Le traitement endodontique des dents primaires dans les cabinets dentaires généralistes

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1 Le traitement endodontique des dents primaires dans les cabinets dentaires généralistes Auteur_ Dr Robert Teeuwen, Allemagne Total 1 VitA 2 Dev/MoA 3 MoA 4 r.c.f./fist 5 r.c.f. kons Total 3 5 Total 2 5 n % n % n % n % n % n % n % n % Total Auteur , , , , ,4 2 18, , ,5 Docteur adjoint , , , ,2 3 13,6 9 81, , ,5 Ne se sont pas présentés après le traitement 66 11, ,2 8 27,6 7 18,9 2 9,1 2 18, , ,2 sans non-présentation Extraction 71 14, ,3 1 4,8 7 23,3 5 25,0 3 33, , , mois 17 23, ,6 3 60,0 1 33,3 6 40,0 6 37,5 24 mois 54 76, ,4 2 40,0 2 66,7 9 60, ,5 Échec 28 5,7 18 4,4 5 23,8 3 10,0 1 5,0 1 11,1 5 8, , mois 22 78, ,0 2 66, ,0 8 80,0 24 mois 6 21, ,0 1 33,3 1 20,0 2 20,0 Tableau I_Thérapie N2 des dents primaires VitA = amputation vitale = pulpotomie ; 2 Dev/MoA = amputation mortelle post-dévitalisation ; 3 MoA = amputation mortelle des dents gangrenées ; seulement la chambre pulpaire est obturée au N2 ; 4 r.c.f./fist = obturation de canal radiculaire avec fistule artificielle ; 5 r.c.f. kons = obturation de canal radiculaire, traitement conservateur). _Le traitement endodontique le plus courant des dents primaires est la pulpotomie, qui est utilisée dans le cas de carie ou de lésion iatrogénique ou traumatique de la pulpe. Une condition préalable pour cette procédure, selon le règlement de la Société allemande de médecine dentaire buccale et d orthodontie (DGZMK), 1 est que le patient ne doit présenter aucun symptôme clinique. Conformément aux lignes directrices britanniques 2 et à Weisshaar, 3 cette condition est encore respectée dans les cas d inconfort temporaire ou de douleur courte et spontanée. Divers matériaux sont utilisés pour la pulpotomie et la pulpectomie. La préparation standard pour la pulpotomie reste toujours le formocresol 19 % de formaldéhyde, 35 % de cresol, 15 % de glycérine, 31 % d eau distillée utilisé dans une dilution à 1:5. Weisshaar 3 a signalé qu en 1989, 92,4 % des dentistes pédiatriques au Canada et 76,8 % des dentistes pédiatriques dans le monde entier, utilisaient le formocresol pour la pulpotomie. Bien qu il existe toujours des désapprobations quant à l utilisation du formaldéhyde, Tagger et Tagger 4 pensent que la pulpotomie avec le formocresol aide à la conservation des dents primaires et surpasse toute autre méthode actuelle. Dans son compte-rendu en 2002, la DGZMK a conseillé l utilisation de l hydroxyde de calcium Ca(OH) 2 pour la pulpotomie. 1 Toutefois, les lignes directrices britanniques de 2006, considèrent ce traitement comme étant inapproprié. 2 De plus, elles soulignent que la pulpotomie avec 15,5 % de sulfate de fer (Astringedent, Ultradent), est aussi efficace qu un traitement de cinq minutes avec le formocresol. Cependant, le sulfate de fer agit seulement de manière hémostatique, lorsqu il est appliqué pendant 15 secondes sur la pulpe qui saigne. Ensuite, le sulfate de fer est retiré de la cavité de la pulpe et l oxyde de zinc eugénol est appliqué directement aux canaux radiculaires. Les lignes directrices britanniques citent une étude de cas où 55 % de la résorption interne similaire au Ca(OH) 2 et 71% d oblitération du canal radiculaire de manière radiologique ont pu être obtenus avec cette méthode 14 I

