PATIENTES BRCA : QUI DEPISTER? QUELLE SURVEILLANCE? Dr Sandrine Guilbert Chirurgie gynécologique et mammaire CHU Morvan Brest

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1 PATIENTES BRCA : QUI DEPISTER? QUELLE SURVEILLANCE? Dr Sandrine Guilbert Chirurgie gynécologique et mammaire CHU Morvan Brest

2 5 à 10 % des cas de cancers du sein et de l ovaire sont liés à une disposition génétique (en France, par an, 2000 nouveaux cas de K du sein et 200 K ovariens) Estimation du risque de développer un K pour les femmes mutées : - risque de K du sein à 70 ans : 65 % pour BRCA1 45 % pour BRCA2 - risque de K ovarien : 39 % pour BRCA1 11 % pour BRCA2 Transmission autosomale dominante de gènes altérés qui prédisposent au développement d un K du sein ( 1 risque sur 2 par le père ou par la mère)

3 Si situation suspecte identifiée au cours du recueil des ATCD familiaux cs d oncogénétique (démarche volontaire non imposée) analyse de l histoire personnelle et familiale pour évaluer la probabilité de prédisposition et en fonction, proposer une étude moléculaire des gènes de prédisposition (BRCA 1 et 2) Objectif : mise en place de mesure de dépistage (prise en charge des patientes à risque) et/ou de prévention pour la patiente et ses apparentés (chirurgie prophylactique mammaire et ovarienne)

4 INDICATIONS DE CS D ONCOGÉNÉTIQUE Les k du sein sont pris en compte quand âge au dg < 70 ans Les k ovariens de nature germinale, mucineuse ou borderline ne sont pas pris en compte Personne de la famille à adresser : k du sein à l âge le plus jeune ou k ovaire Histoire familiale (même branche parentale) - 3 cas de K du sein et/ou de l ovaire dont 2 unis entre eux par un lien de 1 er d (ou 2 nd si l intermédiaire est un homme) - 2 cas de K du sein (lien de 1 er d ; ou 2 nd si intermédiaire est un homme) et dont au moins 1 K a été dg avant 40 ans ou dont 2 K ont été dg avant 50 ans - 2 cas de K du sein (lien de 1 er d ; ou 2 nd si intermédiaire est un homme) et 1 cas bilatéral - 1 cas de K du sein et 1 cas de K de l ovaire (lien de 1 er d ;

5 Histoire personnelle - K du sein associé à un K ovaire - K du sein associé à K pancréas - K du sein avant 36 ans - K du sein avant 40 ans si histoire familiale peu informative +/-de type histologique triple négatif - K du sein chez un homme qq soit l âge - K de l ovaire de type épithélial avant 70 ans - K du sein bilatéral dont le 1 er dg avant 40 ans

6 En fonction de la probabilité de prédisposition, une étude moléculaire des gènes de prédisposition va être proposée (prise de sang). Il faut distinguer 2 types d étude génétique : 1/ Étude chez le cas index 1 ère étude réalisée dans la famille; le plus souvent chez une personne atteinte d un K du sein ou k ovarien; parfois personne indemne si personnes atteintes décédées (résultat interprétable que si +) Analyse longue et difficile (diversité des mutations, différentes d une famille à l autre) Un résultat nég (absence de mutation identifiée)diminue la probabilité de prédisposition mais ne l élimine pas complètement

7 2/ étude des apparentés Quand une mutation a été identifiée dans la famille Test simple et résultat rapide Un test négatif est rassurant : la personne n a pas hérité l altération génétique identifiée dans la famille (il reste alors le risque de toute femme à développer un k du sein)

8 On informe la patiente de son rôle dans la transmission familiale de l information Une période de réflexion et une cs auprès d un psychologue sont systématiquement conseillées sans être imposées.

