niveau national mais existant.

23 Axe 6: Système d information partagé Permet la circulation optimale de l information; Outil informatique partagé entre les professionnels; Comporte des informations importantes pour l analyse du territoire; Réflexion en cours au niveau national en attente.

24 Planification de mise en œuvre

25 Objectifs à juillet 2012 Afin de présenter à la table stratégique les point suivants: Proposition de composition des guichets intégrés (ils correspondent aux territoires des tables tactiques) et une ébauche du mode de fonctionnement (script, fiche d orientation); Proposition des critères d entrée en GC; Les caractéristiques des personnes suivies en CG (analyse des remontées des GC); Premiers avis sur les forces, faiblesses, opportunités, menaces du territoire.

26 Pour cela Réunion de concertation de la table tactique: 29/03/2012, puis 15/06/2012 Proposition d ateliers (d environ 3 heures) sur les thèmes suivants: - Guichet intégré: composition, outils, fonctionnement (semaine 4 et 10 si nécessaire); - Critères d entrée en GC (semaine 9 et une autre si nécessaire); - Analyse des problématiques du territoire (semaine 17 et une autre si nécessaire) Cf feuille d inscription

27 Questions? Suggestions? Idées? Merci à tous de votre attention

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