2 recherche _ endo dents primaires I Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 de pulpotomie. 2 Peng et al. 5 ont obtenu des résultats équivalents dans une méta-analyse de 11 études comparant les pulpotomies au formocresol et au sulfate de fer. Les pulpotomies au sulfate de fer ont montré un taux de réussite clinique de 78 à 100 % et une réussite radiologique de 42 à 97 %. Dans le cadre de l analyse, les dents devaient rester in situ pendant au moins 12 mois, afin d éliminer les échecs précoces dans les études de base. Selon Einwag, 6 le taux de réussite clinique de 90 à 100 %, des pulpotomies utilisant un ciment endodontique N2 (Ghimas), est le même que celui obtenu avec la technique de cinq minutes de formocresol, ce qui n'est pas surprenant en raison de leur composition similaire. Avant la certification EU du 14 juin 1998, le N2 contenait 7 % de formaldéhyde, ce taux a ensuite été réduit à 5 %. Bu rkle 7 a signalé une sensibilité technique faible et de bons résultats cliniques pour tous les matériaux contenant de l aldéhyde, tels que le formocresol, le glutaraldéhyde et le N2. _Matériaux et méthodes Une condition préalable au traitement était la possibilité de restaurer les dents respectives. Un critère d exclusion était une mobilité accrue sans résorption radiculaire avancée. Ainsi, les traitements endodontiques suivants, effectués entre 1992 et 1998, ont été documentés. Un contrôle radiologique était seulement disponible pour les amputations mortelles et les traitements de canal radiculaire des dents primaires gangrenées. Lorsque c était possible, des radiographies de contrôle ont été prises. Les amputations vitales (pulpotomies), les amputations mortelles et les obturations de canal radiculaire, ont été effectuées en utilisant un matériau d obturation N2, dans des conditions relativement sèches. Pour l obturation du canal radiculaire, du N2 en poudre et du N2 liquide ont été mélangés en une consistance crémeuse et appliqués près de l'apex, suite à une préparation avec un foret manuel ou des limes endodontiques HERO 642 (MICRO-MEGA). Figs. 1 4_Patient âgé de 11 ans. Traitement de la seconde molaire primaire inférieure gangrenée. Fig. 1_19/06/1992 : Prétraitement. Fig. 2_19/06/1992 : contrôle radiographique de la r.c.f. incomplète. Fig. 3_12/10/1993 : radiographie de contrôle après 16 mois. Fig. 4_19/06/1992 : fistule à travers la gencive. I 15

3 Fig. 7 Fig. 5 Fig. 8 Fig. 6 Fig. 9 Figs. 5 9_Patient âgé de 13 ans. Traitement de la première molaire primaire gangrenée inférieure. Fig. 5_11/04/1995 : prétraitement. Fig. 6_11/04/1995 : post amputation mortelle. Fig. 7_11/04/1995 : fistule naturelle représentée. Fig. 8_11/04/1995 : saignement de la pulpe, chambre pulpaire obturée au N2. Fig. 9_17/04/1995 : la fistule a disparu (05/01/1996 : une radiographie panoramique montre les dents toujours in situ ; 30/01/1997 : la fiche montre l éruption d une première prémolaire). Pour les amputations vitales ou mortelles, le N2 a été mélangé en une consistance relativement solide. D abord, les caries profondes ont été éliminées avec une excavatrice. Les caries restantes ont été excavées à l aide d une fraise sphérique épaisse sans refroidissement par eau, puis la cavité a été préparée en éliminant la pulpe coronale à l aide d une turbine. Fréquemment, la pulpe restante saigne à partir des canaux. Un léger saignement peut être ignoré, mais le N2 doit être appliqué fermement sur la cavité pendant plusieurs minutes, dans le cas d un saignement plus important. Grâce au niveau de formaldéhyde, le saignement peut être interrompu assez rapidement. Le N2 rempli de sang est ensuite retiré de la cavité et remplacé par du N2 de consistance solide, fraîchement mélangé. Les amputations mortelles ont été attribuées à une dévitalisation avec l agent Toxavit et au traitement des dents gangrenées. Les dents dévitalisées ont été traitées de la même façon que les dents vitales. Les dents gangrenées ont été traitées avec des méthodes différentes. Des amputations mortelles simples