9 PRISE EN CHARGE DES FEMMES INDEMNES AVEC MUTATION BRCA1 OU BRCA2

10 PRISE EN CHARGE DU RISQUE MAMMAIRE 1/ dépistage -palpation bi-annuelle des seins par MT ou gynécologue à partir de 20 ans -dépistage radiologique annuel à partir de 30 ans ou 5 ans avant le dg le + précoce dans la famille avant 30 ans : pas de mammo! IRM + écho entre 30 et 35 ans : mammo numérique ( 1 incidence oblique externe) et IRM ; écho si seins denses après 35 ans : mammo numérique ( face et oblique) et IRM; écho si seins denses

11 Examens à réaliser en 1 ère partie de cycle IRM puis mammo et écho par la même équipe dans un délais n excédant pas 2 mois En cas de grossesse prévue : examen clinique et imagerie mammaire avant et après celle-ci.ex clinique mensuel Si image ACR 3 microbiopsie ou contrôle IRM à 4-6 mois selon avis radio IRM à réaliser jusqu à 70 ans puis poursuite par mammo seules selon état général de la patiente

12 2/ prévention : mastectomie prophylactique -A ce jour, pas de chimioprévention en France. Etude de recherche clinique en cours -la chirurgie prophylactique réduit le risque de développer un cancer du sein de 90 % environ -recommandations INCA 2009 : - geste systématiquement proposé à la patiente - après un délai de réflexion et validation en RCP après une IRM de moins de 4-6 mois - cs auprès d un psychologue systématique - reconstruction si la patiente le désire

13 - Techniques chirurgicales: Mastectomie simple, sans reconstruction Mastectomie avec conservation de l étui cutané +/- conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire pour une reconstruction immédiate par prothèse +++ (car bilatérale) par lambeau musculo-cutané par lipomodelage - Examen anatomo-pathologique systématique de la pièce opératoire - Après la reconstruction : surveillance clinique annuelle ou biennale

14 PRISE EN CHARGE DU RISQUE OVARIEN 1/ dépistage À partir de 35 ans, examen gynéco et échographie pelvienne par voie endo-vaginale une fois par an Pas de dosage du CA 125!! On préviendra la patiente des limites du dépistage

15 2/ Chirurgie prophylactique (reco INCA 2009) -salpingo-ovariectomie bilatérale - Diminution des risques de cancer ovarien et mammaire -non recommandée avant 35 ans, plutôt à partir de 40 ans, après accomplissement du projet parental -âge modulé en fonction du gène muté (risque pour BCRA2 plus faible et plus tardif), de l histoire personnelle (ménopause) et familiale (âge de survenue des cancers ovariens) -période de réflexion et validation en RCP -cs auprès d un psychologue systématiquement proposée -après chirurgie prophylactique : pas de surveillance gynéco spécifique

16 3/ un mot sur les traitements hormonaux - Pas de CI au THS après chirurgie ovarienne prophylactique jusqu à 50 ans, à dose minimale efficace sur les symptômes liés à la castration - Pas de CI à l utilisation de la pilule contraceptive ( bénéfices probables de la CO sur la réduction du risque de cancer ovarien)

17 PRISE EN CHARGE DES FEMMES INDEMNES À TRÈS HAUT RISQUE FAMILIAL AVEC ABSENCE DE MUTATION BRCA1 OU BRCA2 IDENTIFIÉE

18 1/prise en charge du risque mammaire -utilisation d un logiciel de calcul de risque (Boadicea le + souvent) si risque cumulé de cancer du sein < 15 % surveillance identique à celle d une femme de la pop générale si risque compris entre 15 et 25 % mammo (+/- écho) annuelle à partir de 40 ans ou 5 ans avant le dg le plus précoce si risque > 25 % surveillance mammaire identique à celle d une femme mutée demande de mastectomie prophylactique

19 2/ prise en charge du risque ovarien famille «sein seul» sans K ovarien pas de recommandations de dépistage ovarien ou d annexectomie prophylactique famille «sein/ovaire» dépistage proposé (efficace?) l annexectomie prophylactique peut être recommandée

20 PRISE EN CHARGE DES FEMMES MUTÉES OU À HAUT RISQUE FAMILIAL SANS MUTATION, AVEC UN ATCD PERSONNEL DE K DU SEIN ET/OU DE L OVAIRE

21 Modalités de dépistage et de chirurgie prophylactique identique mais il est important de prendre en compte le pronostic du premier K (bilan d extension avant la chirurgie prophylactique) Si chirurgie prophylactique ovarienne se discute peut participer au traitement oncologique du K du sein Si dg de K du sein chez femme mutée soit chirurgie conservatrice, soit mastectomie (pas de recommandations pour une option particulière)