ont été effectuées d une manière similaire à une amputation vitale. Les canaux radiculaires (partiels ou complets) ont été obturés avec une pâte. Dans certains cas, les racines ont été terminées avec une fistule artificielle, réalisée de manière interradiculaire principalement avec un élévateur Cavit dans la muqueuse et dans quelques cas,, après que la muqueuse ait été déplacée avec une fraise à turbine. Toutes les mesures endodontiques, y compris les obturations, ont été effectuées lors d une seule consultation. Des consultations supplémentaires ont seulement été nécessaires en cas de saignement important, lorsqu une obturation en composite était requise et dans les cas de dévitalisation. Dans les deux premiers cas, la cavité a été comblée avec un excédent de N2 ou de l'oxyde de zinc-eugénol, après l'application de N2. L application de N2 et l obuturation de la cavité avec un amagalme de scellement immédiat sans matériaux de revêtement, est toujours la méthode qui gagne le plus de temps. Dans des cas exceptionnels, des couronnes en acier inoxydable ont été utilisées pour une restauration définitive. 16 I

4 recherche _ endo dents primaires I Fig. 10 Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13 Fig. 14 _Résultats Un total de 559 dents primaires ont été traitées de manière endodontique entre 1992 et J ai traité environ 39 % de ces cas moi-même. Des pulpotomies ont été réalisées sur 460 molaires primaires, 29 avec dévitalisation avec l agent Toxavit, suivies d une amputation mortelle sur 29 molaires primaires. Sur les 70 molaires primaires gangrenées, 37 ont été traitées par simple amputation mortelle. Dans 22 cas, l obturation ou une amputation mortelle, a été suivie d une fistule artificielle. Le traitement du canal radiculaire des 11 molaires primaires gangrenées, a été effectué sans fistule. Ci-dessous, l'âge moyen des patients ayant subi une pulpotomie est indiqué : première molaire maxillaire : 7 ans, 6 mois seconde molaire maxillaire : 7 ans, 5 mois première molaire mandibulaire : 6 ans, 6 mois seconde molaire mandibulaire : 6 ans, 6 mois Après le premier traitement, 11,8 % (n = 66) des jeunes patients ne sont pas revenus au cabinet, ce qui a laissé seulement 88,2 % du groupe initial de patients (n = 493) pour évaluation au cabinet. Durant la période d observation, des échecs cliniques (douleur, gonflement et fistules) ont été enregistrés chez 5,7 % (n = 28) des patients. Les symptômes des échecs cliniques sont apparus chez 78,6 % des patients (n = 22), dans les 23 mois consécutifs au traitement. Chez un patient, ces symptômes sont apparus seulement plusieurs heures après la dévitalisation suivie d une amputation mortelle. Sur les extractions réalisées, 76,1 pour cent (n = 54) sont apparues 24 mois ou plus après le traitement. Des problèmes d éruption de dent ou de détérioration de l émail sur les dents permanentes, n ont pas été observés. En résumé, nous avons observé que le nombre d'extractions et les échecs dans la période d'observation, étaient deux fois plus élevés pour les dents nécrotiques comparé à l amputation vitale avec traitement des dents gangrenées (colonne 1 comparée aux colonnes 3 à 5 dans le Tableau I). _Discussion Le nombre de jeunes patients qui ne sont pas revenus au cabinet dentaire après le traitement peut être attribué à l'inconfort du traitement. Toutefois, le DMS III (Troisième étude allemande de santé buccale) a mis en évidence une relation étroite avec le dentiste («toujours le même dentiste»), plafonnant à 92,5 % chez les patients âgés de 12 ans en Allemagne de l Est, en Il est possible qu un grand nombre de patients ne soient pas revenus au cabinet à cause d échecs cliniques qui auraient incité les parents à consulter un autre dentiste, mais cela n est guère probable. Huber 9 a analysé 179 amputations vitales au N2 chez 105 patients et noté un taux d échec de 9,5 %. L âge de perte des dents correspondait à l âge moyen de l éruption prémolaire. Au cours de cette étude, les pulpotomies au N2 présentaient un faible taux d échec de 4,4 %. Ceci a été confirmé par Einwag, qui rapporte un taux de réussite clinique de 90 à 100 % 6 pour des pulpotomies au N2. Figs _10-year-old patient. Pulpotomy of upper first and second primary molar. Fig. 10_ : post cavity-preparation : slight bleeding of first molar, moderate bleeding of second molar. Fig. 11_ : post N2-application. Fig. 12_ : prétraitement. Fig. 13_ : post treatment (N2, Amalgam-filling). Fig. 14_ : 12 months after vital-amputation. I 17

5 Bien que cet élément ne soit pas présenté en détail dans cette étude, l anamnèse de la douleur semble négligeable pour déterminer la réussite d'une pulpotomie au N2. Des exacerbations aiguës, souvent observées après une pulpotomie au Ca(OH) 2, n ont jamais été observées après une pulpotomie au N2. Dans ce contexte, il est incompréhensible que les universités allemandes continuent à défendre les pulpotomies auca(oh) 2. À cet égard, les lignes directrices britanniques sont plus en avance. 2 Il est important pour les cabinets dentaires que les résultats d un traitement soient garantis, que le jeune patient et le dentiste soient à l aise l un avec l autre, que les dents traitées restent in situ jusqu au développement des dents permanentes et que les dents permanentes ne soient pas abîmées. Le chirurgien-dentiste Garry 10 décrit parfaitement l utilisation du N2 pour le traitement endodontique des dents primaires et reflète mon opinion personnelle : «Lorsqu un traitement endodontique est conseillé pour les dents primaires, le concept de sélection rigoureuse des cas est souvent utilisé pour empêcher le dentiste de traiter les dents gangrenées. La technique mentionnée ici n exige pas de sélection rigoureuse pour le traitement [ ]. Le but d une intervention endodontique sur des dents primaires, n est pas d obtenir des images radiographiques qui répondent aux normes utilisées pour le traitement des dents adultes, mais de conserver les dents de lait le plus longtemps possible comme des entités propres et des soutiens d espace»._ Note de la rédaction : une liste des références est disponible auprès de l éditeur. Cet article est paru dans la version anglaise de, numéro 3/2010. _contact Dr Robert Teeuwen Berliner Ring Geilenkirchen Allemagne D AD Abonnez-vous dès maintenant! Je m abonne au magazine suivant pour la somme de 56 : (4 magazines par an) Renvoyez-nous impérativement votre coupon dûment rempli à l adresse suivante : Dental Tribune International, 320 rue Saint Honoré, Paris, ou par fax au N oubliez pas d inclure votre chèque à l ordre de Dental Tribune International ou envoyez votre paiement avec Paypal à l adresse suivante : Nom, Prénom Spécialité Ets/Cabinet Dentaire Adresse Code postal/ville/pays Téléphone Signature obligatoire Offre valable pour un 1er abonnement et dans la limite des stocks disponibles. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectifications aux données vous concernant. Il vous suffit de nous écrire ou envoyer un à : Votre abonnement sera renouvelé automatiquement chaque année. Pour annuler ce renouvellement automatique vous devrez nous faire parvenir une demande d'annulation écrite au moins 6 semaines avant la date anniversaire de l'abonnement initial. DENTAL TRIBUNE INTERNATIONAL Dental Tribune International, 320 rue Saint Honoré, Paris

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